Uma, de 55 anos mulher com 1 ano de ombro esquerdo dor

Problema: Fevereiro de 2016

a 55-year-old right-hand dominant chef with a history of depression and tobacco use presented to our clinic with piora atraumatic left shoulder pain. Seus sintomas começaram insidiosamente aproximadamente 1 ano antes da apresentação, e tinham começado recentemente a limitar suas atividades de vida diária. Ela descreveu uma dor constante e chata, que aumentou para uma dor aguda com atividades que exigiam chegar longe de seu corpo., Ela também relatou dor que a despertou à noite, quando rolou para o lado esquerdo e notou fraqueza associada no ombro.ela negou sintomas constitucionais, tais como febre, perda de peso ou suores nocturnos. Durante o seu trabalho inicial, aproximadamente 1 ano antes da apresentação, um ortopedista externo obteve radiografias do ombro esquerdo, bem como ressonância magnética (Figura 1). Naquela época, ela foi diagnosticada com osteonecrose da cabeça do úmero esquerdo e uma artroplastia total do ombro foi recomendada., Ela optou por um tratamento não operativo, mas seus sintomas não conseguiram melhorar com a terapia física ou anti-inflamatórios. Ela apresentou ao nosso escritório uma segunda opinião sobre as suas opções de tratamento.o exame revelou uma mulher com bom aspecto. A pele que cobria o ombro esquerdo era inqualificável e não havia inchaço observável, linfadenopatia ou atrofia muscular. Ela estava sensível à palpação sobre a articulação acromioclavicular., Ela foi capaz de elevar ativamente o ombro para 160°, sequestrar 120°, externamente rodar com o cotovelo em seu lado para 40° e internamente rodar posteriormente para a junção toracolumba sem crepito, mas com dor em faixas terminais de movimento. Ela também notou dor, mas nenhuma fraqueza significativa, com supraspinatus e infraspinatus testando. Descobriu-se que ela tinha uma pressão na barriga positiva e um teste positivo de abraço de urso com dor localizada anteriormente. Ela estava neurovascularmente intacta distalmente.,

resultados de Imagiologia

foram obtidos radiografias dos ombros actualizadas e IRM (Figura 2). Estes revelaram uma lesão lítica expansível da cabeça humeral. Após consulta a um cirurgião oncológico ortopédico, foi realizada biópsia da lesão. O espécime de histologia permanente (Figura 3) demonstrou Ilhas moderadamente diferenciadas de grandes células malignas poligonais contendo queratina e pontes intercelulares. Todas as culturas foram negativas.,

Qual é o seu diagnóstico?

ver resposta na página seguinte.com base nos estudos de história, exame físico e imagiologia, o diagnóstico diferencial para este doente incluiu um processo neoplásico vs. infeccioso; especificamente: lesão metastática, condrosarcoma, mieloma, linfoma, osteomielite e osteosarcoma.,a dor em repouso, que não está relacionada com a actividade e a dor que desperta o doente do sono, requer uma avaliação detalhada de um processo neoplásico. É importante uma história completa dos doentes. A dor de tumores ósseos é tipicamente profunda, e pode inicialmente ser intermitente e relacionada com a atividade, uma lesão no trabalho ou uma lesão esportiva, mas o progresso em intensidade e torna-se constante. Medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e drogas de baixa dose muitas vezes não conseguem aliviar a dor. Uma massa grande, em rápido crescimento ou mudanças recentes em uma lesão anteriormente estável são sugestivos de um processo agressivo.,as metástases esqueléticas representam 70% de todos os tumores ósseos malignos com cancro do pulmão, cancro da mama, carcinoma das células renais e cancro da próstata responsáveis por cerca de 80% de todas as metástases esqueléticas. As metástases são particularmente comuns em doentes mais velhos (com idades compreendidas entre os 40 e os 80 anos). Fatores de risco, como fumar, uma história familiar e sintomas constitucionais, podem ser Dicas. Tal como acontece com outras lesões ósseas, as metástases ósseas podem ser difíceis de identificar em películas planas, uma vez que é necessária uma extensa perda de minerais ósseos (30% a 50%) antes da perda de densidade ser visível., Destruição do córtex ou a presença de esclerose pode ser os primeiros sinais visíveis em radiografia simples. É importante notar que, ao contrário dos tumores ósseos primários, as metástases geralmente incitam não ou apenas uma reação periosteal limitada. Algumas exceções ocasionais a esta regra incluem câncer de próstata, algumas doenças malignas gastrointestinais, retinoblastoma e neuroblastoma. A coloração citoqueratina positiva na imunohistoquímica suporta uma origem epitelial.,

o nosso doente foi inicialmente diagnosticado com osteonecrose da cabeça humeral. Tal como acontece com neoplasias e lacerações degenerativas do punho, os doentes com osteonecrose podem apresentar início insidioso e dor progressiva no ombro. Perda de movimento e fraqueza são comuns. Embora o doente não tivesse factores de risco conhecidos para a osteonecrose (sendo o uso de esteróides e álcool o mais frequente), até 25% da osteonecrose é idiopática., As radiografias dos ombros nos estágios iniciais podem ser normais (Fase I de Cruess) durante meses ou mostrar um aspecto manchado de esclerose irregular e osteopenia (Fase II), semelhante às radiografias iniciais do nosso paciente (figura 1a). O crescente patognomônico significando colapso subcondral (estágio III, figura 4a) não se desenvolve até mais tarde, fazendo da ressonância magnética sem contraste a modalidade de imagem preferida para detecção precoce, com até 100% de sensibilidade., As lesões de osteonecrose Focal são bem demarcadas e inomógenas em imagens ponderadas com T1, sendo a primeira descoberta uma única linha de baixa intensidade que representa a separação do osso normal e isquêmico. Uma segunda linha de alta intensidade aparece em imagens ponderadas em T2, representando o tecido de granulação hipervascular; este é o sinal patognomônico de linha dupla (figura 4b).neste caso, a primeira ressonância magnética revelou uma área mal definida de baixa T1 e alta intensidade T2 com edema circundante (figura 1b), mas sem os resultados da osteonecrose patognomónica., A presença de osteonecrose precoce foi um diagnóstico diferencial razoável. No entanto, este caso enfatiza a importância do acompanhamento programado para repetir o exame clínico e radiográfico.

Tratamento

Uma biópsia da lesão destrutiva foi realizada por meio de uma biópsia do trato adjacentes, mas não através deltopectoral intervalo de então, ele poderia facilmente ser ressecado, juntamente com um tumor deve lesão provar ser um sarcoma ósseo primário passíveis de membro poupadores de cirurgia. Embora a obtenção de um exame ósseo no início da avaliação tenha ajudado a diferenciar o monostótico vs., doença poliostótica, muitos agora prosseguem a biópsia precoce, uma vez que um patologista experiente pode muitas vezes determinar o diagnóstico primário com o uso de imunohistoquímica. Esta abordagem substituiu em grande parte um trabalho-up para uma fonte primária antes da biópsia. Biópsias devem ser realizadas no centro onde o tratamento definitivo terá lugar.

após confirmação de uma lesão óssea metastática, o próximo passo no tratamento foi recrutar uma equipe de oncologia médica para coordenar os cuidados., O paciente foi submetido a uma tomografia do tórax, abdômen e pélvis com contraste IV para identificação primária do tumor e estadiamento. Isto revelou um lóbulo inferior direito, massa pulmonar associada a linfadenopatia hilar e subcarinal, consistente com câncer de pulmão primário. Uma tomografia de emissão de positrões de corpo inteiro (PET)-CT scan foi usada para continuar o estágio do cancro. PET-CT scan é uma modalidade integrada que é superior à TC sozinho, PET sozinho ou visualmente correlacionado PET e TC no estadiamento de câncer de pulmão de células não pequenas., O scan demonstrou um linfonodo hipermetabólico, grande, parcialmente necrótico, massa do pulmão direito, hilar direito hipermetabólico e linfonodos subcarinais, um subcentímetro, nódulo linfático axilar esquerdo hipermetabólico, e metástases líticas para a cabeça úmeral esquerda e sétima costela anterior. Uma ressonância magnética do cérebro deu negativo para metástases intracranianas.foi iniciada uma terapêutica de irradiação direccionada para a lesão dolorosa do úmero esquerdo e um tratamento sistémico com quimioterapia., Foi iniciado um regime de bifosfonato para minimizar a perda óssea, e o doente deixou de fumar após o diagnóstico. A dor no ombro esquerdo melhorou muito com a terapia de irradiação e o local da biopsia curou-se sem problemas. No seguimento mais recente, queixou-se apenas de rigidez ligeira e fadiga com o uso do ombro, e estava a fazer fisioterapia para fortalecer. Sob a direcção dos oncologistas médicos, está a receber um ciclo de quatro a seis ciclos de carboplatina / gemcitabina com planos de manutenção com um agente de quimioterapia visado (erlotinib)., Uma TAC de repetição será realizada após cada ciclo par de quimioterapia, embora seja de notar que seu prognóstico geral é guardado, dado o estado metastático de sua doença.

divulgações: Romeo reports he receives royalties, is on the speakers bureau and a consultant for Arthrex Inc.= = ligações externas = = * site oficial e DJO cirúrgico; recebe subsídios institucionais da AANA e da MLB; e recebe apoio de pesquisa institucional da Arthrex Inc., Ossur, Smith & Sobrinho, ConMed Linvatec, Athletico e Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault e Walton não apresentam informações financeiras relevantes.