PulmCrit (EMCrit) (Português)

Introdução com dois casos

Caso #1

O primeiro caso de uso de esteróides refratário a hipoglicemia é um Gênio Geral ocorreu há vários anos. Um paciente desenvolveu inúmeros episódios de hipoglicemia exigindo grandes volumes de dextrose IV. Nos esforços para evitar hipoglicemia recorrente, 125 mg de metilprednisolona IV foi dada. A hipoglicemia resolveu-se imediatamente, mas o doente subsequentemente desenvolveu hiperglicemia moderada no intervalo de 300-400 mg/dL (sem cetoacidose diabética)., O paciente saiu-se bem clinicamente. No entanto, este caso sugeriu que os esteróides com uma semi-vida mais Curta (por exemplo, hidrocortisona IV) podem ser preferíveis para facilitar a titulação e evitar hiperglicemia prolongada.

caso #2

uma mulher de 60 anos com diabetes tipo II foi levada para o hospital após uma tentativa de suicídio com insulina glargina. Antes da chegada, o doente estava consciente e foi tratado com hidratos de carbono orais. Inicialmente recebeu dextrose IV agressiva (várias ampolas de D50W mais uma perfusão de d10w a 200 ml/h). No entanto, a glucose manteve-se abaixo dos 30 mg/dL., Felizmente, ela permaneceu apenas ligeiramente sintomática com uma glicose no intervalo de 20-30 mg/dL (talvez devido à glicose intracelular adequada).

com base na falência da dextrose IV, foi iniciada a hidrocortisona 100 mg IV Q6hr. Imediatamente após iniciar o tratamento com esteróides, a glucose subiu para um nível seguro. A perfusão de D10W foi reduzida de 200 ml/h para 100 ml/h. nos dois dias seguintes, as perfusões de esteróides e D10W foram gradualmente desmamadas. A sua recuperação foi normal, sem recorrência de hipoglicemia.,recebeu uma dose de glucagon IV juntamente com a primeira dose de hidrocortisona. Isto pode turvar um pouco as águas. No entanto, dada a curta duração do glucagom (Normalmente 15-20 minutos), é extremamente duvidoso que uma dose única possa explicar a melhoria sustentada do glucagom.a sobredosagem grave de insulina geralmente ocorre como uma tentativa de suicídio, mas também pode resultar de erro de medicação. A terapia convencional concentra-se em dar toneladas de glicose intravenosa., Isto geralmente funciona, mas pode tornar-se confuso:

• em casos graves, é necessário colocar a linha central para administrar a perfusão de D20W ou D50W.a hipoglicemia pode ocorrer, com risco de convulsão e lesão cerebral.a infusão de grande volume e os efeitos da insulina podem causar sobrecarga de volume e desorganização electrolítica (por exemplo, hipocaliemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipofosfatemia).pode ocorrer lesão hepática, uma vez que os hepatócitos estão sobrecarregados com o influxo de glucose (Warriner 2012).,

alguns relatórios de casos descreveram cirurgicamente a excisão da pele em torno do local da injecção de glargina para reduzir a duração da hipoglicemia. Embora potencialmente eficaz, isto requer um procedimento cirúrgico emergente para remover o tecido normal.

teoria por detrás da terapêutica com esteróides

fisiologia básica

vamos começar por considerar um doente com DPOC com controlo glicémico borderline que é tratado com prednisona. A prednisona causa resistência à insulina e hiperglicemia, que por sua vez requer insulina., No geral, a insulina deve ser balanceada com esteróides:

este equilíbrio é do conhecimento geral de todos os que prescrevem esteróides. Endocrinologistas levam isso um passo mais longe, explorando como equilibrar esteroides e insulina mais precisamente. Por exemplo, a farmacocinética da prednisona é semelhante à farmacocinética da insulina NPH, de modo que administrar ambos simultaneamente pode ser uma estratégia sensata para manter o equilíbrio (Grommesh 2016).,

o Uso de esteróides como um antídoto à insulina intoxicação consiste em utilizar a mesma exata fisiologia em sentido inverso:

Farmacocinética

Apesar de qualquer esteróide funcionar neste cenário, uma de ação curta IV esteróide tem o melhor farmacocinética (e.g. IV hidrocortisona). Isto actua rapidamente, com um efeito biológico de cerca de 8 a 12 horas. Uma dose inicial razoável pode ser ~100 mg IV, sendo a dose e o intervalo subsequentes titulados de modo a actuar com base na tendência da glucose (por exemplo, os esteróides devem ser desmamados à medida que a sobredosagem de insulina se resolve).,pacientes ocasionais apresentam hipoglicemia, melhoram e depois recusam a admissão no hospital. Os doentes com suicídio podem ser mantidos contra a sua vontade, mas os doentes com sobredosagem de insulina não intencional podem deixar de seguir os conselhos médicos. Para um paciente com hipoglicemia moderada deixando contra o conselho médico, um esteróide de ação mais prolongada pode ser útil (por exemplo, uma dose única de dexametasona reduziria a sensibilidade à insulina por mais de um dia).estimativa de risco-benefício risco de esteróides de baixa dose

esteroides de baixa dose é geralmente uma terapêutica segura (p. ex., 100 mg de hidrocortisona q6hr, o que é equivalente a 100 mg de prednisona por dia). O efeito secundário mais comum dos esteróides é a hiperglicemia, que não é um problema aqui. O risco de aumento da infecção neste intervalo de dose é inexistente ou mínimo, particularmente para o tratamento que dura apenas alguns dias. O efeito secundário mais significativo pode ser o delírio, que permanece raro.particularmente entre os doentes com diabetes tipo I, o uso demasiado agressivo de esteróides pode, teoricamente, precipitar cetoacidose diabética (aumentando demasiado o balanço)., Isto pode ser evitado usando as seguintes medidas:

• DKA seria esperado ocorrer se fosse utilizada uma dose suficientemente elevada de esteróides de modo a que a dextrose intravenosa pudesse ser completamente interrompida (sugerindo ausência de actividade de insulina biológica). Para evitar a DKA, não se recomenda a monoterapia com esteróides. O objetivo dos esteróides é”não evitar a glicose IV inteiramente, mas sim reduzir a quantidade de glicose IV que é necessária para uma quantidade controlável., Por exemplo, os esteroides podem permitir que a dose de glucose IV seja reduzida para ~100 ml/h de D10W, uma quantidade que pode ser facilmente administrada via intravenosa periférica sem grande risco de sobrecarga de volume.entre os doentes com diabetes tipo I, O tratamento com insulina deve ser retomado logo que a sobredosagem de insulina se resolva (isto é verdade independentemente do uso de esteróides).uma vez que os esteróides causam resistência à insulina, tem a capacidade de funcionar como um verdadeiro antídoto. Os esteróides têm o maior benefício potencial para os doentes que respondem mal à glucose IV (e.g., com hipoglicemia refractária ou a exigência de quantidades maciças de glicose). Para estes doentes, os esteróides oferecem:
  • Evitar a necessidade de colocar uma linha central para administrar D20W ou D50W.

  evitar sobrecarga de fluidos devido à perfusão de dextrose de grande volume.evitar episódios hipoglicêmicos repetidos que podem causar convulsões e lesões cerebrais.

a significant amount of literature supports the use of octreotide for sulfonylureia-induced hipoglicemiemia., Embora o octreótido seja claramente um agente de primeira linha nesta situação, o esteróide pode ser usado se o octreótido não estiver disponível. Uma vantagem dos esteróides é que ele está universalmente disponível e rapidamente acessível em qualquer centro médico.

revisão da literatura

existe apenas um relatório de uso de esteróides para envenenamento por insulina (Tariq 2018). Estes autores descrevem uma mulher que apresentou após sobredosagem de cerca de 10 000 unidades de insulina glargina. Apesar da admissão na UCI e dextrose IV junto com glucagon e octreotido, ela continuou tendo episódios de hipoglicemia (1)., Os esteróides foram iniciados no dia 2 da UCI e pareciam estar correlacionados com a melhoria:

como muitos indivíduos de toxicologia, o envenenamento por insulina refractária é extraordinariamente raro. A maioria das overdoses de insulina irá responder bem ao tratamento convencional com dextrose intravenosa. Assim, é improvável que uma forte evidência de base para esteróides em envenenamento por insulina refratária vai emergir no futuro imediato.

quadro Conceptual

abaixo está um conceito geral de como abordar a intoxicação por insulina., Não há quase nenhuma evidência direta para apoiar isso, então é apenas uma idéia geral de como isso pode ser abordado. Isto terá, obviamente, de ser ajustado numa base paciente a paciente. No entanto, este quadro pode ser útil se você estiver admitindo vários pacientes simultaneamente e precisar de um plano rápido (2).

• ,a maioria dos casos de intoxicação por insulina responde à terapêutica convencional com dextrose IV, mas os casos graves podem ser refractários.os esteróides reduzem a sensibilidade à insulina. A necessidade de equilibrar a dose de esteróides versus a dose de insulina é amplamente reconhecida quando se administra uma dose elevada de esteróides.a hidrocortisona IV pode ser um antídoto útil para a intoxicação por insulina grave refractária à dextrose IV ou que exija quantidades pesadas de dextrose IV.,
• O objectivo dos esteróides neste contexto não é evitar a dextrose IV inteiramente, mas apenas reduzir a quantidade de dextrose que é necessária para uma quantidade controlável.o octreótido é ocasionalmente utilizado em casos de sobredosagem com glargina. O conceito é que a hiperglicemia causada pela administração IV de dextrose pode estimular a libertação endógena de insulina, aumentando o risco de hipoglicemia rebound. O octreótido destina-se aqui a afectar a libertação endógena de insulina. Se isto funciona é discutível. Neste caso, não aconteceu.,como Louis Pasteur diria, o acaso favorece a mente preparada. Acho útil criar algoritmos de tratamento em uma tarde tranquila de domingo com um pote de café. Alguns anos depois, quando encontro esta situação no meio de uma UTI muito ocupada com vários pacientes em colapso, tenho um modelo para trabalhar. Isto descarrega-me cognitivamente, permitindo a estabilização simultânea de vários pacientes. Assim que as coisas acalmarem, posso reavaliar o paciente e fazer ajustes.,

Créditos de Imagem: Gangorra

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Josh é o criador do PulmCrit.org. Ele é um professor associado de Pulmonar e Medicina intensiva da Universidade de Vermont.,



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