Outubro 20, 2020
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discussão
fenestração diafragmática é conhecida por estar associada à endometriose pulmonar (2-10). No entanto, fenestrações diafragmáticas relacionadas com a endometriose com herniação visceral abdominal são extremamente raras. Apenas sete casos foram relatados na literatura inglesa (Tabela 1) (2-8), com o maior caso previamente documentado com um diâmetro de 4 cm (2)., Tanto quanto sabemos, nosso paciente relatado aqui representa o caso mais extremo de fenestração diafragmática associada ao pneumotórax catamenal ainda relatado na literatura—em termos de tamanho de fenestração e extensão de herniação visceral. O nosso caso foi particularmente significativo na medida em que imitou duas complicações pós-operatórias comuns na cirurgia torácica: dor pós-toracotomia/cubas e paralisia do nervo frénico.,um=”1″ colspan=”1″>
Idade (anos) |
Diagnóstico |
Sintomas |
do Pulmão vesículas |
Tamanho de defeito (cm) |
Herniação de vísceras |
Patologia |
tratamento Cirúrgico |
tratamento Médico |
Resultado |
| Bobbio et al., 2007 (2) |
35 |
botão Direito do recorrente pneumotórax |
Dismenorreia |
Não |
4 |
do Fígado |
– |
fechamento Primário; pleurodese |
– |
– |
| Triponez et al.,rowspan=”1″ colspan=”1″>43 |
botão Direito do pneumotórax |
Direito periscapular dor; dor no peito; dispneia; prisão de ventre |
– |
Não mencionados (“total ruptura”) |
do Fígado; vesícula biliar; dois pontos |
Endometriose |
Malha de reparação; talco pourdage |
do Ovário supressão de tratamento |
– |
| Pryshchepau et al., 2010 (4) |
42 |
botão Direito do pneumotórax |
– |
– |
Não mencionados (“Vários defeitos”) |
do Fígado |
– |
– |
– |
– |
| Bostoen et al., 2011 (5) |
37 |
Pneumotórax |
Esquerda fossa ilíaca dor |
– |
– |
do Fígado |
– |
Plicatura; pleurodese |
– |
– |
| Sanna et al., 2011 (6) |
38 |
botão Direito do recorrente pneumotórax |
– |
– |
Não mencionados (“Vários defeitos”) |
do Fígado |
– |
Plicatura; pleurodese |
– |
Sem recorrência em 4 meses |
| Tomescot et al., 2012 (7) |
45 |
botão Direito do recorrente pneumotórax |
– |
– |
Não mencionados (“Vários defeitos”) |
do Fígado |
Sem endometriose |
Patch de reparação |
– |
Nenhuma reincidência no prazo de 18 meses |
| Haratake et al.,
| 44 |
botão Direito do pneumotórax |
a dor no Peito |
Sim |
10 |
do Fígado |
Endometriose |
Malha de reparação; pleurodese |
do Ovário supressão de tratamento (GnRH analógico) |
Nenhum retorno em 15 meses |
GnRH, hormônio liberador de gonadotropina.,dor persistente na parede torácica e parestesia é uma complicação reconhecida após cirurgia torácica, especialmente após toracotomia aberta tradicional. O advento das cubas para muitos procedimentos cirúrgicos torácicos levou a uma redução significativa na dor pós-operatória, mas não na sua eliminação (11). Estudos modernos têm mostrado que a razão para isso pode estar na natureza multifactorial da dor pós-VATS (1,11). Embora as cubas reduzam os componentes nociceptivos e inflamatórios da dor pós-operatória, a neuropatia intercostal pode continuar a conduzir à parestesia., Esta natureza multifactorial da dor pós-VATS explica em parte os resultados inconsistentes do controlo da dor com as modalidades actuais (por exemplo, analgésicos orais, infusões epidurais/paravertebrais de anestésicos locais, bloqueios nervosos, crioterapia, etc.). Como um tratamento específico de neuropatia, a gabapentina foi agora estabelecida como uma terapia segura, bem tolerada e eficaz para pacientes com dor neuropática persistente após operações torácicas (1). Na nossa paciente, o hospital anterior tinha—a controlado de acordo com esta linha de pensamento usando pregabalina-que é semelhante à gabapentina., No entanto, nenhum sucesso foi alcançado mesmo 9 anos após a operação-que é um longo tempo até mesmo para as sequelas neuropáticas. A nossa experiência com este paciente leva-nos a aconselhar que a falha em responder a analgesia convencional e até mesmo neuropatia específica deve levantar suspeitas de outras causas de dor crônica no peito.a outra complicação suspeita no nosso paciente foi uma hérnia diafragmática, sugerida pelo aparecimento de um “hemidiafragma elevado” no CXR., Trauma físico, elétrico ou térmico Intra-operatório no nervo frénico pode às vezes causar paralisia, uma complicação bem reconhecida em qualquer operação torácica (12). Não foi de surpreender que cirurgiões do hospital anterior acreditassem que isso ocorreu com base na aparência CXR após a operação original. Contudo, de todas as operações no peito humano, a cirurgia pneumotórax é raramente (se alguma vez) associada a paralisia frenica., Ressecções Bleb ou bullectomias são muito raramente realizadas na vizinhança do nervo frénico, e mesmo a pleurodese mecânica ou a pleurectomia parietal tendem a evitar a pleura mediastinal onde o nervo frénico corre. Nossa experiência com este paciente sugere que o aparecimento de um “diafragma elevado” no CXR não deve ser automaticamente assumido como sendo devido a lesão frenética—especialmente com procedimentos como cirurgia pneumotórax que raramente envolvem o mediastino. Nesses casos, devem ser cuidadosamente consideradas outras possíveis causas da alteração CXR.,
em nosso paciente, é possível que a falha no tratamento da endometriose subjacente após a primeira operação contribuiu tanto para a subsequente recorrência do pneumotórax e o aumento progressivo do defeito diafragmático a um grau tão massivo. De acordo com a literatura, o tratamento com cirurgia isolada ou com terapia hormonal (por exemplo, análogos GnRH) em monoterapia para o pneumotórax catamenal foram ambos associados a altas taxas de recorrência ., Assim, tem sido sugerido que uma abordagem “combinada” ou “sequencial” usando ambas as modalidades deve ser o melhor tratamento (10), na medida em que a terapêutica hormonal pode inactivar qualquer tecido endometriótico residual deixado na cavidade torácica após a cirurgia. Uma série de casos recentes de 12 doentes demonstrou não haver recorrência no seguimento se a pleurodese cirúrgica foi seguida imediatamente por análogos da GnRH durante 6-12 meses (13). Devido à observação do que tinha acontecido a este paciente com cirurgia sozinha há 9 anos atrás, optamos por adicionar terapia hormonal após a segunda operação.