Pemphigus Erythematosus (Português)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025%, ou pomada de aclometasona, pode ser aplicado duas vezes por dia a novos blisters e erosões na face, embora a utilização crónica deva ser evitada. O tacrolimus tópico pode ser preferível para a utilização crónica em erosões Faciais. Para a doença ligeira (lesões transitórias que se curam em 1 semana), a monoterapia com agentes tópicos pode ser suficiente. A doença ligeira pode também responder às tetraciclinas mais niacinamida (doxiciclina 100 mg duas vezes por dia mais niacinamida 500 mg três vezes por dia).a Desmogleína 1 é clivada por toxinas esfoliativas elaboradas por determinadas estirpes de Staphylococcus aureus. Porque S.,aureus é uma parte normal da flora cutânea residente, os antibióticos anti-estafilocócicos (incluindo tetraciclinas) podem ajudar a melhorar as erupções ligeiras da doença em pacientes de outra forma estáveis.com doença persistente ou generalizada, podem ser necessários corticosteróides orais como a prednisona. Para a doença moderada, 0, 5 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente pode ser suficiente. As Doses geralmente não necessitam de exceder 1 mg/kg/dia de prednisona., Se os doentes tomarem 1 mg/kg/dia de prednisona, a dose pode ser dividida em duas tomas diárias ou três vezes por dia, o que aumenta a eficácia terapêutica sem aumentar a dose diária total.antes de iniciar a administração de doses elevadas de esteróides, deve efectuar-se o rastreio de tuberculose (através do teste cutâneo da tuberculina ou do teste de Quantiferon-gold blood). Se os doentes estiverem a tomar corticosteróides crónicos (pelo menos 5 mg de prednisona diária equivalente durante pelo menos 3 meses), está indicado aconselhamento e prevenção da osteoporose., Adicionalmente, deve considerar-se a profilaxia da Pneumocystis em doentes a tomar prednisona crónica, particularmente com doses diárias de prednisona iguais ou superiores a 15 mg. Os doentes devem continuar a tomar doses elevadas de esteróides até deixarem de se formar novas lesões, podendo então a dose ser gradualmente reduzida ao mínimo necessário para controlar a doença. Se os doentes puderem ser tratados com 10 mg (ou idealmente 5 mg) de prednisona diária ou menos, a monoterapia com corticosteróides é viável.a dapsona (100-200 mg por dia) pode, por vezes, ser eficaz para reduzir a dose diária de corticosteróides em doentes com doença estável., A dapsona pode ser utilizada em associação com micofenolato de mofetil ou azatioprina. Como uma vantagem, dapsone 100 mg por dia fornece profilaxia por Pneumocystis. Idealmente, a actividade da Glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) deve ser medida antes do início da terapêutica, particularmente em homens de ascendência afro-americana e do Médio Oriente. A maioria dos doentes irá experimentar uma queda de 1-2 g/dL na hemoglobina devido à hemólise, embora alguns doentes possam experimentar uma pancitopenia grave com ou sem reacção de hipersensibilidade sistémica. A monitorização laboratorial deve ser realizada pelo menos em semanas alternadas durante as primeiras 8 semanas.,
em doentes que necessitam de prednisona superior a 10 mg por dia para o controlo da actividade da doença, ou em doentes com contra-indicações à terapêutica sistémica com corticosteróides, são necessários outros imunossupressores para reduzir ou substituir os corticosteróides sistémicos. O micofenolato de mofetil e a azatioprina demonstraram uma eficácia e segurança aproximadamente iguais nos ensaios clínicos do pemphigus, embora exista uma tendência para uma maior eficácia e segurança tanto com o micofenolato de mofetil., O micofenolato de mofetil (30-40 mg/kg/dia divididos duas vezes por dia) é geralmente bem tolerado, embora os efeitos secundários da fadiga, distúrbios gastrointestinais e tremores não sejam raros, particularmente em doses mais elevadas. A redução da dose de corticosteróides pode ser iniciada logo um mês após o início do tratamento com micofenolato de mofetil, embora os efeitos máximos do micofenolato de mofetil não sejam atingidos até 2-3 meses.
azatioprina pode ser iniciada com 50 mg por dia e titulada para cima com 50 mg a cada 1-2 semanas até que ocorra um efeito secundário, efeito terapêutico ou a dose-alvo de 2, 5 mg/kg/dia., Pode efectuar-se a medição do nível sérico de metiltransferase da tiopurina (TPMT) antes do início da terapêutica com azatioprina, embora alguns estudos sugiram que os níveis de TPMT não estão correlacionados com a incidência de efeitos adversos ou com a eficácia da terapêutica com azatioprina. No entanto, se os níveis séricos de TPMT são muito baixos ou muito elevados, a azatioprina pode não ser uma boa escolha para a terapêutica, devido a uma maior probabilidade de efeitos adversos ou falta de efeito terapêutico, respectivamente., Os metabolitos activos da azatioprina não se acumulam significativamente até 6-8 semanas após o início da terapêutica, conduzindo a um efeito terapêutico retardado.os casos mais graves com erosões generalizadas na face e no corpo podem requerer uma terapêutica mais agressiva. Estes casos são mais bem diagnosticados como pemphigus foliaceus.
Tratamento do doente
Pemphigus erythematosus é tipicamente localizado e tem um bom prognóstico; idealmente terapias tópicas serão suficientes para controlar a doença. No entanto, erosões faciais são muitas vezes desfigurantes e podem não responder a terapias tópicas., Ao iniciar os doentes em terapêutica sistémica, devem ser discutidos os riscos dos medicamentos. Não há medicação sistémica para pemphigus que seja 100% segura. Os doentes devem ser educados sobre os sinais e sintomas do lúpus sistémico de modo a que qualquer potencial envolvimento Sistémico possa ser identificado e tratado precocemente. Os protectores solares de largo espectro devem ser utilizados regularmente.as erosões abertas podem tornar-se superinfectadas com S. aureus ou herpesvírus; deve considerar-se a cultura de lesões refractárias ou o agravamento das mesmas., Lembre aos doentes que a sua pele durante a doença activa é frágil, pelo que as bolhas incrustadas não devem ser esfoladas.os Centros de Controlo da doença recomendam que todos os doentes em terapêutica imunossupressora recebam gripe e outras vacinas regularmente programadas. Durante a terapêutica imunossupressora, os doentes devem ser lembrados de que não devem receber vacinas vivas (por exemplo, gripe nasal ou herpes zoster.) cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento de doentes
doentes grávidas com pemphigus erythematosus devem ser encaminhados para cuidados obstétricos de alto risco., As doentes grávidas que não podem ser tratadas com terapêutica tópica são geralmente tratadas com prednisona em monoterapia, uma vez que a maioria dos outros agentes imunossupressores são de categoria D de gravidez, incluindo micofenolato de mofetil, azatioprina, tetraciclinas e ciclofosfamida. A dapsona é da categoria de gravidez C.
Existem poucos dados relativos à segurança dos imunossupressores em homens cujas mulheres grávidas podem ser expostas a fármacos no fluido seminal. Foram notificados casos raros de defeitos congénitos com o uso de azatioprina pelos pais., Um registo em curso de doentes do sexo masculino transplantados tratados com micofenolato de mofetil não demonstrou um aumento significativo dos defeitos congénitos.qual é a prova?
Lever, WF, Springfield, IL, Charles, C. “Pemphigus and pemphigoid”. 1965. (Lever identifies many cases previously diagnosticed as pemphigus erythematosus as misdiagnoses of systemic lupus erythematosus, pemphigus foliaceus, or pemphigus vulgaris. Ele propõe que pemphigus erythematosus seja usado para descrever uma forma localizada de pemphigus foliaceus com bom prognóstico.,)
Jablonska, S, Chorzelski, T, Blaszczyk, M, Maciejewski, W. “Pathogenesis of pemphigus erythematosus”. arch Dermatol Res. vol. 258. 1977. pp. 135-40. (Define as características imunológicas de pemphigus erythematosus sera por testes de imunofluorescência e anticorpos anti-nucleares.)
Murrell, DF, Dick, s, Ahmed, AR, Amagai, M, Barnadas, MA, Borradori, L. “Consensus statement on definitions of disease endpoints and therapeutic response for pemphigus”. J Amer Acad Dermatol. volume. 58. 2008. pp. 1043-6., (Um consenso internacional de definições para os objectivos da doença (tais como remissão, recidiva e falência do tratamento).
Amagai, m, Komai, a, Hashimoto, T, Shirakata, Y, Hashimoto, K, Yamada, T. “Useful of enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant desmogleins 1 and 3 for serodiagnosis of pemphigus”. Br J Dermatol. volume. 130. 1999. pp. 351-7. (Descreve o desenvolvimento da desmogleína ELISA, incluindo sensibilidade e especificidade.)
Beissert, S, Werfel, T, Frieling, U, Bohm, M, Sticherling, M, Stadler, R., “A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or micofenolate mofetil for the treatment of pemphigus”. Arco. Dermatol. volume. 142. 2006. pp. 1447-54. (Este ensaio prospectivo randomizado de 40 doentes com pemphigus demonstrou eficácia e segurança iguais entre micofenolato de mofetil (2 g por dia) e azatioprina (2 mg/kg/dia) como agentes poupadores de esteróides em pemphigus, com uma tendência para uma maior eficácia e segurança para micofenolato de mofetil.)