pós-menopausa Profunda Infiltração de Endometriose do Cólon: Raros Localização e Romance Terapia Médica
Resumo
relatamos um caso raro de profunda infiltração de endometriose do cólon apresentando-se como anemia por deficiência de ferro, nove anos após a histerectomia com bilaterais salpingo-ooforectomia. O implante endometrial foi encontrado na flexura hepática, um local extremamente raro para invasão de endometriose, sem casos distintamente relatados na literatura., Além disso, a apresentação da endometriose gastrointestinal como anemia deficiência de ferro não está bem documentada na literatura. Em vez de cirurgia, prescrevemos uma nova abordagem terapêutica médica usando estrogénio-bazedoxifeno conjugado para antagonizar os efeitos proliferativos do estrogénio no tecido endometrial. Após cinco meses de tratamento e colonoscopia repetida, não houve evidência de tecido endometrial na flexura hepática.
1. Introdução A endometriose é uma doença comum em mulheres em idade reprodutiva que ocorre em 8-10%., No entanto, a endometriose não foi significativamente estudada em mulheres pós-menopáusicas. O desenvolvimento da endometriose após a menopausa é um fenómeno raro, e tem sido frequentemente referido no contexto da terapêutica hormonal de substituição (TSH) e do tratamento com tamoxifeno . Embora a endometriose pós-menopáusica seja pouco frequente, a endometriose infiltrada profunda envolvendo o cólon em mulheres pós-menopáusicas foi observada apenas na literatura de casos relatados ., Descrevemos um caso de uma mulher pós-menopáusica com anemia por deficiência de ferro devido a infiltração endometrial colónica e uma nova abordagem terapêutica.2. A mulher caucasiana de 60 anos de idade foi encaminhada para o departamento de Gastroenterologia devido a três anos de anemia persistente por deficiência de ferro (IDA) resistente à suplementação de ferro oral com sangue comunicado pelo doente nas fezes., Sua história foi significativa para a endometriose nos primeiros anos reprodutivos e fibróides uterinos tratados por histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral nove anos antes de sua apresentação atual. Foi-lhe administrada terapêutica oral com estradiol como parte da terapêutica hormonal de substituição (TSH). Ela passou por uma esophagogastroduodenoscopy (EGD), que foi de resultado normal e uma colonoscopia que revelou moderadamente grave diverticulose e um nodular lesão ulcerada na flexura hepática (Figura 1), que foi parcialmente removido por laço quente cauterização (Figura 2)., Esta não foi uma ressecção completa e permitiu uma melhor amostragem de tecidos. O nódulo apareceu mais profundo do que o que podia ser visualizado pela endoscopia e foi biopsiado várias vezes. A tinta da Índia foi usada para tatuar a localização do nódulo para um exame de acompanhamento.
Figura 1
O nódulo foi visualizado na flexura hepática leve ulceração e hemorragia na superfície. Ulceração e perda de sangue foram a explicação presumida para a deficiência crônica de ferro do paciente.,
Figura 2
O nódulo foi parcialmente removido pelo frio laço polipectomia, mas não era passível de remoção completa em endoscopia.
análise histológica das biopsias observou endometriose mural e tecido adenomatoso no tecido endometrial e mucosa circundante (Figura 3). O tecido endometrial infiltrou-se na espessura total da amostra da biópsia, que se estendeu através da submucosa., A presença de tecido endometrial através da profundidade da biópsia, estendendo-se na mucosa, é indicativo de penetração completa de espessura da parede colônica. Embora a doente não tenha tido outros sintomas de endometriose, a endometriose infiltrada profunda foi uma explicação provável para a sua IDA. A ginecologia foi consultada e o tratamento com estradiol do doente foi interrompido. Dado que o sujeito tinha poucos sintomas físicos da sua doença, mas tinha sofrido anteriormente sintomas vasomotores da menopausa, o tratamento médico foi uma abordagem apropriada para a sua condição., Foi seleccionado um curso de estrogénio-bazedoxifeno conjugado (CE/BZA) (Duavee: 0, 45–20 mg, Pfizer, Nova Iorque, NY) em vez de cirurgia. O CE / BZA é comumente usado em mulheres com útero que desejam TSH, uma vez que impede o estrogênio de estimular tecidos endometriais usando o modulador seletivo do receptor de estrogênio, bazedoxifeno.,
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aproximadamente três meses após a sua visita original ao departamento de Gastroenterologia e consulta com a hematologia, o doente recebeu duas perfusões intravenosas de ferro com uma semana de intervalo, em conjunto com o curso da terapêutica CE/BZA. A colonoscopia de acompanhamento, oito meses após a colonoscopia inicial e cinco meses de terapia CE/BZA, demonstrou cicatrizes do procedimento inicial e nenhum nódulo residual na flexura hepática (Figura 4)., As biopsias levaram fragmentos identificados de adenoma tubular sem qualquer evidência de endometriose restante sugerindo regressão completa. Laboratórios de acompanhamento revelaram normalização de estudos de ferro, anemia e microcitose. A perfusão de ferro e a regressão completa do tecido endometrial e a reversão da menor perda de sangue associada a ulceração são a explicação presumível para a resolução da anemia de deficiência de ferro deste doente.,
3. A endometriose profunda (também chamada endometriose profunda infiltrada) é uma forma de endometriose que invade qualquer estrutura vital, como intestino, uretros ou bexiga . Estima-se que o envolvimento Intestinal da endometriose exista entre 3.,8% e 37% dos doentes com diagnóstico de endometriose . Os locais mais comuns de endometriose intestinal são recto, íleo, apêndice, e ceco da maioria para menos prevalente, enquanto alguns casos de envolvimento gástrico e transversal cólon foram relatados . A endometriose é muitas vezes difícil de diagnosticar devido à natureza generalizada dos sintomas: dor pélvica, dismenorreia, dispareunia, e disúria/disquezia ., Os sintomas associados à endometriose intestinal são dor abdominal aliviada com a deserção, alteração na frequência ou aparência das fezes, e hemorragia rectal anormal, mas a maioria destes sintomas são observados apenas em casos de envolvimento das mucosas . Além disso, é difícil diagnosticar a endometriose intestinal mesmo com colonoscopia como a maioria dos casos não se infiltram além da serosa e muito poucos se infiltram na mucosa ., Com uma ampla gama de apresentações e o curso muitas vezes assintomático da doença, até que progrediu significativamente, endometriose infiltrada profunda é uma doença complicada para diagnosticar e tratar.o tratamento da endometriose tem-se centrado principalmente no alívio dos sintomas e na restauração da fertilidade em mulheres em idade reprodutiva , mas até este momento não existe terapêutica curativa. Até o momento, a pesquisa tem focado principalmente no tratamento cirúrgico da endometriose profunda, com menos recursos sendo dedicados à compreensão da gestão médica da doença., Especificamente, pesquisas na endometriose pós-menopáusica têm alegado indicar a necessidade de ressecção devido ao risco de malignidade . No entanto, a recorrência da doença é possível mesmo com intervenção cirúrgica, e há um risco de complicações significativas como resultado da ressecção cirúrgica, especialmente na endometriose intestinal . Tem havido um aumento na ressecção intestinal invasiva para o tratamento de câncer colorretal endometriose nos últimos anos, e alguns autores começaram a questionar a eficácia de tal prática em favor de intervenções menos invasivas, tais como a ablação ou tratamento médico ., A excisão completa da endometriose do intestino, mais do que a ablação, tem mostrado reduzir alguns sintomas, tais como dispareunia, mas os sintomas globais são diminuídos quase identicamente com Ablação ou excisão . A dificuldade de eliminar completamente a endometriose do intestino e permanentemente redução de sintomas é a preferencial associação de endometriose tecido com o sistema nervoso entérico, que também contas para o conjunto de sintomas observados em profunda infiltração de endometriose do intestino ., Adicionalmente, os macronódulos da endometriose podem ser facilmente visíveis durante a cirurgia, mas os micronódulos são identificados na histologia tornando improvável a excisão completa da endometriose . Como discutido aqui, muitos fatores complicadores estão associados com a intervenção cirúrgica na endometriose infiltrada em uma população pós-menopáusica. Uma abordagem mais orientada para o paciente avalia fatores específicos do paciente como neste caso, demonstrando um método menos invasivo, ou seja, ablação seguida pela terapia CE/BZA neste caso.,o tratamento médico da endometriose e, especialmente, da endometriose pós-menopáusica está a evoluir. Os mecanismos atualmente postulados de endometriose pré-menopáusica incluem menstruação retrógrada, metaplasia coelômica, deficiências imunitárias e remanescentes Mullerianos, mas estes não contabilizam adequadamente todos os casos em mulheres em idade reprodutiva . A endometriose pós-menopáusica não pode ser totalmente explicada pelos mecanismos postulados, mas níveis elevados de produção de estrogénios ectópicos a partir de tecidos não-vasculares podem activar o tecido endometrial ., A Aromatase tem mostrado ter um papel na patogênese da endometriose e tem sido um alvo proposto para o tratamento . Foram notificados poucos casos de tratamento da endometriose pós-menopáusica com inibidores da aromatase (AI); contudo, sugerem que é possível uma redução significativa dos sintomas com AIs . Um caso aponta mesmo os efeitos positivos da AIs na endometriose abdominal e sugere um papel potencial para a AIs no tratamento da endometriose pós-menopáusica infiltrada profunda ., Embora existam artigos que demonstram a utilidade do AIs na endometriose pós-menopáusica, falta investigação empírica.
CE/BZA foi aprovado em 2013 para o tratamento dos sintomas vasomotores associados à menopausa, bem como para o tratamento da osteoporose pós-menopáusica através de uma terapêutica não hormonal de substituição / mecanismo de terapêutica hormonal da menopausa . O CE / BZA é uma combinação de estrogénio conjugado e bazedoxifeno, um modulador selectivo do receptor do estrogénio (SERM) que induz a degradação dos receptores do estrogénio nos tecidos mamário e endometrial ., Os ensaios clínicos originais validaram a eficácia do CE/BZA na redução dos sintomas vasomotores menopáusicos e na protecção contra a osteoporose, demonstrando ao mesmo tempo os efeitos protectores do bazedoxifeno na mama e no tecido endometrial na presença de estrogénio . Pesquisas também mostraram que CE/BZA pode causar regressão da endometriose em um modelo murino ., Foi por este mecanismo a hipótese de que a CE/BZA seria uma opção ideal para a gestão médica neste pós-menopausa paciente, assim, induzir a regressão do tecido endometrial, proporcionando proteção óssea efeitos do estrogênio e prevenção de sintomas vasomotores da menopausa.,
Em conclusão, neste caso destaca-se uma apresentação incomum de anemia por deficiência de ferro devido a uma rara cólon local de profunda infiltração de endometriose em uma mulher pós-menopausa com êxito tratados clinicamente com uma nova abordagem menos invasiva (CE/BZA) que fornece mecanismos, tanto para o controle de sintomas e a doença de regressão.o consentimento informado foi obtido do paciente discutido neste relatório de caso.