Queimar-induzida Mixedema Crise

Autor	Afiliação
Ann S. Batista, MD	Wake Forest Escola de Medicina, Departamento de Medicina de Emergência, Winston-Salem, Carolina do norte
Laura L. Zane, PharmD	Wake Forest Escola de Medicina, Departamento de Medicina de Emergência, Winston-Salem, Carolina do Norte
Lane M., Smith, MD, PhD	Wake Forest Escola de Medicina, Departamento de Medicina de Emergência, Winston-Salem, Carolina do norte

Introdução
relatório
Discussão
Conclusão

introdução

a crise do mixedema (MC) é uma doença rara, com risco de vida, causada por uma deficiência grave da hormona tiroideia., Os fatores precipitantes incluem infecção, medicamentos (abstinência de levotiroxina, opiáceos, lítio, amiodarona, anestésicos e sedativos), acidente cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, hipotermia e trauma.1 os sinais e sintomas da MC englobam sistemas de órgãos múltiplos e não são específicos. Incluem hipotermia, edema generalizado, ptose, pelos secos ou grosseiros, fadiga, obstipação, bradicardia sinusal, bloqueio do ramo do feixe, bloqueio completo do coração, relaxamento retardado dos reflexos e diminuição da mentação.,2 um elevado índice de suspeita é fundamental para o diagnóstico precoce, uma vez que a mortalidade se aproxima de 60% se não for tratada rapidamente.O tratamento inclui medidas de suporte, substituição de hormonas tiroideias, dose de stress glucocorticóides e tratamento do evento ou doença que incita.4 apresentamos um caso de MC com rápida progressão de hipotermia, estado mental alterado, e insuficiência respiratória que foi instigada por uma queimadura de flash no rosto.

CASE REPORT

uma mulher de 49 anos despejou gasolina num ventilador de folhas, resultando numa explosão que queimou a face e as mãos., Ela fugiu da cena para sua casa, onde ela supostamente ainda estava em chamas até que sua família prestou primeiros socorros. Ela foi levada para o departamento de emergência mais próximo (ED), onde recebeu uma vacina contra o tétano, cuidados na ferida em seu rosto, analgesia opiácea (4 mg hidromorfona) e benzodiazepinas (2 mg lorazepam) durante um período de duas horas. Os registos do hospital externo documentam-na como confusa, mas normotérmica no momento da chegada. Ela foi transferida para o nosso ED para avaliação e gestão.,na chegada, ela tinha uma frequência cardíaca de 68 batimentos por minuto, pressão arterial 126/81 mm Hg, respiração de 7 respirações por minuto, Temperatura 31.8 °C (89.2 °F), e uma saturação de oxigênio de 97% em 3 litros de oxigênio via cânula nasal. Queimaduras de primeiro e segundo grau foram observadas no rosto e nas mãos. Ela parecia estar em um estado de estupor,mas acordava para estímulos verbais e seguia comandos com estímulos. Seu estado mental alterado e hipotermia foram inicialmente atribuídas à polifarmação, e reaquecimento foi iniciado com um cobertor de reaquecimento de ar forçado e fluidos intravenosos aquecidos (IV)., A cirurgia plástica avaliou suas queimaduras e recomendou lavagem suave com sabão e água, aplicando bacitracina e acompanhamento ambulatório. No entanto, seu quadro clínico geral de hipotermia persistente, apesar dos esforços de reaquecimento e o novo desenvolvimento de vômitos, levou a estudos adicionais de laboratório e imagiologia. O hemograma completo, o painel metabólico, o ácido láctico e o exame de urina estavam normais. Um gás arterial mostrou acidose respiratória.(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). A sua função tiroideia revelou uma hormona estimuladora da tiróide elevada (TSH, 25.,8 µIU/ml) e tiroxina livre deprimida (T4) (0, 8 ng/dL) consistente com hipotiroidismo. Foi obtida uma radiografia torácica mostrando atelectase sem infiltração, e ela clinicamente não tinha evidência de pneumonia antes de ser queimada. Duas culturas de sangue periférico foram enviadas e negativas para crescimento às 72 horas.com base na sua TSH elevada, breves períodos de bradicardia, episódios de vómitos (o que sugere um íleo), insuficiência respiratória e história de um evento provocador, ela cumpriu os critérios para MC. Foi-lhe administrada 200 mcg IV de levotiroxina e 100 mg IV de hidrocortisona., Seu estado mental melhorou rapidamente com este tratamento, e sua temperatura aumentou para 34,7 °c (94,5 °F) antes de ser movida para sua cama internada. Ela continuou a melhorar rapidamente após receber a substituição hormonal com a resolução de suas anormalidades de sinais vitais e insuficiência respiratória em 24 horas após a admissão. Ela foi transicionada para levotiroxina oral, e outros esteróides foram retidos devido aos níveis normais de cortisol. Ela foi dispensada após duas noites com recursos ambulatórios para suas queimaduras e levotiroxina para hipotiroidismo.,

discussão

apresentamos o caso incomum de MC provocado por queimaduras graves na face. MC é uma condição rara com características clínicas vagas e não específicas que muitas vezes levam a atrasos no diagnóstico e piores resultados.4 estabelecer o diagnóstico depende do doente ter características características tais como hipotermia, alterações do estado mental, resultados laboratoriais característicos do hipotiroidismo e exclusão de outras causas. Existe um sistema de pontuação de diagnóstico (tabela), mas raramente é usado devido ao pequeno número de pacientes de que é derivado.,5 as pontuações entre 20-60 são consideradas em risco para a MC, enquanto as pontuações superiores a 60 são consideradas de alto risco ou diagnóstico. Este doente atingiu uma pontuação de 80 com base no grau de hipotermia, sonolência, presença de um acontecimento precipitante, manifestações gastrointestinais de íleo e insuficiência respiratória.,l Nervous System Disturbance

Absent 0 Lethargic 10 Obtunded 15 Stupor 20 Coma/Seizures 30

ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks

While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,Além disso, a maioria dos doentes irá descrever algumas características do hipotiroidismo antes do início da doença, mas isto não é uniforme.1 antes da lesão, a doente estava saudável e sem sintomas óbvios de hipotiroidismo, embora mais tarde se tenha lembrado de ter uma função tiroideia anormal vários anos antes deste incidente. A sua apresentação foi rápida com hipotermia grave, breves períodos de bradicardia, estado mental alterado e insuficiência respiratória a desenvolver-se quatro horas depois de ser queimada., Isto sugere que ela estava entre uma pequena porcentagem de pacientes com hipotiroidismo compensado cujos sintomas se manifestaram devido a uma resposta diminuída ao estresse.7

um factor de confusão ou contribuição neste caso foi a quantidade de opiáceos e benzodiazepinas que recebeu antes da chegada ao nosso hospital. Um total de 4 mg de hidromorfona foi administrado durante um período de duas horas devido a dor intensa antes da chegada em nossas instalações. Doses adicionais de opiáceos e outras substâncias sedantes foram retidas devido ao seu estado mental deprimido à chegada., Enquanto pode-se argumentar que um misto de entorpecentes-benzodiazepinas overdose pode causar hipotermia, íleo e estado mental alterado, na ausência de hipotireoidismo, observamos que seus sintomas persistentes por cinco horas após a chegada, e mais do que seis horas após a sua última dose de sedativo medicamentos. Além disso, sua hipotermia foi refratária às tentativas de reaquecimento ativo, e apenas corrigida quando a hormona tiroideia foi substituída. Além disso, a sobredosagem iatrogénica pode explicar algumas das suas características clínicas, mas não explicaria a elevação característica da TSH e a depressão na sua T4 livre., Assim, sentimos que a polifarmacia possivelmente contribuiu para o desenvolvimento da MC, mas não é ela própria responsável por todo o quadro clínico.

apesar dos casos de coma mixedema serem relatados já no século XIX, muito pouco se sabe sobre o tratamento ideal.8,9 ensaios controlados de grande dimensão e aleatorizados são dificultados pela raridade da doença; por conseguinte, as recomendações de tratamento baseiam-se em séries de casos e relatórios, bem como na opinião de peritos., Holvey e colegas estimaram que aproximadamente 500 mcg IV tiroxina (T4) é necessária para colmatar as deficiências observadas na MC, e demonstraram a eficácia de doses T4 que variavam entre 200-500 mcg numa série de sete doentes. Os sinais vitais melhoraram em 6 a 12 horas, e os indivíduos voltaram à consciência nas 24 a 36 horas seguintes.Uma outra série de casos de 11 doentes detectou uma tendência para uma mortalidade mais baixa quando a dose elevada T4 (500 mcg IV) foi administrada em comparação com doses mais baixas.,10 hidrocortisona e triiodotiroina (T3) são frequentemente administradas apesar de alguma Controvérsia em torno do uso de T3 devido a relatos de complicações cardiovasculares.A T4 requer conversão para a hormona activa T3, e os doentes com doença grave têm alterações na conversão.Infelizmente, o T3 está associado a um aumento da mortalidade por efeitos cardiovasculares em doentes com idade avançada, comorbidade Cardíaca e doses iniciais elevadas de T4 (

500 mcg) ou T3 (>75 mcg).,Assim, a dose baixa T3 (10-20 mcg) é frequentemente reservada a doentes jovens sem doença cardiovascular.Além disso, a insuficiência supra-renal é comum em doentes com sintomas de MC e pode ser difícil distinguir do hipotiroidismo primário. Embora não existam estudos que demonstrem um benefício claro para a utilização de hidrocortisona, considera-se que o benefício potencial é superior ao risco.Iniciámos a terapêutica com 200 mcg de T4 e 100 mg de hidrocortisona. Foi administrada uma dose de 10 mg de T3, mas não na ED., Uma vez que a condição da paciente melhorou acentuadamente antes de chegar à cama internada, a equipe de internação optou por suspender o T3 devido ao potencial de complicações cardiovasculares associadas a este medicamento.

conclusão

em resumo, este raro caso de MC provocado por queimaduras na face foi rapidamente diagnosticado quando se observou que o quadro clínico era desproporcional à lesão inicial. Uma rápida escalada de diagnósticos e terapêuticos resultou em melhorias significativas e um resultado favorável., Isso destaca a necessidade de um índice elevado de suspeita em casos de trauma e queimaduras que têm sintomas sistêmicos repentinos e inexplicáveis.

notas

Editor da secção: Rick A. McPheeters, DO

texto completo disponível através de acesso aberto em http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

endereço para correspondência: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1: 98 – 100

história de Submissão: revisão recebida em 16 de junho de 2016; submetida em 10 de dezembro de 2016; Aceita em 12 de dezembro de 2016

conflitos de interesses: pelo Acordo de submissão do artigo CPC-EM, todos os autores são obrigados a divulgar todas as afiliações, fontes de financiamento e relações financeiras ou de gestão que poderiam ser percebidas como potenciais fontes de viés. Os autores não divulgaram nenhuma.1. Klubo-Gwiezdzinska J, wartofsky L. emergências tiroideias. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.2. Dubbs SB, Spangler R. Hypothyroidism: causes, killers, and life-saving treatments., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.3. Gupta KJ. Coma mixedema: um gigante adormecido na prática clínica. Am J Med. 2013; 126(12):E3-4.4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Tiroid Association. Endocr Prat. 2012;18(6):988-1028.5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Um sistema de pontuação para coma mixedema. Endocr Prat. 2014;20(8):808-17.6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Mixedema coma: um novo olhar para uma crise antiga. J Tiroid Res. 2011;2011:493462.9. Kwaku MP, Burman KD. Mixedema coma. Cuidados Intensivos. 2007;22(4):224-31.10. Rodríguez i, Fluiters e, Pérez-Méndez LF, et al. Factores associados à mortalidade de doentes com mixedema coma: estudo prospectivo em 11 casos tratados numa única instituição. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.11. Wartofsky L, Burman KD. Alterações da função tiroideia em doentes com doença sistémica:”síndrome de mal-estar da eutiroideia”. Endocr Rev. 1982; 3(2):164-217.12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Factors associated with mortality in myxedema coma: Report of eight cases and literature survey. Tireoide. 1999;9(12):1167-74.

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