Um Método não-invasivo de Prever Pulmonar-Capilar de Pressão em Cunha
Fases da Resposta da Pressão Arterial à Manobra de Valsalva
A manobra de Valsalva aumenta a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso para o coração e o volume sistólico, e aumenta a pressão venosa. Os traços de pressão Arterial geralmente mostram quatro fases distintas em resposta à manobra de Valsalva.,12 Na fase 1, a pressão arterial sobe, como resultado da transmissão para a periferia do aumento da pressão intratorácica; na fase 2, as reduções na pressão sistólica, diastólica e de pulso pressões ocorrer como um resultado da redução do retorno venoso, com a continuação da deformação; fase 3 começa com a libertação da tensão, o que resulta em uma queda súbita da pressão arterial; e na fase de 4 a pressão arterial dispara a níveis acima de controle, com um alargado da pressão de pulso.,
a Noninvasive Method of Determining PCWP
Our noninvasive, peripheral-artery pulse-processing system consists of a pressurized pulse detector and conditioning assembly (pressurizer, amplifier, and filter) that transmits the reflected arterial-pulse contour from one of the patient”s fingers to a personal computer. Um bocal é conectado por tubagem a um transdutor de pressão que é conectado ao computador pessoal para fornecer uma indicação contínua da pressão de tensão em um ecrã de vídeo controlado pelo sistema informático., O sistema de condicionamento de sinais proporciona um ganho contínuo ajustado ao operador, com capacidade para aumentar o sinal até 500 vezes. Este sistema foi descrito anteriormente.13
A manobra de Valsalva foi realizada pedindo ao paciente que, após uma inspiração normal, para exalar com força suficiente para elevar um marcador no monitor de vídeo de primeira para 10 a 20 mm de Hg, em seguida, para 20 a 30 mm Hg e, finalmente, a de 30 a de 40 mm Hg, se ele ou ela tolerado este tipo de pressão., No decorrer destas manobras de prática, os pacientes aprenderam a manter a pressão da fase de tensão dentro de aproximadamente 5 mm Hg durante toda a fase de tensão. A fase de deformação foi mantida durante 10 a 12 segundos. Uma pequena fuga de ar foi colocada no bocal para garantir que a pressão das vias aéreas fosse produzida a partir da cavidade torácica e não da faringe., Entre os doentes com tubos endotraqueais instalados, a pressão intratorácica foi aumentada através da aplicação de um saco de anestesia com uma válvula de saída oculta ao conector do tubo endotraqueal do doente, guiado pela monitorização contínua da pressão com um manómetro.cálculo da razão de amplitude do impulso Figura 1. 
Figura 1. Informação registada pelo sistema não invasivo de processamento do pulso da artéria periférica num doente com doença arterial coronária estável. os três painéis foram gravados simultaneamente., O traceamento de cima mostra a pressão intratorácica gerada pela manobra de Valsalva numa base beat-to-beat. O traço médio é o único sinal vertical que representa a amplitude do pulso arterial, como registrado pelo sistema de processamento do pulso da artéria periférica. As linhas horizontais quebradas indicam a amplitude da linha de base (1.0) e 1.2 vezes a amplitude da linha de base (1.2). As linhas verticais quebradas indicam as fases das respostas de pressão arterial à manobra de Valsalva (ver Métodos)., O painel inferior mostra a forma de onda arterial diretamente registrada (escala à esquerda) e o PCWP diretamente registrado (escala à direita). As diferenças no comprimento da fase de deformação inscritas pelo sistema de processamento e na forma de onda arterial são devidas a diferenças na velocidade do papel. Os meios dos três primeiros e dos três últimos impulsos da fase da estirpe foram utilizados para calcular a razão de amplitude do pulso, que foi igual a 0,42 neste caso; este valor correlacionou-se com uma PCWP de 7 mm Hg.
Figura 2.
Figura 2., Traçados a partir de um Paciente na Linha de Base (Pulse Amplitude Ratio , a 0,57; PCWP, de 14 mm Hg), após a Administração de Nitroglicerina (PAR, DE 0,39; PCWP, 8 mm de Hg), e após a Expansão de Volume (PAR, 1.06; PCWP, 19 mm Hg). as linhas horizontais quebradas no topo de cada traço indicam a amplitude aproximada da linha de base (1.0) e 1.2 vezes a amplitude da linha de base (1.2). A e B indicam os meios dos três primeiros e dos três últimos impulsos da fase da estirpe, respectivamente. As linhas verticais quebradas indicam as fases das respostas de pressão arterial à manobra de Valsalva (ver Métodos).,
a razão entre a amplitude final (mínima) e a amplitude inicial (máxima) das três batidas de estado estacionário da fase de tensão, inscritas pelo sistema não invasivo de processamento de impulsos da artéria periférica, foi definida como a razão de amplitude de pulso, como mostrado nas Figuras 1 e 2.
recrutamento de doentes
doentes com cateterização cardíaca electiva e doentes nas unidades de cuidados intensivos médicos e cirúrgicos com cateteres com ponta de balão a funcionar na artéria pulmonar para a medição da PCWP foram incluídos no estudo., O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo institutional review board do BrocktonWest Roxbury Veterans Affairs Medical Center. O procedimento foi explicado e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
foi incluído um total de 34 doentes para o estudo da PCWP e da relação amplitude do pulso., Os 20 primeiros pacientes selecionados, clinicamente estável grupo, não foram entubados e não estavam recebendo drogas vasoativas; 19 destes pacientes tinham doença arterial coronariana documentada, 10 tinham hipertensão, 3 tinham diabetes mellitus, 2 tinham fibrilação atrial e 1 tinha doença pulmonar obstrutiva crônica., Durante o curso do estudo, 15 destes doentes estáveis tiveram alterações induzidas no seu estado hemodinâmico, quer uma redução no volume venoso central pela administração de nitroglicerina sublingual ou furosemida oral, ou expansão do volume venoso central pela administração de meio de contraste Angiográfico. A razão PCWP e amplitude do pulso foram medidas serialmente para documentar essas mudanças. Catorze doentes adicionais, o grupo clinicamente instável, estavam a receber fármacos vasoactivos; 12 destes doentes também tinham tubos endotraqueais em funcionamento., Oito destes doentes estavam a receber doses baixas de dopamina, seis estavam a receber injecções de nitroglicerina, duas estavam a receber injecções de nitroprussido de sódio, uma estava a receber uma perfusão contínua de aminofilina e uma estava a receber uma perfusão contínua de esmolol.Protocolo para medir a PCWP e a razão de amplitude do impulso na linha de Base
a PCWP e a razão de amplitude do impulso foram directamente medidas em condições de linha de base após o consentimento informado dos doentes., A PCWP foi medida diretamente em um estado estacionário com o paciente na posição supina com o uso de um cateter de ponta de balão de 7-lúmenes Francês (Arrow International, Reading, Pa.) and reusable transducers (Medex, Hilliard, Ohio) level to the midaxillary line. A posição da Cunha pulmonar foi confirmada no laboratório de cateterização por observação fluoroscópica direta da ponta do cateter e pelo aparecimento de um traço típico de pressão de cunha. As pressões atriais médias da linha de Base foram também obtidas em todos os 14 doentes estudados no laboratório de cateterização.,
o mesmo sistema foi usado nas unidades de cuidados intensivos médicos e cirúrgicos, exceto que os sistemas transdutores para a medição da PCWP eram descartáveis. Nas unidades de cuidados intensivos, a forma de onda foi aceita como representativa do PCWP apenas quando exibia ondas A E v distintas e uma mudança distinta da forma de onda e pressão da artéria pulmonar., A razão pulsar-amplitude foi medida posicionando o detector em torno de um dedo de um braço livre e pressurizando o sistema detector e o dedo com um pequeno punho aplicado externamente, como descrito acima e relatado anteriormente.13 Uma peça bucal ligada ao dispositivo através de um tubo flexível foi então colocada na boca do doente em preparação para a realização da manobra de Valsalva. Nos doentes entubados, o saco de anestesia e o conjunto monitor de pressão foram ligados directamente ao tubo endotraqueal., A fase de tensão da manobra de Valsalva foi mantida no intervalo de 30 a 40 mm Hg ou a pressão passiva no intervalo de 25 a 35 mm Hg foi aplicada através do tubo endotraqueal, guiado por um manómetro de pressão on-line, na medida do possível, durante 10 a 12 segundos.observações em série após a indução de alterações hemodinâmicas a nitroglicerina Sublingual (0, 4 mg) foi administrada a doentes seleccionados e a razão PCWP e amplitude do pulso foi medida novamente cinco minutos depois., Foram também realizados testes simultâneos após a administração do meio de contraste Angiográfico, que produziu carga de volume intravascular (aproximadamente 125 ml de diatrizoato meglumina), quando indicado como parte do procedimento de diagnóstico planeado.dos 14 doentes avaliados no laboratório de cateterização cardíaca, 6 foram excluídos da realização de testes com nitroglicerina porque se pensava que eram clinicamente inadequados, deixando 8 doentes para a nossa análise de observações emparelhadas antes e depois da provocação de nitroglicerina., Foram feitas medições após a carga de volume em 10 dos 14 doentes estudados no laboratório de cateterização. Para os seis pacientes que tiveram a base de linha de estudos na cama em unidades de cuidados intensivos, nem nitroglicerina, nem meio de contraste foi administrado, mas quando a terapia diurética (40 mg de furosemida por via oral) foi administrado como parte de um paciente de terapia (como foi o caso de três pacientes), determinação simultânea de PCWP e pulso de amplitude ratio foi realizada entre 2,5 e 4 horas mais tarde.,
recolha e interpretação de dados
As medições diretas da PCWP e as medições não invasivas da razão pulso-amplitude foram interpretadas de forma cega por dois investigadores distintos. As medições diretas do PCWP e os dados sobre a razão pulse-amplitude foram submetidos a um terceiro investigador para análise.,
O PCWP traçados foram lidos por uma supervisionado cardiologia colega que estava cego para o pulso de amplitude proporções, e o traçado de periféricos-arterial de pulso-sistema de processamento foram lidas para derivar valores para o pulso de amplitude em relação por um médico que foi experimentado na leitura destes traçados e que estava cego para os resultados do cateterismo e para a seqüência do estudo.,a análise de regressão linear dos mínimos quadrados padrão foi utilizada para investigar a capacidade da razão de amplitude do impulso para prever a PCWP correspondente aos valores da linha de base.Foram realizadas análises de regressão separadas para os 20 doentes clinicamente estáveis e para os 14 doentes clinicamente instáveis. Para os 15 pacientes nos quais foram induzidas alterações no estado hemodinâmico durante o estudo, a regressão da primeira alteração no PCWP na alteração na razão pulso-amplitude foi realizada de forma semelhante.