Taxa de sedimentação eritrocitária e proteína C-reativa: biomarcadores antigos mas úteis para o tratamento da dor
uma vez que a dor e a inflamação são muitas vezes entrelaçadas, estes dois exames de sangue comumente encomendados podem ser indicadores úteis de que a dor e a inflamação estão presentes.
a taxa de sedimentação eritrocitária (ESR ou sed) e a proteína C reactiva (CRP) estão entre os testes laboratoriais mais antigos ainda em uso.1-3 ambos os testes de sangue são usados para detectar inflamação no corpo.4-6 inflamação pode apresentar-se como aguda (ou seja, de lesão ou infecção) ou crônica., Múltiplas células estão envolvidas na libertação de mediadores inflamatórios, que se combinam para gerar dor nas articulações, músculos, discos, ligamentos, tendões, fáscia, etc. Uma vez que a dor e a inflamação são muitas vezes entrelaçadas, é minha opinião que estes dois testes podem ser indicadores de que a dor e a inflamação estão presentes, bem como ser marcadores da eficácia do tratamento.Eu encontrei uma elevada prevalência de níveis elevados de ESR e CRP em meus pacientes com dor intractable, que geralmente retornam ao normal quando o tratamento apropriado da dor é iniciado ou potenciado.,8 na minha experiência, os testes ESR e CRP são muito baratos e são essencialmente sempre cobertos por planos de seguro. Ambos os testes podem ser parte de um hemograma completo ou ordenada separadamente. Alguns kits de teste no escritório estão disponíveis. Este artigo foi inspirado pelo fato de que os biomarcadores inflamatórios não são rotineiros, mas devem estar na prática da dor como a inflamação e a dor estão tão entrelaçadas. Este artigo irá rever os fundamentos dos testes ESR e CRP e como eles podem ser úteis para o praticante de dor ocupado.,
taxa de sedimentação eritrocitária
a taxa de ESR aumenta como resultado de qualquer causa ou foco de inflamação. Quando um processo inflamatório está presente, o fibrinogénio entra no sangue em quantidades elevadas e faz com que os glóbulos vermelhos se colem uns aos outros, o que aumenta a RSE.As elevações moderadas são comuns em doenças inflamatórias activas.1,6 mas como o teste é normalmente normal em pacientes com neoplasia, doença do tecido conjuntivo e infecção, um ESR normal não pode ser usado para excluir essas possibilidades de diagnóstico., A ESR tem sido profundamente útil no diagnóstico e monitorização da polimialgia reumática e arterite temporal, por exemplo, onde a elevação é tipicamente 3 a 4 vezes superior ao normal.Na minha opinião, as ESRs também podem ser muito úteis no diagnóstico e monitorização de doentes com dor crónica. Eu descobri que cerca de 20% dos pacientes de dor crônica encaminhados para a gestão médica têm RSE elevadas. No entanto, após 3 meses de estabilização dos opiáceos, apenas cerca de 5% a 6% dos doentes continuam a ter um ESR elevado.,8 deve ser enfatizado que um ESR elevado em um paciente de dor representa um desafio de diagnóstico porque o praticante provavelmente não vai conhecer o foco de inflamação—é em um local de dor periférica ou dentro do sistema nervoso central (CNS, sensibilização central)? Mesmo que o mecanismo possa não ser claro, um paciente com um ESR elevado deve ser assumido como tendo um foco crônico, inflamatório. Deve tentar-se diagnosticar o foco da inflamação, que então deve ser eliminada como parte de um regime de tratamento da dor.,
proteína C reactiva
CRP é uma proteína que foi inicialmente isolada a partir do plasma de doentes com pneumonia pneumocócica em 1930.2 a proteína foi assim nomeada porque se liga ao polissacárido-C do pneumococo. Mais tarde descobriu-se que a proteína apareceu no plasma durante muitas condições infecciosas ou inflamatórias.3-6 CRP é sintetizado no fígado. A sua função fisiológica é ligar-se à fosfocolina expressa na superfície de células mortas ou moribundas (apoptose), a fim de activar o sistema complemento/imunológico, que aumenta a fagocitose por macrófagos., Os níveis de CRP começam a subir dentro de 2 horas de um insulto, e tem uma semi-vida de cerca de 18 horas. A ação rápida da CRP torna-a participante na fase aguda ou primeira fase do processo inflamatório, razão pela qual é muitas vezes chamada de “proteína de fase aguda”.”3,4
ocorrem aumentos rápidos e marcados na PCR com uma grande variedade de doenças, incluindo infecção, trauma, necrose tecidular, neoplasias e patologias auto-imunes.9-13 uma vez que um grande número de condições díspares pode aumentar a produção de PCR, ele não pode ser usado para diagnosticar uma doença específica, como a artrite reumatóide., CRP é apenas um Indicador ou biomarcador de um processo de doença que está causando a morte celular devido à inflamação.
hoje, um teste CRP de alta sensibilidade, geralmente designado como hs-CRP, mede baixos níveis de CRP usando nefelometria laser.3,4 vários estudos sugerem que um CRP-hs elevado é preditivo de doença coronária.14, 15 danos arteriais resultam de invasão de glóbulos brancos e inflamação dentro das paredes das artérias coronárias. Por conseguinte, um hs-CRP elevado é um indicador grosseiro do risco cardiovascular., O uso generalizado e a publicidade em torno da Associação de hs-CRP com doença cardíaca podem ter obscurecido o seu papel de diagnóstico na dor e outras condições não cardíacas.6,9-13 Se um paciente de dor tem um hs-CRP elevado, simplesmente significa que há um foco ativo de inflamação—seja no coração, SNC, ou em qualquer outro lugar do corpo—e esforços devem ser feitos para eliminá-lo.embora ambos sejam biomarcadores para a inflamação, a RSE e a PCR devem ser interpretados de forma diferente., Devido a esta diferença fisiológica básica, CRP é um reflexo mais sensível e preciso da fase aguda da inflamação do que é a ESR. A meia-vida da PCR é constante, portanto um nível elevado é determinado principalmente pela taxa de produção e, portanto, pela gravidade da causa precipitante. Nas primeiras 24 horas de um processo de doença, o ESR pode ser normal e CRP elevado. O CRP vai voltar ao normal, dentro de um dia ou mais, se o foco de inflamação é eliminado. O ESR permanecerá elevado durante vários dias até o excesso de fibrinogénio ser removido do soro (Tabela 1).,
não é claro se a dor crónica pode existir sem alguma inflamação. Faço esta afirmação porque o ESR e o CRP podem não ser sensíveis o suficiente para detectar pequenas quantidades de inflamação que podem ocorrer com dor neuropática. Na verdade, os níveis de ESR e CRP são normais na maioria dos casos crônicos de dor nas costas.5,6 em contraste, a ciática aguda está associada a níveis elevados de PCR.Em doentes com osteoartrite, a ESR é normalmente normal, mas a CRP pode estar elevada.6 Na verdade, o nível de CRP na osteoartrite pode ser um biomarcador preditivo para a gravidade e duração da doença.,9-11 lembre-se que a presença de níveis elevados de ESR e CRP também pode indicar a presença de uma infecção, por isso nenhum teste pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico definitivo para a dor ou inflamação.recomenda— se que todos os doentes com dor crónica grave o suficiente para necessitarem de medicação diária de controlo da dor-antidepressivos, agentes neuropáticos, agentes anti—inflamatórios ou opióides-sejam submetidos a Rastreio de RPE e PCR., A razão é que uma alta porcentagem de pacientes com dor crônica vai mostrar elevações, e este achado pode, ao longo do tempo, ser um bom indicador de sucesso do tratamento. Uma vez detectados níveis elevados de ESR ou CRP, estes testes devem ser repetidos a cada 1 a 3 meses para ajudar a determinar se o regime de dor está a eliminar a inflamação.
estudo clínico de RSE
muitas notificações clínicas detalham níveis elevados de RSE numa variedade de condições clínicas. 1 após uma revisão da literatura, eu não pude encontrar quaisquer tentativas anteriores para mostrar se o tratamento da dor, por si só, irá baixar um ESR elevado., Para este fim, eu realizei um estudo dos níveis de ESR em 50 pacientes de dor consecutivos se referiu à minha clínica de dor por seus prestadores de cuidados primários.Todos os doentes apresentavam condições de dor crónica que não estavam adequadamente controladas por uma dose diária equivalente de morfina de 20 a 40 mg. As causas da dor nestes doentes foram doenças da coluna vertebral (60% ); neuropatia (24% ); dores de cabeça (4% ); e diversas (12% ). Nenhum tinha artrite reumatóide, arterite temporal, ou infecção aguda, que são bem conhecidos para elevar o ESR., Os opióides administrados na altura da consulta incluíram doses baixas de hidrocodona, codeina ou oxicodona. Dez dos 50 doentes (20%) tinham ESRs
20 mm/h (normal: Homens, 3 mm/h; mulheres, 7 mm/h). O tratamento nos primeiros 90 dias foi simplesmente para aumentar as dosagens opióides para um nível que controlasse a dor do doente e lhes permitisse funcionar e não estar ligado à cama ou à casa. Com praticamente nenhum outro tratamento para além do aumento do alívio da dor com opióides, 7 dos 10 doentes (70%) com RPE elevadas voltaram aos níveis normais. O ESR médio foi reduzido de 33, 9 mm / h (DP 10.,3) a 10.5 mm / h (SD 7.4) (P<0,01). Não havia nenhuma razão óbvia pela qual os 3 pacientes restantes continuaram a ter um ESR elevado. Não foi feita qualquer tentativa para determinar se uma ou mais doenças crónicas, não-hematológicas, apresentavam RSE mais frequentes ou mais elevadas.
embora o foco específico da inflamação nestes doentes fosse desconhecido, foi provavelmente no SNC—pelo menos em alguns doentes. Outros locais de inflamação podem ter sido em estruturas dentárias e no fígado, entre outros.,
estudo clínico da PCR
em preparação para este artigo, revi os resultados da PCR para os últimos 115 doentes referidos na minha clínica. Todos estes doentes tinham dores graves e intratáveis; todos já estavam a tomar medicamentos opióides, mas a sua dor estava mal controlada. Um total de 32 doentes (27, 8%) apresentaram níveis elevados de PCR. Vinte e cinco destes 32 doentes (78%) tiveram os seus níveis de PCR de volta ao normal com terapêutica opióide aumentada, enquanto 7 doentes (22%) continuaram a apresentar um teste de PCR elevado. Enquanto uma minoria de pacientes tinha uma CRP elevada, 27,8% é uma porcentagem significativa., Os doentes que foram testados já estavam a receber tratamento da dor com opióides e outros agentes farmacêuticos, pelo que o tratamento na altura do teste teve, sem dúvida, um efeito positivo na redução da PCR. Também é possível e provável que alguns doentes tenham tido uma PCR elevada devido a neuroinflamação grave. Dois relatórios de casos ilustram como eu interpretei os resultados.exemplo de Caso #1 uma mulher de 50 anos com grave degeneração espinhal foi encaminhada para a minha clínica de dor. Duas cirurgias nas costas não conseguiram aliviar-lhe a dor., O paciente esteve em dor intensa por mais de 10 anos e piorou intensamente nos 2 anos anteriores ao teste. Ela foi testada para anomalias genéticas e descobriu-se ter 2 defeitos do citocromo P450, o que explica porque ela tinha respondido mal à oxicodona e hidrocodona. Após consulta, a análise ao sangue do doente revelou um nível elevado de 6, 4 mg/L de hs-CRP (normal
1, 0 mg/L). Foi-lhe prescrita hidromorfona para contornar o sistema citocromo e a sua dor diminuiu acentuadamente. Quando a análise ao sangue foi repetida, o nível de CRP-hs voltou ao normal em 90 dias.,exemplo de Caso # 2 uma mulher de 49 anos com fibromialgia grave por mais de 20 anos foi vista na minha clínica de dor. A sua dor estava razoavelmente bem controlada com uma dose diária de morfina oral equivalente a cerca de 400 mg por dia. Ao longo de 2 anos, ela tem mostrado rotineiramente, em 6 exames de sangue diferentes, níveis elevados de ESR e CRP que foram 3 a 5 vezes acima dos níveis normais. Não foi identificado nenhum foco específico de inflamação. Esta paciente descreveu a sua dor como fibromialgia típica na medida em que estava “por todo o lado.,”Ela tinha recebido uma variedade de medicamentos não opióides, incluindo duloxetina, pregabalina, milnacipran e gabapentina. Vários médicos, incluindo reumatologistas, avaliaram-na. Apesar de ter sido possível controlar razoavelmente a sua dor com opióides, nenhuma terapia reduziu a CRP e a ESR. Apenas porque ela continua a ter um ESR elevado ou CRP é desconhecido, e pode não estar relacionado com a sua dor. Os profissionais que testam marcadores inflamatórios precisam ser preparados para que nem uma causa ou um tratamento anti-inflamatório bem sucedido pode ser encontrado.,níveis elevados de PCR apesar dos esforços para controlar a dor, os níveis de RSE e/ou PCR podem permanecer elevados. Esta é uma ocorrência desconcertante e desafiadora, que pode indicar que a inflamação ativa está em algum lugar no corpo. Infelizmente, o foco da inflamação pode estar no SNC, o que pode indicar que o tecido nervoso no cérebro está sendo progressivamente destruído. Sem controle, isso pode levar ao desenvolvimento de depressão comorbida, insônia e ansiedade.16,17 ainda pior, destruição de tecido suficiente pode resultar em deterioração das habilidades cognitivas e até mesmo demência.,pode haver outra causa para níveis elevados de RHE e PCR no sangue. Durante o tratamento da dor em curso, descobri que níveis elevados de ESR e CRP podem ajudar a identificar um problema clínico recentemente desenvolvido. Este caso é ilustrativo:
exemplo de caso # 3
uma mulher de 60 anos teve uma prótese da anca bilateral para displasia congênita. Sua dor era bem controlada e rotineiramente ela tinha níveis normais de ESR e CRP. Bastante agudamente, ela desenvolveu uma dor intensa numa Anca. Os níveis de ESR e CRP subiram para 1,5 a 2.,0 vezes o normal e permaneceu assim até que uma das substituições originais da anca foi removida e uma segunda colocada.este caso ilustra o ponto em que um novo agravamento ou retrocesso da dor durante o tratamento em curso pode ser avaliado e diagnosticado ordenando testes sanguíneos ESR e CRP.
resumo
ESR e CRP são biomarcadores de inflamação muito antigos. Níveis elevados apenas indicam que há um foco de inflamação em algum lugar no corpo, mas os testes não podem identificar a localização exata da inflamação., Níveis elevados de ESR e CRP num doente com dor geralmente revertem para o normal com um tratamento adequado da dor. Até que os biomarcadores específicos para a neuroflamação estejam desenvolvidos e disponíveis, sugiro que o ESR e o CRP possam ser utilizados como auxiliares de rotina para detectar inflamação e monitorizar a eficácia do tratamento. Antes de testar, verifique com a seguradora do seu paciente para se certificar de que tais testes estão cobertos. Segundo a minha experiência, estas são quase sempre Cobertas, uma vez que são baratas., Uma vez detectados níveis elevados, o doente deve repetir testes a cada 1 a 3 meses para ajudar a determinar se o tratamento é bem sucedido na redução da inflamação. Serão necessários mais estudos para confirmar o valor da RSE e da RCP como biomarcadores da dor e da eficácia do tratamento.
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