PMC (Português)
Discussão
avaliou-se a mortalidade em pacientes idosos com distal do fêmur fraturas, determinou a existência de variáveis que influenciam a sobrevivência, avaliou a importância da cirurgia de atraso sobre a mortalidade, e comparou a mortalidade de pacientes com distal do fêmur fraturas com que de um combinado de coorte de pacientes com fraturas de quadril.o nosso estudo teve várias limitações. Os nossos dados de mortalidade foram obtidos utilizando o SSDI, em vez do Registo Nacional de óbitos (NDR) ., O NDR tem sido considerado o padrão-ouro para os dados sobre mortalidade, como suportado por um estudo anterior que mostrou que o SSDI é preciso em 83% dos casos, em comparação com 87% a 98% para o NDR . A recent study by Fillenbaum et al. no entanto, demonstrou-se que, combinando o número de Segurança Social com a data e o mês de nascimento, foi obtida uma correspondência entre a NDR e a SSDI em 94,7% dos casos. Supomos que, usando esses pontos de dados, além do primeiro e último nome e do meio inicial para cada paciente incluído em nosso estudo, um nível satisfatório de precisão foi alcançado., A SSDI também tem a vantagem de estar disponível ao público e GRATUITAMENTE. Além disso, o nosso rigoroso protocolo de correspondência permitiu-nos ter características semelhantes para pacientes com fracturas do fémur distais e com fracturas da anca. Dado que os doentes com fracturas da anca corresponderam às características da coorte consecutiva de fracturas distais não periprostéticas do fémur, pode sugerir-se a criação de uma composição artificial dos doentes que não é comparável à média dos doentes com fractura da anca., No entanto, acreditamos que foi importante reduzir o número de possíveis confidentes (idade, sexo, comorbidades) para ser capaz de comparar com precisão o efeito do tipo de fratura na mortalidade. Além disso, ao identificar as fraturas periprostéticas como um fator de risco para o aumento da mortalidade usando análise de regressão múltipla, fomos capazes de melhorar ainda mais a comparabilidade de grupos.do ponto de vista estatístico, a nossa amostra foi fraca para determinar a semelhança nas taxas de mortalidade entre o fémur distal e as fracturas da anca., De acordo com a análise post hoc, teria sido necessária uma amostra de 92 fracturas em cada grupo para obter uma potência de 80% para a comparação da mortalidade utilizando o teste log-rank (Mantel-Cox). Embora a comparação do grupo do fémur distal global com um grupo de controlo com fracturas da anca pareça estatisticamente adequada, a grande proporção de fracturas periprostéticas no grupo do fémur distal teria Comprometido a comparabilidade clínica. Os resultados para a mortalidade de 30 dias, 6 meses e 1 ano foram semelhantes, no entanto, sustentando fortemente a semelhança na sobrevivência destas duas populações de doentes.,em relação à validade externa dos nossos resultados, acreditamos que os nossos grupos de doentes são representativos da população observada no contexto clínico. Todos os doentes foram submetidos a um tratamento operativo, uma vez que o tratamento não operativo raramente é necessário para os doentes mais doentes, o que representaria casos anómalos clínicos . Apesar de várias alternativas de tratamento terem sido realizadas no grupo de fracturas da anca, incluímos apenas fracturas do fémur distal tratadas com revestimento lateral travado., Embora tenham sido relatados resultados semelhantes para esta modalidade de tratamento e pregamento retrógrado, o revestimento bloqueado é o tratamento padrão em nossa instituição, pois permite fixação em fraturas muito distais, permite o uso da placa para a redução de fraturas, e em nossa experiência, leva a um alinhamento de fraturas mais confiável .durante os primeiros 30 dias após a cirurgia, morreram cinco doentes com fracturas do fémur distais, representando 14% dos 35 doentes que morreram durante o acompanhamento global. Destes, um paciente morreu de pneumonia, insuficiência respiratória e sépsis., Embora as causas de morte não tenham sido determinadas para os restantes pacientes, é provável que os eventos associados com o procedimento cirúrgico e o estresse fisiológico agudo tenham sido as causas mais prováveis durante a fase inicial do pós-operatório. Deakin et al. a broncopneumonia é responsável por 39% das mortes hospitalares em doentes com fracturas isoladas dos Membros e pélvicas, seguidas de doença maligna em 11%, doença cardíaca isquémica em 11% e sépsis em 7%. Pouco se sabe sobre as causas de morte em tempos posteriores durante o curso pós-operatório de pacientes com fraturas., Dos 35 pacientes que morreram durante o acompanhamento geral, 29% (N = 10) morreram durante o segundo a sexto meses e 26% (n = 9) morreram durante a segunda metade do primeiro ano pós-operatório. Presumimos que as causas de morte mais prováveis estejam relacionadas com as comorbidades basais dos pacientes e complicações pós-operatórias, que podem ser exacerbadas pela imobilidade prolongada e diminuição da capacidade ambulatória. Roche et al. a infecção torácica notificada e a insuficiência cardíaca foram as complicações pós-operatórias mais frequentes em doentes idosos com fracturas da anca., Ambas as condições correlacionaram-se com o aumento da mortalidade no primeiro ano após a cirurgia.ao ajustar-se para o sexo, idade, comorbidades e atraso cirúrgico, os nossos resultados mostram que os doentes com fracturas periprostéticas distais do fémur têm uma sobrevivência mais Curta Em comparação com os doentes com fracturas não periprostéticas. Extrapolando estes resultados para os da comparação entre fracturas distais do fémur não periprostéticas e fracturas da anca, pode inferir-se que as fracturas distais periprostéticas do fémur provavelmente apresentam um risco mais elevado de mortalidade do que as fracturas da anca. Bhattacharyya et al., encontraram taxas de mortalidade semelhantes entre os doentes com fracturas da anca e os doentes com fracturas periprostéticas do fémur sobre os caules. Embora isto em contraste com os nossos resultados, da sua coorte periprostética de fractura de 106 doentes, apenas 32 foram classificados como tendo fracturas de Tipo C em Vancouver, que, em alguns casos, podem ter sido fracturas distais do fémur. Assim, pode ser possível que as fracturas periprostéticas distais do fémur apresentem um risco de mortalidade mais elevado do que as fracturas periprostéticas do eixo femoral em torno dos caules.,embora a idade e a co-morbilidade não tenham sido identificadas como indicadores isolados de mortalidade após fracturas distais do fémur, a combinação destas variáveis, sob a forma de ICC ajustada à idade, foi um preditor. Esta constatação sugere que a idade e a co-morbilidade, por si só, não aumentam o risco de mortalidade, mas actuam em combinação, o que requer uma idade e uma co-morbilidade elevadas para actuarem sinergicamente. Podem ser estabelecidos três grupos distintos de ICC ajustadas por idade(Fig. 2). Podem ser estabelecidas diferenças clinicamente significativas nas taxas de mortalidade entre os grupos., Acreditamos que isso é relevante ao discutir o prognóstico para um paciente com uma fratura distal do fémur com base na Idade do paciente e suas co-morbilidades. De prognóstico especial são os doentes com insuficiência cardíaca, demência, doença renal avançada e história de tumor maligno. Embora possa ser difícil alterar a história natural de demência e malignidade, pode ser necessário um foco especial na optimização da função cardíaca e renal.a nossa análise de regressão múltipla não mostrou tempo para a cirurgia como um preditor independente para a mortalidade., No entanto, a análise univariada mostrou que os pacientes submetidos a cirurgia mais de 4 dias após a admissão tiveram um sete vezes maior de 6 meses e um risco de mortalidade quase oito vezes maior de 1 ano em comparação com os pacientes submetidos a cirurgia durante as primeiras 48 horas após a admissão. A Idade Média dos doentes foi semelhante entre os grupos, e as fracturas tratadas mais de 4 dias após a admissão foram periprostéticas em 36% dos casos, em comparação com 52% das fracturas tratadas em 48 horas. Este último pode sugerir que o efeito do atraso cirúrgico pode compensar o de uma menor proporção de fraturas periprostéticas., No entanto, a idade ajustado CCI foi de 4,9, em pacientes submetidos a cirurgia, durante as primeiras 48 horas de internação, 5.0 naqueles tratados de 48 a 96 horas após a admissão, e de 5,6 naqueles tratados de 4 dias após a admissão. Embora não significativas, estas diferenças podem sugerir que o efeito do atraso na cirurgia na mortalidade pode estar relacionado com o aumento da ICC ajustada à idade. Com ICC ajustada à idade identificada como um factor de risco independente para a mortalidade, o atraso cirúrgico pode ser considerado como uma variável substitutiva para o estado de saúde do doente, e uma consequência disso, e não como uma causa para a diminuição da sobrevivência., O atraso cirúrgico após fracturas da anca foi amplamente estudado, mas continua a ser uma fonte de debate. Gdalevich et al. e Elliott et al. atraso cirúrgico encontrado reduziu a probabilidade de sobrevivência de 1 ano. No entanto, foi também detectado um efeito da gravidade pré-existente da doença na mortalidade. Como mencionado anteriormente, estes achados sugerem que o atraso da cirurgia pode ser um fator confundente relacionado com o dependente (mortalidade) e as variáveis independentes (Co-morbilidade), ao invés de um fator causativo da mortalidade., Esta ideia é ainda apoiada por estudos que mostram que, após ajuste para a idade do paciente, sexo e comorbidades, o atraso cirúrgico superior a 1 dia não leva a um aumento da mortalidade . No entanto, outros estudos mostraram, mesmo após ajuste para co-morbilidades, atraso cirúrgico superior a 48 horas levou a um aumento nas taxas de mortalidade de 30 dias e 1 ano ., Apesar das evidências conflitantes, apoiamos a intervenção cirúrgica precoce em pacientes saudáveis e aqueles com anormalidades fisiológicas menores e tentamos atrasar a cirurgia apenas em pacientes que requerem estabilização fisiológica ou um trabalho pré-operatório adicional .dado que as fracturas do fémur distal têm a sua maior incidência em doentes idosos, o tratamento é frequentemente desafiado pela presença de co-morbilidades médicas. De acordo com Nieves et al., , 11% das mulheres com fractura distal do fémur têm osteoporose, 21% dos doentes têm diabetes, mais de 32% têm doença cardiovascular, e uma proporção substancial dos doentes toma pelo menos um medicamento sujeito a receita médica. Consequentemente, as complicações médicas não são raras, e as taxas de mortalidade têm sido relatadas como sendo semelhantes às dos doentes com fracturas da anca . Butt et al. foi notificada uma taxa de mortalidade de 30 dias de 7% em 42 doentes idosos tratados para fracturas distais do fémur (10% após tratamento operatório e 5% após tratamento não operatório)., Dunlop e Brenkel comunicaram taxas de mortalidade de 17% aos 6 meses e 30% aos 1 ano, após a introdução intramedular de 31 fracturas distais do fémur deslocadas. Embora tenham concluído que os seus resultados eram paralelos aos publicados na literatura sobre fracturas da anca, até à data nenhum estudo comparou directamente as taxas de mortalidade destas duas fracturas. Nossos resultados mostraram taxas de mortalidade quase idênticas em 30 dias, 6 meses e 1 ano após a cirurgia., A semelhança nas taxas de mortalidade entre fracturas distais e proximais do fémur relatada na literatura e encontrada no nosso estudo sugere que as fracturas metafisais do fémur têm um impacto semelhante na sobrevivência do doente. Se isso é verdade para outras fraturas metafisais da extremidade inferior precisa ser avaliado em estudos futuros., Embora as fracturas da tíbia proximal e distal possam ser consideradas como representando para o doente uma carga fisiológica mais baixa do que as fracturas da anca ou do fémur distal, o efeito das limitações funcionais que conduzem a uma diminuição da ambulação pode ser suficiente para afectar a mortalidade do doente.um resultado interessante foi a presença de um IMC maior em doentes com fracturas distais do fémur. Entre vários factores, a diminuição da massa corporal foi determinada para aumentar o risco de fracturas da anca., Isto tem sido em parte atribuído ao fato de que a diminuição do tecido adiposo em torno da área trocantérica leva ao aumento da dissipação de energia nos tecidos moles durante uma queda. Em doentes com aumento do tecido adiposo, como os nossos resultados sugerem, o fémur proximal pode, portanto, ser protegido da lesão, transpondo a energia da fractura para o fémur distal.as fracturas do fémur distal apresentam um risco de mortalidade comparável ao das fracturas da anca., Os doentes com fracturas periprostéticas e os doentes com demência, insuficiência cardíaca, doença renal avançada e metástases têm uma sobrevivência mais curta, que pode ser prevista com a ICC ajustada à idade. Embora os dados relativos ao atraso cirúrgico sejam inconclusivos, os resultados sugerem que um atraso superior a 4 dias após a admissão aumenta o risco de mortalidade de 6 meses e 1 ano. Uma abordagem multidisciplinar para abordar as co-morbilidades dos pacientes e permitir a cirurgia oportuna, portanto, pode ser indicada nesta população de pacientes, como defendido para pacientes com fraturas da anca., São necessários estudos adicionais para avaliar se outras fracturas metafisais e intraarticulares da extremidade inferior têm um efeito semelhante na mortalidade.