relatos de graves complicações obstétricas agudas na zona Rural de Bangladesh

características comuns

a mulher média tinha 23 anos de idade no momento da crise e tinha estado grávida duas vezes. Cerca de um terço das mulheres não tinha escolaridade e um terço vivia em agregados familiares que possuíam um telemóvel. Todas as mulheres eram membros de pelo menos um programa de microcrédito, que normalmente fornecia fundos para pequenas empresas, enquanto algumas apoiavam a educação., As mulheres entrevistadas, em média, eram mais jovens e tinham uma paridade mais baixa em comparação com a população total do estudo (dados não apresentados). Metade relatou ter tido pelo menos uma visita de cuidados antenatais (ANC) durante a gravidez. As razões dadas para não fazer check-ups ANC incluíram falta de apoio e/ou dinheiro de seus maridos e a percepção de que essas visitas eram desnecessárias se as mulheres tinham tido gravidezes não complicadas anteriores.as mulheres entrevistadas eram casadas com uma idade média de 13,5 anos. Os pais ou parentes, em vez das próprias mulheres, determinaram estes sindicatos., Uma mulher, casada aos 13 anos de idade, explicou que ela não foi sequer informada de seu casamento até que ela chegou ao que ela percebeu foi sua cerimônia de casamento. Os entrevistados que queriam permanecer na escola não eram apoiados por suas famílias uma vez casados. Um respondente casado com a idade de 12 anos disse :” meus sogros disseram que eu seria capaz de estudar depois que eu me casei, mas eu fiquei ocupado com a cozinha para todos e eles sempre me mantiveram ocupado com o trabalho doméstico.”Pouco depois do casamento, a maioria das mulheres disse que foram pressionadas pelos seus sogros para terem filhos., Uma mulher de 27 anos com dois filhos, a única entrevistada que passou no exame secundário, tinha trabalhado como professora antes do casamento. “Eu fui forçado a desistir por meu marido e sogro, uma vez que eles não aprovavam uma carreira ou estudo para mim”, disse ela. “Tenho de criar a minha filha, mas quando ela for mais velha vou tentar voltar ao trabalho. Sinto falta de ter uma carreira.”

práticas culturais como a poligamia, embora raras, também limitado poder de decisão das mulheres., Quatro mulheres (10%) relataram casamentos poligâmicos, e três delas disseram que seus maridos tinham casado esposas adicionais sem informá-las. Queixaram-se de que os maridos não prestavam atenção suficiente às necessidades da família. “Eu tenho que casar com minha filha mais velha, que tem 16 anos”, disse uma mulher de 32 anos que teve um aborto induzido. “Eu queria que ela terminasse o metric primeiro, mas eu não tinha dinheiro para pagar os livros. Meu marido não fornece muito dinheiro; ele nem sequer é capaz de nos alimentar corretamente. Não tenho homens na família para cuidar das minhas necessidades de saúde.,”

o modelo conceptual global descreve os factores que as mulheres discutiram como contribuindo para as suas graves complicações obstétricas e as formas como foram capazes de evitar a morte (Figura 2). Factores socioeconómicos, como a baixa educação materna e o casamento precoce, podem ter contribuído para atrasos na procura de cuidados médicos por parte de prestadores qualificados.

contexto de trabalho e parto

das 40 mulheres entrevistadas, 29 mulheres tiveram nados vivos e 11 tiveram nados mortos. A maioria das mulheres descreveu a dor no trabalho como nabi gora theke batha (dor proveniente do cordão umbilical) que era muito maior do que a dor abdominal que tinham experimentado durante a gravidez. Eles geralmente informavam apenas um membro feminino de sua família, como sua mãe ou tia, que geralmente os aconselhava a manter o silêncio e suportar sua dor., Manter o silêncio foi visto como uma medida de compostura mental e física, enquanto as mulheres que eram verbalmente expressivas de sua dor foram consideradas indisciplinadas. Uma mulher de 24 anos que relatou hemorragia pós-parto explicou :” Eu disse a minha tia que eu estava tendo dores de parto, e ela me disse para não contar a ninguém.”Ecoando os sentimentos de muitas mulheres, uma mulher de 30 anos que relatou sintomas consistentes com eclampsia disse: “eu decidi tentar sozinho em casa, porque é uma questão de sharam .”Algumas mulheres indicaram que se mantinham em silêncio para que tivessem uma entrega mais fácil., Uma mulher de 30 anos que teve hemorragia pós-parto disse: “Eu não contei a ninguém sobre minha dor labor porque é uma crença de que quanto mais pessoas você fala sobre sua entrega, mais dificuldade você terá. Não vale a pena passar por uma dor excessiva.”

das mulheres que tiveram nascimentos vivos, todas elas entregues em casa e disseram que preferiam dar à luz em casa, a fim de manter a privacidade. As mulheres foram encorajadas por seus pais e maridos a ficar em casa durante o nascimento para evitar as fofocas que eles temiam que iriam suportar se eles deixassem suas casas para cuidados de saúde., Em alguns casos, as mulheres explicaram que seus maridos adiaram a decisão de procurar cuidados médicos oportunos. Uma mulher de 32 anos que tinha obstruído o trabalho de parto disse: “meu marido disse que ainda tínhamos tempo e devemos esperar para chamar um médico. Ele não queria que eu procurasse tratamento ou tomasse medicamentos porque se você tomar medicamentos, as pessoas falam sobre você e dizem que você não tem decência.”As mulheres explicaram que seus vizinhos acreditavam que a gravidez era uma questão de vergonha e que as mulheres deveriam agir modestamente, evitando viagens excessivas em público., As mulheres temiam viajar através de suas comunidades para visitas de ANC ou para obter medicamentos, porque receavam que seus vizinhos pudessem espalhar rumores de que não tinham caráter moral. Um respondente de 18 anos relatou que sua mãe insistia em dar à luz em uma clínica para evitar “todas as pessoas da vila que entram na casa durante o nascimento.”Esta perspectiva, no entanto, foi rara.apenas quatro das 40 mulheres relataram ter assistentes com formação médica presentes durante o parto., Durante o trabalho de parto, 18 mulheres chamaram parentes ou vizinhos femininos, que tipicamente chamavam um ou dois dhathris (o termo local para assistentes de parto tradicionais não treinados) para a assistência. Catorze mulheres foram atendidas por dhathris. A maioria das mulheres tinha decidido antes do tempo que eles iriam chamar esses dhathris com base em sua relação com a família, status social semelhante, e reputação de ajudar as mulheres em casa durante as entregas. Algumas mulheres escolheram chamar dhathris que os tinha ajudado ou seus parentes (normalmente tias ou primos) durante as entregas anteriores., Dhathris foi relatado para realizar tarefas como segurar a cintura da mulher durante o parto, incentivando as mulheres a suportar para baixo, empurrando sobre o estômago da mulher, inserindo dedos no canal vaginal para verificar o progresso do trabalho de parto, limpeza e lavagem do bebê, e puxando para fora a placenta. As tarefas de dhathris não se limitaram à assistência durante a entrega. Uma mulher de 28 anos com dois filhos disse que seu dhathri também ajudou com tarefas domésticas antes e depois que ela deu à luz, enquanto outra mulher disse que seu dhathri limpou-a após o parto., Esta última tarefa foi significativa, uma vez que as mulheres são muitas vezes consideradas “poluídas” ou impuras após o parto.cerca de metade das mulheres entrevistadas disse que esperaram até que não pudessem mais suportar a dor para informar suas famílias da grave complicação obstétrica. Uma vez informadas as suas famílias, os seus familiares desempenharam um papel central na decisão de quando e onde procurar cuidados durante as crises de gravidez (Figura 3)., Mais de um terço das mulheres identificaram os maridos como o principal responsável pela tomada de decisões em matéria de cuidados de saúde, enquanto 35% listaram outros parentes do sexo masculino, tais como pais, sogros e tios. Mesmo que o marido estivesse ausente durante o evento de crise, algumas famílias procuraram a permissão do marido por telefone celular antes de procurar cuidados. Parentes do sexo masculino, incluindo pais, irmãos e sogros, desempenharam um importante papel de tomada de decisão, já que as mulheres muitas vezes relataram ir para a casa de seu pai, especialmente para um primeiro nascimento ou se o marido não estava presente., Enquanto membros da família feminina, como sogras, mães e cunhadas, foram importantes durante o processo de trabalho, as mulheres explicaram que as decisões finais em busca de cuidados durante suas crises foram feitas por seus parentes masculinos.

Quando as mulheres passaram materna complicações, 93% foram vistos pela primeira vez pela não-certificada de prestadores de cuidados de saúde ou prestadores de serviços que não tinham médicos formais de certificação ou formação, incluindo a vila de médicos (53%), kobirajs (curandeiros) ou xamãs (21%) e médicos homeopatas (19%)., As mulheres listaram a proximidade de provedores não certificados, a flexibilidade nos esquemas de pagamento e a familiaridade com esses provedores como razões pelas quais sua família procurou cuidados a partir dessas fontes. Na maioria das vezes, membros da família do sexo masculino chamado médicos da aldeia para a casa, uma vez que eles não exigem pagamento total adiantado. Em alguns casos, a família não queria procurar cuidados médicos como as doenças foram percebidas como não-médico de origem. Uma mulher de 24 anos que relatou ter obstruído o trabalho explicou :” Eu não queria ter um César ., Eu tinha sido possuído por um doshi quando eu estava grávida de dois meses, e o doshi viajou em meu corpo e me deu este problema. Precisava de tratamento de um kobiraj para este doshi, não de um César.a maioria das mulheres sentiu que os seus maridos e/ou outros familiares do sexo masculino tinham atrasado a procura de tratamento médico por parte de um prestador de cuidados de saúde certificado. Um respondente de 16 anos que havia obstruído o trabalho descreveu sua frustração, também mencionada por vários outros entrevistados, que suas opiniões não foram levadas a sério: “eu queria chamar o médico. Fiquei tão triste que o meu marido disse que devíamos esperar mais., Estava a esforçar-me tanto. Não queria passar por tanta dor só para não Termos de gastar dinheiro.”Um respondente de 17 anos explicou:” Eu sabia que minha condição era muito séria, e todos continuavam me dizendo para tentar ter o bebê em casa. Eu estava a tentar, e sabia que não podia tentar mais, mas os outros não perceberam o quão sério era.as famílias e as mulheres geralmente hesitavam em ir ao hospital por medo do ambiente hospitalar., Muitas vezes, vizinhos ou parentes tinham-lhes dito que as instalações de saúde do governo estavam lotadas e não mantinham níveis adequados de Privacidade. Além disso, as famílias temiam que a mulher fosse “rasgada” se fosse necessária uma cesariana. Uma mulher de 16 anos que relatou ter eclampsia disse: “Ninguém nunca quer ter um César ; todos sabem que é melhor ter seu filho em casa. No entanto, não tivemos escolha.”Outros temiam críticas de seus vizinhos. Uma mulher de 32 anos que também relatou eclampsia disse:”eu rezei para que eu não tivesse que ir à clínica., As pessoas dizem que és fraco se procurares cuidados médicos.”Outras mulheres preocupavam-se com a incapacidade de cumprir todas as suas funções se tivessem de se recuperar das cesarianas.uma vez que as mulheres foram vistas por prestadores de cuidados de saúde não certificados, os provedores tipicamente disseram que eles não poderiam lidar com a situação de emergência e aconselharam a família a procurar tratamento médico em um hospital ou clínica. Em muitos casos, as mulheres descreveram os médicos da aldeia como ajudando a organizar o transporte., Uma mulher de 19 anos que relatou sintomas consistentes com eclampsia explicou: “o médico da aldeia disse que ele não poderia lidar com a minha condição, e que eu deveria ser levado para um hospital ou eu morreria. Ele deu ao meu marido o número de telemóvel de uma ambulância.”Às vezes os dhathris e os médicos da aldeia deram conselhos conflitantes. Uma mulher de 22 anos que relatou ter septicemia disse: “o médico nos disse para ir ao hospital. No entanto, os dhathri disseram que eu morreria no caminho se eu tentasse sair, então ficamos em casa e meu tio chamou outro médico da aldeia.,”Em outros casos, as próprias famílias perceberam que o tratamento fornecido pelo Provedor não certificado era insuficiente para lidar com a gravidade das complicações.os médicos da aldeia e dhathris foram os mais propensos a aconselhar o marido e outros membros da família a procurar cuidados em clínicas ou instalações de saúde certificadas pelo Conselho de administração (Figura 3). O marido ou parente masculino usou um telefone celular em 75% dessas narrativas para fazer arranjos para transporte ou dinheiro., A maioria das mulheres (55%) foram transportadas para um hospital ou clínica por “rickshaw-van”, um carrinho de bicicleta. Uma mulher de 22 anos que teve uma hemorragia pós-parto contou esta viagem difícil: “cada vez que passamos por um galo a minha hemorragia piorava.”Algumas mulheres foram levadas para três prestadores de tratamento diferentes pela carrinha rickshaw. Mulheres que viajavam longas distâncias frequentemente usavam múltiplas formas de transporte, como ambulâncias, ônibus e carrinhas de riquexó.mais de dois terços das mulheres entrevistadas disseram que não tinham previsto despesas médicas de emergência antes do tempo., Embora todas as mulheres reconhecessem a importância da preparação para o parto, dois terços das mulheres disseram que não eram capazes de manter o dinheiro de lado para seu nascimento, uma vez que muitas vezes enfrentavam dificuldades em atender suas despesas diárias ou semanais de curto prazo. Uma mulher de 19 anos que teve hemorragia explicou: “Eu tinha tentado manter algum dinheiro à frente do tempo, mas nós não tínhamos nada para comer e meu marido usou o dinheiro para comprar comida.”Um terço das mulheres entrevistadas, no entanto, reservou algum dinheiro para as despesas de nascimento. No entanto, as suas despesas médicas excediam muitas vezes as suas expectativas., Para pagar por cuidados médicos durante suas complicações obstétricas, setenta por cento das mulheres pediram dinheiro emprestado de parentes, e 18% de emprestadores de dinheiro locais. Estes prestamistas muitas vezes cobravam taxas de juros muito elevadas que as famílias reembolsavam vendendo suas terras ou posses, tais como vacas ou cabras.uma vez que as famílias tinham esgotado suas opções de prestadores de tratamento não certificados e/ou condições de mulheres tornou-se terrível, 70% das mulheres relataram ser levadas para médicos, enfermeiros ou parteiras certificados a bordo em clínicas ou hospitais., As mulheres explicaram que foram finalmente levadas a provedores certificados porque sua situação se tornou desesperada e suas famílias perceberam que os provedores não certificados seriam incapazes de lidar com as complicações. Na sequência de cuidados prestados por PRESTADORES não certificados, as famílias geralmente iam primeiro para as instalações do governo, uma vez que os custos de tratamento eram mais baixos do que em instalações privadas. No entanto, a impressão geral de instalações do governo era que eles estavam lotados ou incapazes de lidar com casos complicados. As mulheres que visitam clínicas governamentais geralmente relatam ser encaminhadas para outras instalações privadas., Uma mulher de 32 anos que teve um aborto induzido descreveu a falta de médicos qualificados em instalações de saúde do governo: “não há certeza sobre nossos médicos do governo aqui.”Muitas famílias foram para instalações privadas mais caras depois que os hospitais do governo os afastaram devido à falta de espaço para dormir. Uma vez internadas nestas instalações, as mulheres relataram ter cuidados médicos de emergência, incluindo cesariana e / ou transfusões.,a maioria das mulheres creditou a graça divina de” Allah ” por salvá-los da morte. Setenta por cento das mulheres também atribuíram cuidados de emergência de um provedor de saúde certificado pelo Conselho como tendo salvado suas vidas. As mulheres citaram o uso de telefones celulares por seus parentes masculinos para coordenar a logística e as finanças como tendo os ajudado a chegar aos cuidados de emergência a tempo de salvar suas vidas (Figura 2).,quando perguntado o que eles fariam se enfrentassem futuras emergências obstétricas, 70% das mulheres disseram que gostariam de procurar assistência médica de um médico certificado pela Diretoria. Algumas mulheres ficaram satisfeitas com os cuidados hospitalares que receberam de clínicas privadas, que eles tinham temido anteriormente. Um respondente de 17 anos com hemorragia relatada explicou :” Eu deveria ter ido à clínica mais cedo. Se tivesse, não precisaria de tanto cuidado mais tarde.,”No entanto, muitas mulheres reconheceram que a decisão final sobre onde procuravam cuidados descansava com seus maridos, que a maioria das mulheres sentia que ainda queria que eles ficassem em casa para o nascimento. Uma mulher de 20 anos que havia obstruído o trabalho de parto explicou: “meu marido me forçará a ficar em nossa casa. Não importa se vivo ou morro, tenho de ficar em casa.”

abortos induzidos

discutimos os abortos induzidos separadamente, uma vez que eles diferem das outras complicações., Embora a “regulação menstrual”, a extração de vácuo do conteúdo intra-uterino para estimular a menstruação e terminar a gravidez, é um procedimento legal em Bangladesh, a maioria das mulheres eram secretas sobre o fato de que eles tiveram um aborto induzido. Os Serviços de RM estão alegadamente disponíveis em todos os principais hospitais governamentais e instalações de saúde e são legais para gravidezes até 8 semanas. Os Prestadores Autorizados a realizar MR incluem médicos, enfermeiros treinados, ou visitantes do bem-estar da família . No entanto, estudos indicam que as bandas laminadas a quente não treinadas também realizam Sra, por vezes em sua própria casa ., Embora o Sr. deve ser fornecido gratuitamente em instituições governamentais, pesquisas mostram que as mulheres muitas vezes pagam taxas de pelo menos 100 Taka ($1,4). O custo de MR é relatado para variar de 100 a 4000 Taka ($1,4 a $ 56) com base na duração da gravidez e da localização do serviço prestado. Os custos são maiores para os procedimentos realizados após o primeiro mês de gravidez, bem como aqueles realizados em instalações privadas, em vez de instituições do governo .nove mulheres descreveram quase morrer após um aborto induzido, três das quais não tinham informado mais ninguém sobre o aborto., As razões que levaram as mulheres a interromper a gravidez incluíam pobreza, doença existente e crianças pequenas (Tabela 2). A maioria das mulheres descreveu usando dois a três métodos diferentes para interrupção da gravidez, geralmente começando com um método bruto, como a inserção de raízes uterotônicas da árvore no canal vaginal e terminando com regulação menstrual. As mulheres usaram um método particular de interrupção da gravidez porque elas tinham ouvido sobre o método de outras mulheres (parentes do sexo feminino ou vizinhos do sexo feminino) ou porque outros métodos eram muito caros.,

o aborto Induzido é a única categoria em que as mulheres comumente relatados como os principais cuidados de saúde tomador de decisão. A maioria das mulheres deste grupo não tinha informado seus maridos que estavam grávidas. Uma mulher de 31 anos disse: “eu tomei a decisão de terminar a gravidez sozinho, depois de muito pensamento.,”Citando a pobreza de sua família”, uma mulher de 23 anos disse: “decidi interromper a gravidez porque já tenho dois filhos e tenho que criá-los corretamente.”Outras citações exemplares são mostradas na Tabela 2.os contactos Femininos revelaram-se importantes fontes de informação e aconselhamento para a interrupção da gravidez. Uma mulher disse que sua irmã aconselhou-a a usar pílulas para acabar com a gravidez, enquanto outra disse que sua mãe deu-lhe o mesmo conselho. Uma mulher de 36 anos disse: “Todo mundo insere gacher dal quando eles querem terminar a gravidez.,”Cinco mulheres tomaram o que eles se referiam como comprimidos de khoiri (comprimidos de cor castanha) em um estômago vazio como o primeiro método de terminar sua gravidez. Estas pílulas podem se referir às pílulas de placebo em pacotes de contracepção oral, que, em Bangladesh, normalmente contêm ferro . Duas mulheres disseram que não tinham dinheiro para comprar comprimidos, e assim inseriu raízes uterotônicas na árvore no canal vaginal, enquanto duas outras mulheres tomaram medicamentos homeopáticos.,após o uso de métodos brutos, todas as mulheres apresentaram complicações, tais como hemorragia excessiva, dor abdominal, dor de cabeça e dor no peito, para as quais procuraram cuidados. Sete mulheres que foram a um hospital por hemorragia relatada disseram que o médico informou-os que a sua condição era de risco de vida e necessitou de regulação menstrual para remover o feto. As duas mulheres restantes tinham chamado médicos da aldeia para sua casa para injeções Salinas e antibióticos., Enquanto todas as mulheres disseram que tinham conhecimento do Sr. procedure, cinco mulheres disseram que inicialmente procuravam outros métodos de interrupção da gravidez porque não podiam pagar a regulação menstrual.em dois terços dos casos, os maridos trabalhavam fora de casa e só souberam da interrupção da gravidez após a interrupção da gravidez. De acordo com os entrevistados, seus maridos frequentemente expressavam raiva por não terem sido informados. Alguns parentes expressaram raiva de que a mulher tinha usado métodos de aborto inseguros., Todas as mulheres relataram o uso atual de um método moderno de planejamento familiar (como uma pílula contraceptiva, dispositivo intra-uterino, preservativo injectável ou masculino) para prevenir a gravidez futura. Quando questionados sobre o que fariam se engravidassem acidentalmente no futuro, dois terços das mulheres disseram que teriam regulação menstrual, enquanto um terço respondeu que não teriam outro aborto, já que já haviam experimentado tantas complicações.

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