quando se suspeita de uma fuga no LCR em doentes com dor de cabeça
OJAI, as fugas no LCR espontâneas CA são tratáveis, muitas vezes mal diagnosticadas, e podem causar uma síndrome neurológica que pode incluir dor de cabeça, náuseas e zumbido. Vazamentos de fluido espinhal também pode levar a complicações graves, incluindo convulsões. Os pacientes podem ter uma fuga de líquido cefalorraquidiano por anos ou décadas antes de ser diagnosticado.,
Ian Carroll, MD
“é, muitas vezes, misteriosa, de onde o vazamento está e o que está causando isso”, disse Ian Carroll, MD, na 10ª Conferência Anual de Inverno da dor de cabeça Cooperativa do Pacífico. Muitos pacientes com vazamentos espontâneos de líquido cefalorraquidiano têm distúrbios hereditários do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Marfan ou síndrome de Ehlers-Danlos), mas os neurologistas podem ignorar esta pista.,
Embora QCA vazamentos podem não ser facilmente perceptível na imagem, uma suspeita de CSF vazamento é importante considerar, porque ele é reparável, disse o Dr. Carroll, Professor Assistente da disciplina de Anestesiologia e Peri-operatória e Dor de Medicina da Universidade de Stanford Medical Center, na Califórnia, e membro do Stanford QCA vazamento do programa.uma fuga espontânea no LCR e a síndrome clínica que causa podem ser confundidas com uma dor de cabeça de punção pós-Dural.,com uma dor de cabeça de punção pós-Dural, um doente tem normalmente um único local de fuga na dura-máter dorsal. “Há até 90% de resposta a um único adesivo epidural. Sua história natural é geralmente bem compreendida e benigna. Raramente é misterioso, e é, em última análise, reparável”, disse o Dr. Carroll. Em contraste, ” uma fuga espontânea de líquido cefalorraquidiano é muitas vezes misteriosa em termos de início, causa e diagnóstico.”
A História natural das fugas no líquido cefalorraquidiano é mal compreendida., A porcentagem de pacientes cujos vazamentos espontâneos se selam por conta própria ou cujas vazamentos causam uma catástrofe (por exemplo, coma, convulsões ou hematomas) não é conhecida. Entre 30% e 40% dos pacientes com vazamentos espontâneos têm vazamentos de múltiplos locais no diagnóstico. “Com um vazamento espontâneo, uma renda dural é mais provável na dura ventral, anterior à medula espinhal ou na raiz nervosa, tornando a dura menos acessível para remendar. Um único adesivo no nível espinal correto vai resolver o problema apenas 30% do tempo. Com vários patches, a taxa de sucesso pode se aproximar de 65% a 75%.,”Se o primeiro adesivo de sangue epidural falhar, deve ser repetido. Manchas de sangue epidural direcionadas, colocação de selante fibrina, e tratamento cirúrgico são outras opções de tratamento.a maioria dos doentes com fugas no líquido cefalorraquidiano pós-punção têm cefaleias ortostáticas clássicas. As dores de cabeça ortostáticas de fugas espontâneas são muitas vezes atípicas, no entanto, na medida em que os pacientes podem não se sentir melhor imediatamente quando se deitam e pior quando se levantam, disse o Dr. Carroll. As dores de cabeça podem ocorrer no final do dia após um período prolongado de tempo vertical ou com esforço., Além disso, os pacientes podem “passar de ter uma dor de cabeça ortostática para ter uma dor de cabeça terrível o tempo todo, independentemente da posição em que estão.”
náuseas e vómitos
náuseas e vómitos podem ser o principal sintoma de uma fuga no LCR. O Dr. Carroll descreveu um paciente com síndrome de dor regional complexa que foi submetido a um ensaio de estimulação da medula espinhal. Depois disso, ela teve uma dor de cabeça de punção pós-Dural e recebeu um adesivo epidural no sangue. “Depois disso, ela começou a vomitar até nove vezes por dia.”Uma fuga de líquido cefalorraquidiano não foi visível no primeiro mielograma, mas foi aparente no segundo., O vazamento foi “tão pequeno que foi perdido pela espessura da fatia” do primeiro mielograma CT, disse o Dr. Carroll. Ela acabou por precisar de cirurgia para reparar a fuga. A paciente melhorou, embora ela continuou vomitando três vezes por dia.a ocorrência de fugas no líquido cefalorraquidiano pode causar zumbido. “Pode-se tocar nos ouvidos quando se tem enxaqueca”, disse o Dr. Carroll. Mas se os pacientes têm zumbido quando não estão tendo dores de cabeça, “você deve estar pensando que há algo mais acontecendo.,”Dados sugerem que o líquido LCR está conectado ao fluido do ouvido interno, por isso uma mudança de pressão no LCR muda a pressão do ouvido interno, e pacientes com alta ou baixa pressão LCR pode ter zumbido.outros sintomas podem incluir dor no pescoço e fadiga. “Eu tive os pais dos pacientes me dizer que a coisa mais notável que eles vêem quando remendar seus filhos ou filhas é como eles estão pulando em torno da casa”, disse ele. Muitos pacientes queixam-se de dificuldade de concentração, persistência de tarefas, e outros sintomas neurológicos não-identificados e não-focais.,
limitações de imagem
imagem de pacientes com vazamentos de líquido cefalorraquidiano geralmente é lido como normal, e a ressonância magnética não é uma avaliação adequada na alta suspeita clínica de uma fuga, disse o Dr. Carroll. “É um bom lugar para começar, porque se você vê uma fuga em sua ressonância magnética, talvez você não tenha que fazer um mielograma de TC”, disse ele. “Mas se tem uma suspeita clínica de uma fuga, deve investigar isso na cara do seu radiologista a dizer-lhe que não há nada.,”
Schievink et al in 2007 looked at several years of data from an emergency department to assess how of Time imaging findings consistent with CSF leaks were missed. Eles revisaram a RM de pacientes com dor de cabeça para procurar evidências de hipotensão intracraniana, e então compararam o número de vazamentos de LCR com o número de hemorragias subaracnóides vistas durante o mesmo tempo. Eles descobriram que para cada hemorragia subaracnóide, havia aproximadamente 0.5 vazamentos de líquido cefalorraquidiano (23 hemorragias subaracnóides e 11 vazamentos de líquido cefalorraquidiano)., Os resultados sugerem que a hipotensão intracraniana espontânea é mais comum do que se pensava anteriormente e o seu diagnóstico nos Serviços de emergência é problemático. As 11 pessoas com evidência de IRM de hipotensão intracraniana foram posteriormente diagnosticadas com fugas no líquido cefalorraquidiano e tratadas. Nenhum foi diagnosticado na altura da ressonância magnética enquanto estava no serviço de emergência.as quatro principais causas das fugas no líquido cefalorraquidiano são os procedimentos médicos; chicoteamento; calcificações ósseas e agudas que penetram a dura; e perturbações genéticas do tecido conjuntivo.,
Webb et al realizaram um estudo para avaliar as dores de cabeça em doentes que tiveram uma torneira húmida conhecida (ou seja, punção dural não intencional) após uma epidural de trabalho. Os investigadores analisaram os dados de garantia de qualidade numa divisão de Anestesia de obstetrícia e identificaram 40 doentes que tinham conhecido Torneiras molhadas e 40 controlos que tinham recebido uma epidural sem uma torneira húmida durante a mesma semana e foram combinados para a idade e o peso. Os investigadores contactaram os doentes entre 12 e 24 meses depois (média de 18 meses) e perguntaram-lhes sobre a incidência de dor de cabeça crónica., A incidência de dor de cabeça crónica nos controlos foi de 5% versus quase 30% em doentes que tinham tido uma torneira húmida. Os investigadores compararam então os doentes que foram tratados de forma conservadora (ou seja, não receberam um adesivo de sangue epidural) versus os doentes que foram tratados com um adesivo de sangue. “Se você tem uma mancha de sangue, seu risco de ter uma dor de cabeça crônica 18 meses depois foi apenas metade do que se você não teve uma mancha de sangue”, disse ele.,dado que as afecções dos tecidos conjuntivos estão associadas a fugas no líquido cefalorraquidiano, os médicos devem determinar as pontuações da hipermobilidade dos doentes, segundo o Dr. Carroll. A pontuação é derivada de um teste simples que avalia a hipermobilidade das articulações. Por exemplo, os doentes recebem um ponto se puderem tocar no polegar no pulso ou esticar o cotovelo mais de 10° para além de 180°. Uma pontuação entre 3 e 5 levanta suspeitas de que o paciente pode ter uma doença hereditária do tecido conjuntivo., Cataratas em uma idade precoce, sendo anormalmente alta ou curta, doença degenerativa do disco, e história de aneurisma também estão associados com um risco aumentado de vazamentos do LCR.no que diz respeito às calcificações, o Dr. Carroll descreveu um paciente cuja principal queixa era confusão ao ficar demasiado tempo. O paciente também tinha dores no pescoço. Determinaram que ele tinha uma espora calcificada que estava a perfurar a medula espinhal, causando uma fuga.o trauma e a chicotada podem causar fugas., Pesquisadores no Japão estudaram 66 pacientes com distúrbios crônicos associados a chicotadas (ou seja, eles tiveram um acidente de chicotadas e queixaram-se de dor no pescoço e na cabeça, bem como dificuldade com fadiga ou memória). Aos doentes foi administrado um cisternograma de radionuclídeos. Trinta e sete dos 66 doentes tiveram imagens que deram positivo para uma fuga de líquido cefalorraquidiano. “Depois de ser remendado, cerca de metade das pessoas que foram encontradas com vazamento voltaram ao trabalho, enquanto eles não estavam trabalhando antes”, disse ele. Outro estudo descobriu que 10% das pessoas com lesões no plexo braquial têm vazamentos de fluido espinhal.,o facto de os Ehlers-Danlos também estarem associados à síndrome de taquicardia ortostática postural (potes) aumenta a possibilidade de os doentes com fugas no líquido cefalorraquidiano poderem ser mal diagnosticados como tendo vasos.por que uma doença hereditária do tecido conjuntivo deve estar associada às duas únicas condições conhecidas que estão associadas a sentir-se pior quando está acordado?”Perguntou o Dr. Carroll. Entre os pacientes com potes, 60% têm dores de cabeça, e muitos têm tonturas e náuseas. Dr., Carroll pediu às clínicas de POTS em Stanford para lhe encaminharem pacientes com potes, dores de cabeça e síndrome de Ehlers-Danlos. A história do primeiro paciente referenciado foi consistente com uma fuga de líquido cefalorraquidiano. Ela estava desmaiando e tinha dores de cabeça severas por mais de 10 anos. Embora a sua imagem inicial tenha sido negativa para fugas no líquido cefalorraquidiano, e uma ressonância magnética não mostrou sinais de hipotensão intracraniana, ” quando a remendámos, na verdade, ela melhorou.”Subsequentemente, mais pacientes diagnosticados com vasos foram encaminhados para o programa de vazamento do LCR.,inicialmente, os doentes podem ser diagnosticados como tendo síndrome de fadiga crónica, fibromialgia ou síndrome do intestino irritável quando uma fuga no LCR está a causar os seus sintomas. É uma tragédia quando os pacientes “têm uma fuga reparável e … nada é feito para tratar esse problema subjacente”, disse o Dr. Carroll.
—Jake Remaly
leitura sugerida
Schievink WI. Líquido cefalorraquidiano espontâneo vaza e hipotensão intracraniana. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Frequência de hipotensão intracraniana espontânea no serviço de emergência., Dor De Cabeça. 2007;8(6):325-328.Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. A punção dural não intencional com uma agulha Tuohy aumenta o risco de dor de cabeça crónica. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.