Sexta paralisia dos nervos cranianos em adultos imunocompetentes paciente com varicela | Neurología (Edição em inglês)
Varicela-zoster vírus (VZV) é onipresente vírus DNA pertencente à família Herpesviridae e faz com 2 diferentes distúrbios clínicos: a varicela e o herpes zoster (HZ).A varicela é a principal infecção causada pelo VZV e manifesta-se como um exantema vesiculoso altamente contagioso e pruriginoso acompanhado de febre. A varicela é mais frequente na infância, e os sintomas são normalmente benignos e auto-limitantes.,As complicações viscerais 1,2, especialmente a pneumonite, são mais frequentes em adultos.1,2 HZ é causado pela reativação do VZV latente no gânglio sensorial espinal e craniano após a infecção primária, e é mais frequente em adultos mais velhos ou imunocomprometidos.2,3 manifesta-se como uma erupção vesicular dolorosa com uma distribuição dermatómica.São observadas 2,3 manifestações oculares (sobretudo conjuntivite e queratite) quando está envolvido o primeiro ramo do nervo trigeminal; esta condição é conhecida como herpes zoster oftalmicus (HZO) (até 50% dos casos).,2,3
O nosso doente era um homem de 59 anos que visitou o nosso departamento devido a uma história de diplopia de 2 dias. Ele tinha sido diagnosticado com varicela 3 dias antes devido ao aparecimento de uma erupção vesiculopapular localizada principalmente na face e tronco, com extensão centrífuga, acompanhada de febre (Fig. 1). A sua história pessoal só incluía hipertensão tratada com ramipril. Três semanas antes, sua filha de 21 anos tinha apresentado varicela, que foi completamente resolvida sem complicações., O exame oftalmológico revelou addução marcadamente diminuída do olho esquerdo (não cruzando a linha média) com diplopia homônima devido ao estrabismo incômodo ao olhar para a esquerda (Fig. 2). Os restantes resultados foram normais. Não foram observados outros sinais focais neurológicos associados. Não foram encontrados resultados relevantes nos seguintes testes: taxa de sedimentação eritrocitária; teste Mantoux; testes serológicos para sífilis, hepatite B E C, e HIV; e radiografia torácica., Os resultados da ressonância magnética cerebral e orbital foram normais; uma punção lombar revelou pleocitose mononuclear com níveis normais de proteína e glucose. O teste de reacção em cadeia da polimerase (PCR) foi positivo para VZV. O doente foi diagnosticado com paralisia do sexto nervo craniano esquerdo e meningoencefalite secundária à infecção por VZV e iniciou o tratamento com aciclovir intravenoso administrado a 10 mg/kg/8 h durante 10 dias. Todas as lesões cutâneas desapareceram no período de um mês, mas a diplopia persistiu sem redução do ângulo de desvio aos 3 meses após o início., A toxina botulínica A (5 UI) foi injectada no rectus medial esquerdo, induzindo exotropia com hipertrofia do olho esquerdo. Não foi observada torção ocular significativa nem nistagmo em nenhum dos olhos, nem o doente apresentou torcicolo. Quatro meses após a injecção, o doente apresentou olhos ortotrópicos sem diplopia em posições diagnósticas distantes ou próximas.
Diversas manifestações oculares têm sido descritos em associação com varicela: blefarite, scleritis, conjuntivite, ceratite, uveíte anterior, glaucoma, aguda de retina necrose, vasculite retiniana, chorioretinitis, neurite óptica, neuroretinitis, internos e externos e oftalmoplegia.1,4 no entanto, a maioria destas manifestações estão associadas à varicela na infância, 1 uma vez que esta é uma condição muito rara em adultos.,A mais frequente entre estas complicações é lesões da pele palpebral associadas com conjuntivite, seguida por uveíte anterior e queratite.1 o intervalo de tempo entre o exantema e o início destas complicações varia de alguns dias a várias semanas.4 paresia isolada dos nervos cranianos tem sido descrita como uma causa de oftalmoplegia externa secundária à infecção por VZV, normalmente no contexto de HZ.3 outras doenças como oftalmoplegia internuclear, síndrome de Apex orbital 5, e miosite orbital 6 são observadas com menor frequência., Geralmente, as características clínicas conhecidas da paresia do nervo craniano secundária à infecção por VZV são causadas por HZ.4 foram relatados muito poucos casos de paralisia do nervo craniano como uma complicação da varicela (com casos de envolvimento do Sétimo, sexto e terceiro nervo craniano, em ordem de frequência)7; casos anedóticos de miosite orbital também são relatados. Neste caso, a paresia muscular extraocular apareceu vários dias após a erupção cutânea, o que pode ser devido a um efeito citopático directo do vírus.,A presença de linfócitos no espaço intratecal e os resultados positivos da PCR sugerem infecção por VZV do sistema nervoso central. Noutros casos notificados, o início mais tardio (semanas após o exantema) e/ou a produção intratecal de imunoglobulinas IgG e IgM sugerem a patogénese imunológica ou vasculite oclusiva induzida pelo VZV.o tratamento com
consiste na administração de agentes antivíricos capazes de atravessar a barreira hemato-encefálica (aciclovir, valaciclovir ou famciclovir).O tratamento concomitante com corticosteróides também pode ser benéfico em oftalmoparesia., Prognóstico de oftalmoparesia em HZ é favorável (recuperação de um ano em 87,5% dos casos).Nos poucos casos notificados associados à varicela (em crianças), a evolução clínica parece não estar pior.8
neste caso, paresia persistiu e o tratamento com toxina botulínica foi curativo apesar das complicações iniciais. Em conclusão, a varicela na idade adulta pode ser complicada pela paralisia do sexto nervo craniano. O prognóstico foi favorável após o tratamento antiviral e a injecção de toxina botulínica.