Síndrome de Reye: uma condição Pediátrica rara mas grave
us Pharm. 2012; 37 (3):HS6-HS8.
a síndrome de Reye é uma doença rara e potencialmente fatal conditionaffecting crianças e adolescentes, inicialmente descrito por Australianpathologist R. D. Reye em 1963.1 é um metabólica não-inflamatória encefalopatia associada com a degeneração gordurosa do fígado.A síndrome de 2Reye é tipicamente precedida por uma doença viral, e geralmente apresenta-se com vômitos prolongados graves, seguido de encefalopatia que pode progredir para coma ou morte, ou pode resolver espontaneamente.,3 Efeitos neurocognitivos residuais podem permanecer após a recuperação da síndrome de Reye, embora algumas crianças recuperem completamente.
perspectiva histórica
o relatório inicial de R. D. Reye descreveu 21 crianças com vômito grave, taquipneia, hipoglicemia e enzimas elevadoras.1 também experimentaram alterações no estado mental e graus variáveis de consciência reduzida, alguns progredindo para o coma.Destes 21 filhos, 17 morreram nos primeiros 3 dias de admissão.,Antes desta síndrome, cada um dos doentes tinha tido mal-estar,geralmente associado a uma infecção respiratória superior. Neste relatório,Reye observa que a etiologia pode não ser idêntica em todos estes 21 casos.1
em meados dos anos 60,após a publicação do relatório de Reye, médicos e pesquisadores em todo o mundo trabalharam para identificar uma causa para a síndrome de Reye. Já em 1965, foi sugerido que o síndrome poderia ser causado por hipersensibilidade aos salicilatos.Esta visão foi geralmente aceite no final dos anos 80.,5 em 1986, o FDA colocou um aviso sobre todos os produtos contendo aspirina OTC, e um aviso permanece sobre os produtos de aspirina hoje.3 ele diz: “crianças e adolescentes que têm ou estão se recuperando de varíola aguda ou sintomas do tipo gripal não devem usar este produto. Ao utilizar este produto, se ocorrerem alterações no comportamento com náuseas e vómitos,consulte um médico porque estes sintomas podem ser um sinal precoce do síndrome de Reye, uma doença rara mas grave.”No entanto, a ligação entreaspirin e a síndrome de Reye ainda não foi provada, e esta ligação ainda está pendente e debatida hoje.,em 1977, 454 casos de síndrome de Reye foram relatados nos Estados Unidos. Dos 373 casos com acompanhamento, 42% destes pacientes foram encontrados, e 11% sobreviveram com danos neurológicos residuais.A ocorrência de icterícia aumentou com epidemias virais, especialmente influenza B evaricella. Os casos de síndrome de Reye nos Estados Unidos eram 555 em 1980, mas eles caíram drasticamente. De 1994 a 1997, os casos identificados nos EUA foram inferiores a dois por ano.A taxa média de mortalidade da síndrome de Reye é de aproximadamente 40% e parece ser mais elevada nos homens do que nas mulheres.,8
incidência decrescente
Existem várias causas propostas para a taxa de redução drastical dos casos de síndrome de Reye. Devido aos esforços para educar o público sobre o perigo potencial do consumo de aspirina em crianças e adolescentes, O consumo de aspirina nesta população tem sido largamente abandonado,à excepção de vários cenários clínicos em que a aspirina é bastante oficial, como a doença de Kawasaki. Outra razão pode ser a melhoria no reconhecimento e diagnóstico de várias doenças metabólicas e erros nascidos do metabolismo, que podem apresentar sintomas semelhantes à síndrome de toReye., Na verdade, alguns dos casos originalmente diagnosticados como síndrome de asReye foram mais tarde encontrados para ser pacientes com disorders metabolic. Em 2008, um relatório de Gosalakkal e Kamoji descreve uma menina de 14 anos apresentando sintomas muito semelhantes aos de Reye.Foi determinado que o doente tinha efectivamente uma deficiência de acil-coenzima A (CoA) desidrogenase de cadeia longa, uma disordem metabolic. Uma explicação adicional que foi proposta para explicar as taxas de mudança é a mutação viral ao longo do tempo.,10 relatórios de casos
embora a incidência da síndrome de Reye esteja certa, ainda existem relatos na literatura. McGovern et alreport dois casos de síndrome de Reye ocorrendo em 1999 em um garoto de 12 anos e um garoto de 9 meses.Ambas as crianças eram givenaspirina, e as alterações metabólicas foram excluídas. Bhutta et al relataram um menino de 3 anos de idade em 1999, com história recente de febre e infecção epperespiratória que apresentou vômitos e mudanças de estado mental.Este paciente tinha recebido aspirina durante a doença de seu embrião e também prometazina para o seu vômito., A biopsia ao fígado era consistente com a síndrome de Reye, e o edema cerebral grave resultou na inerniação. Os resultados da autópsia confirmaram o diagnóstico da síndrome de Reye.Chow e Cherry relatam uma menina de 10 anos apresentando em 2002 um histórico recente de dor de garganta e infecção respiratória superior, para o qual ela tinha tomado aspirina.6 três dias após a aspiraapia, ela experimentou vômitos progressivos e desidratação, seguido por confusão e combatividade. Uma vez admitida, ela tornou-se obtunded andapneic e, portanto, foi entubada. Os sintomas e as biopsias eram consistentes com a síndrome de Reye., Após alguns dias, o paciente teve morte cerebral declarada.foi notificado por Ninove et al Um caso de síndrome de Reye associado à ingestão de influenza e salicilato de H3N2.O doente era um rapaz de 12 anos de idade que apresentou no início de 2009 uma história recente de infecção do tracto respiratório superior, que mais tarde se descobriu serinfluenza a (H3N2), e febre. Ele tinha sido tratado com aspirina para esta loucura. Dois dias depois, ele foi internado com aflição neurológica e doença gastrintestinal (GI) e hematêmese. Ele também tinha hipoglicemia e disfunção hepática., Logo depois, ele experimentou confusão e desleixo, e depois edema cerebral. Este paciente morreu 2 dias após a missão.pensa-se que a fisiopatologia da síndrome de Reye induz lesões mitocondriais, que inibem a fosforilação oxidativa e a beta-oxidação de ácidos gordos. Concentrações elevadas de amoníaco podem ser acumuladas devido à diminuição da actividade da mitocôndria. Onbiopsia, o fígado parecerá gordo, e as alterações no aspecto da mitocôndria são frequentemente evidentes. Uma biopsia cerebral mostrará semelhanças, juntamente com edema., O mecanismo proposto para aspirincontribuir ao desenvolvimento da síndrome de Reye está relacionado com danos tomitocondriais que podem ser causados por salicilatos, que podem ser intensificados durante a doença viral por endotoxinas e citoquinas.A Causa da síndrome de Reye permanece incerta e é um tema de debate.14There are many published case-control studies that support a strong association between aspirina and Reye’s syndrome. Um estudo também detectou efeito de resposta à adose.,15 Uma dose total inferior a 45mg/kg de ácido acetilsalicílico foi encontrado para aumentar o risco de Reye do syndrome20 vezes, e os autores concluíram que qualquer quantidade de aspirina é unsafein uma criança com uma infecção viral, independentemente da dose. Muitos autores apontam para a redução radical das taxas de síndrome de Reye que ocorrem com a cessação do uso de aspirina em crianças como evidência de ligação acausativa também., Uma vez que é agora reconhecido que vários transtornos metabólicos podem causar sintomas que são muito semelhantes ao síndrome de Reye, muitas hipóteses que relataram casos de síndrome de Reye representavam uma variedade de transtornos. Estes transtornos provavelmente incluem transtornos demetabólicos que não foram diagnosticados na época, e podem também incluir síndrome de Reye idiopática em que a aspirina era, de fato, um fator contributivo.16 no entanto, outros afirmam que a associação entre a aspirina e a síndrome de Reye não prova necessariamente uma relação de causal., A síndrome de Reye foi descrita pela primeira vez em 1963, mas a aspirina foi utilizada em crianças muito antes da década de 1960. além disso, a aspirina não foi utilizada universalmente em todas as crianças que desenvolveram a síndrome de Reye, e existiam alguns pacientes de controlo sem a síndrome que tinham tomado a aspirina. Os céticos desta ligação destacam ainda que estes estudos de casos são retrospectivos, e o viés recall pode ser um problema com este tipo de design de estudo. Eles também apontam que no momento em que a maioria destes casos foram feitos, os pais podem não ter distinguido entre acetaminofeno e aspirina.,As concentrações séricas de salicilato normalmente não foram medidas nos doentes estudados e a confirmação biopsicular do diagnóstico da síndrome de Reye também não foi frequentemente captada.10 como tal, alguns autores questionaram se a aspirina precisa, de fato, ser evitada pelas crianças.Vários agentes infecciosos têm sido correlacionados com o síndrome Tipo Reye e com o síndrome Tipo Reye. Os agentes virais incluem vírus influenza A andB, varicela, parainfluenza, sarampo, adenovirus,vírus coxsackie, citomegalovírus, vírus Epstein–Barr, VIH, hepatite A e B, androtavírus.,Alguns agentes bacterianos também podem desempenhar um papel, incluindo Mycoplasma, clamídia, Shigella e Salmonella.18
de notar, também foi observada uma associação entre a síndrome de Reye e vários outros medicamentos e toxinas, incluindo a tetraciclina desactualizada, zidovudina, anddidanosina,do fruto do ackee, aflatoxina, diluente, acetaminofeno, ácido valpróico, tetraciclina desactualizada, zidovudina, anddidanosina.A relação destes agentes com a síndrome de Reye não é tão forte de uma associação como a da aspirina e a da síndrome., Foi sugerido um possível papel dos antieméticos em 1970, uma vez que, Na Altura, 71% dos casos de síndrome de Reye estavam associados ao uso de fenotiazina no início do curso da doença.Esta hipótese foi descartada com base nos resultados dos estudos epidemiológicos dos anos 80, mas alguns autores e profissionais argumentam que esta relação pode, de facto, ser significativa.19 diagnóstico
porque nenhum teste é específico para a síndrome de Reye, é a adiagnose da exclusão. Um elevado índice de suspeita deve estar presente em doentes com vómitos e alterações do estado mental., Critérios de diagnóstico o CDC está listado no quadro 1.20
doenças e condições que se assemelham à síndrome de Reye devem ser excluídas. Estas condições incluem distúrbios metabólicos, tais asdefects na oxidação dos ácidos gordos (incluindo acyl-CoA dehydrogenasedeficiencies), transtornos de fosforilação oxidativa, uréia-cycledefects, distúrbios do metabolismo de carboidratos, outros metabólica disordersand erros inatos do metabolismo, infecção do SNC ou de meningite, e drugor ingestão tóxica., Devem também ser excluídos os distúrbios que causam a apresentação Com falha hepática aguda.a síndrome de Reye é uma condição bifásica que ocorre tipicalmente em uma criança que é saudável. Ela começa como uma doença pró-comalfebrile que é provavelmente de natureza viral, como uma infecção epperespiratória ou varicela, ou possivelmente rotavírus.Após esta doença se resolver, a criança vai se recuperar por 3 a 5 dias.A seguir a este período surge o aparecimento súbito de vómitos prolongados, juntamente com um grau de alterações do estado mental que variam com a gravidade da doença., Os pacientes frequentemente apresentam algum grau de hepatomegalia e disfunção hepática devido à degeneração de gordura do fígado, mas não serão icteric. Também pode haver uma elevação da pressão intracraniana.a gravidade da síndrome de Reye pode ser classificada com o sistema de estadiamento clínico (Tabela 2).Considera-se que as fases 1 a 3 representam uma isease ligeira a moderada, enquanto as fases 4 e 5 da doença representam a síndrome de Reye grave.,
Tratamento
não Há tratamento específico para a síndrome de Reye, andtherefore o tratamento adequado estratégia é fornecer supportivecare. O diagnóstico precoce é importante, e outras doenças que causam sintomas semelhantes devem ser descartadas. A hipoglicemia pode ser tratada por administração de fluídos tais como dextrose de 10%, proporcionando assim glicose para o paciente.As coagulopatias podem ser tratadas com transfusões sanguíneas e a intubação pode ser necessária para proporcionar uma oxigenação adequada., A pressão intracraniana deve ser monitorizada e controlada em doentes com edema cerebral.O tratamento do edema cerebral pode envolver restrição de fluidos, diurese e corticosteróides. O Pentobarbital foi administrado a pacientes para diminuir as necessidades metabólicas cerebrais.Podem também estar indicadas terapêuticas para a reduciperamonemia. Em pacientes que desenvolvem convulsões, medicamentos antiepilépticos podem ser necessários.
conclusão
síndrome de Reye é uma condição grave de crianças e adolescentes que raramente são observados hoje em dia., A aspirina é considerada como o agente causador mais significativo, embora esta associação seja frequentemente contestada. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel na garantia da utilização adequada da aspirina na população pediátrica. Apesar da controversa relação da aspirina com a síndrome de Reye, esta é uma condição com morbilidade e mortalidade significativas e, portanto, é louvável continuar a limitar o uso de aspirina em crianças. A avaliação do risco-benefício deve ser feita numa base paciente a paciente.,Embora o benefício provável supere o risco em doentes com desorientação, como a doença de Kawasaki, o farmacêutico pode desempenhar um papel na garantia de que estes doentes recebem a sua vacinação contra a gripe para diminuir a sua possibilidade de doença viral durante a terapêutica com aspirina. Em outras crianças saudáveis, o uso de aspirina como um agente antipirético ou anti-inflamatório não é recomendado porque o benefício likelydoes não supera o risco. Nestas circunstâncias, o farmacêutico pode desempenhar um papel importante na recomendação de um agente alternativo, tal aibuprofeno ou acetaminofeno.