PMC (Português)
investigadores têm várias ferramentas de projeto, Medição e análise para detectar e reduzir viés em estudos epidemiológicos. Uma dessas abordagens,” controlos negativos”, tem sido utilizada numa base ad hoc durante décadas. Recentemente foi sugerida uma abordagem formal para o seu uso para detectar a confusão, seleção e viés de medição em estudos epidemiológicos.,1,2 controles Negativos em estudos epidemiológicos são análogos aos controles negativos em experiências de laboratório, em que os pesquisadores de teste para problemas com o método experimental, deixando de fora um ingrediente essencial, para inactivar a hipótese de dactive princípio, ou a verificação de um efeito que seria impossível a hipótese de mecanismo.,1 Um grupo de tratamento com placebo em um estudo randomizado é um exemplo de um controle negativo de exposição (deixando de fora um ingrediente essencial) que ajuda a remover o viés que pode resultar de um participante ou de um praticante de conhecimento de um indivíduo de tratamento atribuição—placebo, o tratamento é suscetível para o mesmo viés estrutura como o tratamento real, mas é causalmente relacionados ao desfecho de interesse.
os resultados do controlo negativo são conceptualmente semelhantes, mas são sutilmente diferentes porque, ao contrário das exposições num ensaio aleatorizado, não estão sob controlo do investigador., A definição formal de um resultado de controle negativo é aquela que compartilha as mesmas fontes potenciais de viés com o resultado primário, mas não pode plausivelmente estar relacionada ao tratamento do interesse. Por exemplo, o rastreio precoce da ecocardiografia do canal arterial patente em lactentes extremamente prematuros foi associado a uma redução absoluta de 4,3% da mortalidade hospitalares numa análise emparelhada da escala de Propensão de uma coorte baseada na população.,3 Para ajudar a verificar residual viés de um número incontável de confusão, os pesquisadores repetiram a análise, com a utilização de início tardio, infecções como um controlo negativo resultado sob o pressuposto de que todas as fontes de descontrolada de confusão na análise de mortalidade seria da mesma forma levar à menor incidência de início tardio da infecção (um efeito que seria impossível a hipótese de mecanismo). A constatação da inexistência de associação entre o rastreio ecocardiográfico e o resultado negativo do controlo forneceu um apoio adicional à conclusão da análise primária.,
até à data, quase todas as discussões e aplicações dos resultados do controlo negativo têm-se centrado no uso em estudos observacionais para detectar confusões não mensuráveis.4,5 com tamanho suficiente da amostra e alocação adequada, ensaios aleatórios são protegidos de viés confundindo ao estimar um efeito intenção-de-tratar; no entanto, confusão, seleção e viés de medição ainda podem ameaçar a validade dos ensaios em muitas circunstâncias que ocorrem regularmente., Por exemplo, mesmo ensaios mascarados com controle aplacebo pode ser vulnerável a viés se o tratamento tem efeitos adversos (levando a viés de seleção de atrito diferencial ou viés de medição de participantes ou praticantes não ligados). Neste ponto de vista, sugerimos que resultados de controle negativo pode ser uma adição valiosa para detectar viés residual em ensaios randomizados.
a confusão e o enviesamento de selecção são de maior preocupação em ensaios clínicos que relatam análises para além da intenção de tratar. Por exemplo, os ensaios com aderência imperfeita incluem frequentemente análises por protocolo e por tratamento., Como tratados análises podem ser vulneráveis ao viés de confusão, porque os participantes são analisados de acordo com o regime de tratamento que realmente seguido, independentemente da sua randomizados de atribuição, o qual pode ser confundido por fatores prognósticos. As análises por protocolo restringem a análise aos participantes que foram aderentes com a sua atribuição aleatória e podem ser vulneráveis ao viés de seleção porque os participantes que são aderentes são geralmente diferentes daqueles que não são., Se tanto a atribuição do tratamento como o prognóstico afectarem a adesão, excluindo os que não são aderentes à análise, induz um viés de selecção. A comparação das características observáveis entre os participantes do estudo que aderem à intervenção atribuída e os que não aderem pode ajudar a fornecer pistas sobre o potencial de viés. Controlar para estes em as-treated e por-protocol análises pode remover o viés.
no entanto, tais análises (ou seja, como tratadas e por protocolo) já não dependem apenas da aleatorização para inferência e são efetivamente análises observacionais., Consequentemente, há sempre a preocupação de que os ajustamentos estatísticos sejam imperfeitos porque eles só podem controlar o viés de fatores mensuráveis. Uma análise de resultados de controle negativo vai um passo mais além para ajudar a identificar a presença de viés residual: se um efeito é observado entre o tratamento e resultado de controle negativo que é impossível pelo mecanismo hipotético, isso sugere que Fontes de viés não mensuráveis ou não mensuráveis estão influenciando os resultados.,1,2 um ensaio para medir o efeito da sigmoidoscopia flexível na mortalidade por cancro colorectal fornece um exemplo ilustrativo, 6 através do qual as análises por protocolo poderiam ter sobrestimado os benefícios da despistagem da mortalidade devido ao viés de selecção de “screenee saudável” se os indivíduos afectados à despistagem regular estivessem mais conscientes da saúde do que aqueles que não eram aderentes. Um resultado negativo de controle que foi afetado pela consciência da saúde, mas não influenciado pela sigmoidoscopia flexível, como a mortalidade devido a cancros não colorectais, poderia ter sido usado para detectar este viés., O viés de seleção também pode ameaçar a validade do teste de outras formas, como inclusão diferencial ou protocolos de exclusão ou perda diferencial para acompanhamento (atrito). Os resultados negativos do controlo podem fornecer diagnósticos igualmente úteis para a presença de enviesamentos de selecção a partir destes outros mecanismos.2
iés de medição devido a erros de classificação de resultados diferenciais por estado de tratamento é outra preocupação em ensaios aleatorizados., Uma ampla revisão sistemática dos ensaios clínicos encontrou evidências de efeitos sistematicamente maiores entre os ensaios não vinculados com resultados subjetivos (relatados pelo paciente ou avaliados pelo investigador), provavelmente devido ao viés de medição diferencial do conhecimento do Estado do tratamento.7 resultados de controle negativo também pode ser útil aqui. Por exemplo, os ensaios de tratamento de água em casa normalmente medem os resultados da diarreia infantil com base nos sintomas relatados pelo cuidador devido ao custo e dificuldades logísticas de recolher amostras de fezes e testá-los para patógenos entéricos., Uma vez que tais ensaios raramente são cegos, há preocupação de que os cuidadores que recebem tratamento de água em casa poderiam estar sub-relatando diarréia, levando a um efeito tendencioso longe do nulo. Para testar esta fonte potencial de viés de julgamento da casa de cloração e o armazenamento seguro também pediu prestadores de cuidados de saúde sobre a erupção cutânea e sintomas da infecção de ouvido junto com diarréia, com a hipótese de que esses sintomas podem estar sujeitas à mesma fonte de potencial reporting bias, mas não poderia ser melhorada pelo tratamento de água potável.,Uma grande redução na diarréia, mas não erupção cutânea ou infecções auriculares adicionou credibilidade aos resultados primários do ensaio usando diarréia relatada.
selecionar um bom resultado de controle na fase de projeto de um ensaio que captura a estrutura de viés de preocupação, mas não está inequivocamente relacionado com o tratamento, requer experiência em matéria de assunto. No entanto, uma profunda compreensão da ciência está subjacente à maioria dos elementos substantivos da concepção e análise do estudo epidemiológico, de modo que os resultados negativos de controle são uma adição natural às abordagens que os trialistas poderiam usar., Uma segunda condição é que os controles negativos normalmente identificam a presença de viés, mas não necessariamente a sua magnitude sem outras suposições.1 Esta é uma área ativa de pesquisa, e é provável que os avanços metodológicos irão permitir que os investigadores não só para detectar, mas também para minimizar o viés usando resultados negativos de controle de uma forma semelhante que um grupo placebo remove o efeito placebo. Além disso, a pré-especificação de resultados de controle negativo poderia impedir a apresentação seletiva de resultados favoráveis.,4
controlos negativos são uma ferramenta simples e poderosa com potencial para aplicação ampla. Os ensaios utilizaram exposições de controlo negativo (placebos) durante décadas para reduzir o enviesamento ao estimar os efeitos do tratamento. Os trialistas devem igualmente acrescentar resultados negativos de controlo às suas abordagens para a concepção dos estudos., Em particular, a utilização de resultados pré-especificados de controlo negativo pode potencialmente melhorar a qualidade da evidência de ensaios que relatam análises adicionais para além dos efeitos de intenção de tratar e aqueles que têm fraquezas (inescapáveis em muitos contextos), tais como falta de cegueira, resultados subjetivos ou atrito diferencial.