Testicular self‐examination and testicular cancer: a cost‐utility analysis
Discussion
Testicular cancer remains the most common solid malignancy in young masculina. Os atrasos no diagnóstico podem ter um impacto dramático na sobrevivência, com uma média de 5 anos de sobrevivência relativa a cair de 99% para o cancro confinado aos testículos para 74% para a doença metastática 1. Moul et al. demonstrou uma diminuição na sobrevivência de tumores de células germinais com atraso superior a 16 semanas no diagnóstico 15., Os atrasos de diagnóstico são uma fonte bem reconhecida de morbilidade com uma carga mais pesada de tratamento e aumento do risco de doença cardiovascular posterior, toxicidade pulmonar e infertilidade. com falta de evidências examinando a questão do rastreio do câncer testicular, o objetivo do nosso estudo foi determinar as potenciais ramificações fiscais de TSE realizadas corretamente, incorretamente ou não de todo e apresentando câncer testicular localizado e avançado. Criamos cenários clínicos práticos que são comumente encontrados por qualquer provedor que realiza um exame escrotal., Uma vez que a maioria dos homens tem cancro testicular apenas uma vez na vida, parece apropriado comparar a eficácia fiscal para uma avaliação clínica de uma EET anormal com o risco ao longo da vida, que é de 1 em 260 homens. Com base nas 313-330 visitas de avaliação clínica falso‐positiva ou negativa de um seminoma avançado e NSGCT, respectivamente, sugere que o rastreio pode ser rentável em relação a uma apresentação do cancro como doença avançada., Isto não foi observado com a relação de 125 e 168 visitas de escritório negativas para o custo do tratamento de um câncer detectado precoce/localizado e potencialmente precoce.
O estudo considerou a possibilidade de um clínico ser defensivo ou inseguro/inexperiente com um exame físico testicular encontrado como apresentado no cenário B. Bosl et al. mostrou que o maior período de atraso no diagnóstico foi realmente devido aos médicos em dois terços dos casos 5., O ultra-som escrotal melhora a taxa de erro para a detecção de um cancro em comparação com a EET ou o exame clínico isoladamente, com uma sensibilidade e especificidade de 98% e 66, 7%, respectivamente 16. Nós mostramos que 180-190 visitas com ultrassom escrotal custaram o mesmo que detecção, tratamento e acompanhamento de um câncer de testis avançado. A falta de especificidade com ultra-som foi considerada em cenários C E D., Incluímos a possibilidade de uma descoberta indeterminada em ultra-sons em série e/ou subsequente cirurgia exploratória para um resultado que era benigno e, portanto, um falso positivo achado para o câncer de testis. Apesar da natureza falsa positiva e invasiva dos cenários C E D, houve 79-83 avaliações e 6-7 cirurgias para o custo de uma apresentação tardia do câncer testicular. Estes dois cenários são exemplos de sobreavaliação e tratamento com o tempo associado e consequências psicológicas., Massas palpáveis testiculares e intratesticulares que permanecem indeterminadas continuarão sempre a exigir monitoramento e, ocasionalmente, exploração cirúrgica. Nós não contabilizamos o cenário em que a exploração inguinal com ultrassom intra-operatório para identificar uma lesão intratesticular e subsequente seção congelada era benigna e poupadora de testículos, uma vez que queríamos considerar os cenários mais comuns que se apresentam, especialmente em homens com dois testículos. A gestão de homens com testículos solitários e poupadores de testículos estava fora do âmbito da nossa modelagem., Além disso, não existe actualmente nenhuma base de dados que nos permita determinar o número de homens que pertencem a estes grupos a nível nacional. O melhor que podemos fazer é extrapolar de estudos limitados. Carmignani et al. mostrou que 98% dos ultra-sons para lesões intratesticulares eram benignos / falsos positivos 10. É importante lembrar que o TSE é livre e alguns resultados falsos‐positivos têm um possível significado, por exemplo, varicocele com atrofia testicular, infertilidade e/ou dor. mostrámos que o tratamento de um cancro testicular precoce ou regional é metade do custo de um caso avançado., Também estimamos que o custo total do tratamento do câncer testicular em 2013 foi de US $201 milhões. Deste, aproximadamente US $ 48 milhões seriam para o tratamento da doença metastática avançada e US $ 153 milhões para o tratamento localizado e / ou regional. Trata-se de uma diferença significativa ou de um aumento em relação à estimativa publicada em 2000 13,14. A incidência de 12% de câncer avançado em 2013 representou 24% do custo total de todos os cuidados com câncer testicular. houve limitações do nosso estudo. Optámos por utilizar o Medicare, uma vez que é o único padrão nacional de custos nos EUA., Estávamos cientes de que a maioria dos homens na faixa etária de maior incidência não serão cobertos pelo Medicare, mas este foi o método mais prático para padronizar o reembolso. O reembolso não representa corretamente o custo real, mas nós não tivemos acesso a estes dados confidenciais de nossa instituição que varia entre regiões com base nos contratos com fornecedores e companhias de seguros. Devido a inconsistências nas listas hospitalares e custos reais, o reembolso pela Medicare foi considerado o melhor padrão., O projeto de custo e Utilização dos cuidados de saúde (HCUP) não cobre os cenários apresentados. Trabalhamos com o nosso esquema regional de pagamento Medicare, mas estamos cientes das variações regionais e possíveis reembolsos mais elevados de acordo com o Índice de custos de prática geográfica (GPCI). Não mediámos os custos nos EUA, uma vez que a diferença não foi considerada suficientemente significativa para justificar esta análise adicional. Os reembolsos da Medicare estão frequentemente 20-40% abaixo dos seguros privados e, como tal, podemos ter subestimado a nossa análise de custos. Também não contabilizámos a inflação futura nos custos., O reembolso do Medicare é propenso ao menor grau de variação de horas extras. Só tivemos em conta uma nova visita de pacientes com base na apresentação a um provedor, seja oncologista, urologista ou prestador de cuidados primários. A adição de uma ou duas consultas adicionais não teria alterado significativamente o custo global ou os rácios. Também não calculamos o custo de todos os cenários possíveis com subtilezas associadas de custo. Só considerámos as apresentações mais comuns., Fomos incapazes de considerar em nossa análise os custos associados com o trabalho perdido e perda ou redução da fertilidade resultante de qualquer tratamento especialmente para a doença avançada, com quimioterapia extensiva e cuidados pós-operatórios inpatient após salvar RPLND. Além disso, tendo em conta a idade jovem da população, uma análise dos anos de vida perdidos e ajustados à qualidade demonstraria um custo maior. A ansiedade causada pelo excesso de investigação é mencionada como uma das preocupações do USPSTF com a TSE como uma ferramenta de rastreio., Não tivemos em conta o custo da ansiedade induzida pela gestão de uma EET falso‐positiva ou pelo diagnóstico de cancro localizado/metastático. Trata-se de um custo relativamente intangível, a menos que relacionado com o tempo de folga do trabalho ou com visitas de saúde mental.
outra limitação do modelo era que nós tínhamos que fazer algumas suposições: os homens realmente realizaram uma TSE; eles encontraram uma anormalidade correta ou incorretamente com ou sem sintomas precoces ou tardios; e eles procuraram avaliação médica., Tivemos que assumir que os homens vão apresentar uma TSE anormal ou sintomas constitucionais de doença metastática e ser detectados para o câncer, cedo ou tarde. Embora estas sejam suposições, elas são de fato exatamente como os pacientes apresentam de qualquer maneira. Não poderíamos explicar diretamente as massas intratesticulares apresentando-se com doença metastática, mas os cenários de doenças regionais ou avançadas pegam esta possibilidade, uma vez que é assim que eles irão eventualmente apresentar.
embora o custo por si só não iguale à triagem, ele serve como um meio para determinar quantos homens podem ser vistos., O câncer Testicular não é evitável e pode ser muito tratável como indicado pelo USPSTF, mas tem morbidade e mortalidade significativas apesar disso, se detectado tarde. O cuidado da doença avançada sempre vai custar mais medicamente, psicologicamente e financeiramente do que a doença localizada e é importante reduzir esse custo, morbilidade e mortalidade através da detecção e tratamento precoces. Como isso é alcançado é difícil de determinar sem a conscientização do paciente e pesquisas contínuas baseadas em evidências para validar a avaliação e detecção precoce, mesmo se o rastreio ainda não está provado.