X-Ankle (Português)

indicação/técnica

o raio-X do tornozelo é utilizado principalmente para demonstrar/excluir uma fractura.

dependendo da solicitação, várias imagens podem ser feitas. Uma série padrão inclui uma imagem anteroposterior (AP), uma imagem Mortis e uma imagem lateral.quando se suspeita de patologia calcaneal, uma imagem adicional pode ser feita em direção axial.

AP imagem:

AP imagem pura (Fig. 1).

a Figura 1. Técnica e exemplo de uma imagem AP.,

Mortis image:

Esta é uma imagem AP onde o tornozelo é girado 15°- 20° para dentro (= endorotação). Isto impedirá que a fíbula se sobreponha ao talus. Esta imagem permite uma melhor projeção livre da articulação tarsal superior em comparação com uma imagem AP pura(Fig. 2).

Figura 2. Técnica e exemplo de uma imagem Mortis.

imagem Lateral:

inclui o calcâneo completo. Idealmente, a base de metatarsal I também é fotografada (Fig. 3).,

a Figura 3. Técnica e imagem de um tornozelo lateral.

imagem Axial calcaneal:

o raio-x pode ser feito tanto em pé como em supino, o pé está em dorsiflexão (Fig. 4).o raio-x passa pelo calcâneo.

Figura 4. Técnica e imagem de um calcâneo axial em posição de pé.

anatomia Normal

o tornozelo consiste de um garfo formado pela tíbia, o perónio e o talo., Juntos formam a junta tarsal superior (Fig. 5). O movimento principal que ocorre aqui é dorsiflexion (“dedos para você”) e flexão plantar (“dedos longe de você”).os lados mediais e laterais da articulação Tarso superior são formados pelo talus/malleolus medial e o talus/malleolus lateral, respectivamente.

♦ a Figura 5. Imagem AP de um tornozelo esquerdo normal. MM = malleolus medial, LM = malleolus lateral.,

tal como indicado anteriormente, uma imagem Mortis (= AP imagem em 15°- 20° endorotação) é feita em particular para projetar a junta tarsal superior livre de superposição. A endorotação do tornozelo reduz a sobreposição do malleolo lateral e do talo, trazendo o lado lateral da articulação Tarso superior melhor à vista (Fig. 6).

♦ a Figura 6. Amplia a imagem de um tornozelo esquerdo normal. MM = malleolus medial, LM = malleolus lateral.,

a sindesmose é um estabilizador chave do tornozelo e consiste em (Fig. 7):

• o ligamento tibiofibular anterior.o ligamento tibiofibular posterior.o ligamento interosseoso.

Figura 7. Ligamentos do maléolo lateral (A/b), incluindo a sindesmose (=ligamentos amarelos).os tecidos moles (incluindo ligamentos) não são visíveis no raio-X., No entanto, lesão do ligamento do tornozelo pode ser observada indiretamente (nota: baixa sensibilidade!). Em um tornozelo normal, o espaço articular da articulação Tarso superior deve ser o mesmo em todos os lugares, um garfo de tornozelo congruente/simétrico. a distância entre a tíbia distal e o perónio é importante, também conhecido como espaço livre tibiofibular (Fig. 8). Mede-se a 10 mm de crânio a partir do plafond tibial. Quando a distância entre a tíbia distal e o perónio > 6 mm, estar alerta para uma ruptura ou ruptura do ligamento interosseoso.,suspeita de danos no ligamento medial se o espaço medial Livre for maior do que o espaço livre superior. Importante: os danos nos ligamentos colaterais mediais são frequentemente associados a danos de sindesmose.

Figura 8. Os vários espaços claros no tornozelo.

imagem Lateral do tornozelo:

os maléolos são sobrepostos na imagem lateral. O malleolus lateral (=fíbula) continua para baixo., o malleolus posterior é o lado posterior da tíbia distal, também conhecido como malleolus tertius (Fig. 9).

♦ a Figura 9. Anatomia Normal na imagem lateral de um tornozelo esquerdo. MT5 = metatarsal 5, mal. tertius = malleolus tertius (=posterior malleolus).

o calcâneo compreende quatro superfícies articulares: uma com o cubóide e 3 articulações (anterior, medial e posterior) com o talus (Fig. 10).,as trabeculas protegem o calcâneo contra as forças axiais e cisalhadoras (Fig. 10b). A Zona Neutra contém menos trabeculae e é, portanto, a parte mais vulnerável do calcâneo.

♦ a Figura 10. Anatomia Normal em uma imagem lateral do calcâneo (a) e os contornos das trabeculas (B).

imagem Axial calcaneal:

em particular, o segmento posterior 2 / 3 do calcâneo pode ser visto claramente (Fig. 11).,o tali é um afloramento ósseo no lado medial do calcâneo e suporta a articulação da faceta medial do talus. Sob o sustentáculo tali está o tendão longo flexor (=flexor tendão dig I).

♦ Figura 11. Anatomia Normal na imagem axial do calcâneo.

ossículos Acessórios:

o tornozelo/pé contém muitos ossículos acessórios diferentes. estas pequenas estruturas ossais podem ser confundidas com uma fractura (avulsão)., Um centro de ossificação acessório é liso e arredondado, ao contrário de uma fratura onde o fragmento é vago e irregular. além disso, o local exato da dor deve ser determinado; ossículos acessórios geralmente não induzem sintomas de dor.

abaixo está um esboço de um número comum de ossículos acessórios do tornozelo(Fig. 12). A figura 13 mostra um exemplo de um ossículo acessório.

Figura 12. Ossículos acessórios comuns do tornozelo.,

♦ Figura 13. Acessório os subfibulare. MM = malleolus medial, LM = malleolus lateral.

Checklist

os seguintes pontos podem ser utilizados como guia para avaliar um raio-X do tornozelo (alguns termos são explicados em mais detalhes na secção de patologia).técnica: tudo foi correctamente fotografado; é adequado para avaliação?tecidos moles: inchaço? pele intacta?, Outros: inclui corpo estranho ou aterosclerose?densidade mineral óssea? posição do garfo do tornozelo? Interrupções corticais? articulação articular: osteoartrite? luxação?se houver suspeita de fractura calcaneal: interrupções das trabeculae? O ângulo do Böhler?ossículos Acessórios? Placas epifisais normais?anormalidades fora da articulação do tornozelo?

específico para uma fractura fibular distal:

1. determina o nível versus a sindesmose. existe uma fractura do maléolo medial e / ou do maléolo posterior (= terciário)?, espaços livres anormais? fractura do Tornozelo fractura de Maisonneuve fractura do Tornozelo fractura do Tornozelo fractura do tíbia, fíbula e talo. Eles são conectados por 3 ligamentos (os ligamentos colaterais medial/lateral e o ligamento interosseoso) como em cada estrutura de anel, uma ruptura causará outra quebra em algum lugar no anel., A segunda ruptura pode ser uma fratura ou lesão de ligamento (= entorse/ruptura/ruptura) por esta razão, diagnosticar uma fratura de tornozelo deve sempre levar uma busca ativa para uma segunda fratura. A combinação de fratura e danos no ligamento complica a avaliação, já que danos no ligamento não são diretamente visíveis no raio-X. Danos no ligamento podem ser inferidos por uma configuração anormal do garfo do tornozelo. a sindesmose consiste no ligamento tibiofibular anterior/posterior e no ligamento interosseoso (Fig. 15).

   

   Figura 15., Ligamentos do maléolo lateral, incluindo a sindesmose (=ligamentos amarelos).

   a classificação de Weber e a classificação Lauge-Hansen são comumente usados em fraturas no tornozelo. classificação Weber:

a subclassificação é feita com base no nível da fractura fibular em relação à sindesmose e à articulação horizontal da tíbia (Fig. 16).



Figura 16. Weber classification.

vantagem:

• classificação simples.,
• fácil aplicação na prática.

Desvantagem:

• Apenas descreve o maléolo lateral.limitações nas fracturas complexas do tornozelo.a lesão da Sindesmose pode ser subestimada.

características de Weber a:

• fractura Fibular sob o nível da sindesmose (Fig. 17).a Sindesmose está intacta.
• geralmente estável.



♦ Figura 17. Weber uma fractura.,

Characteristics of Weber B:

• Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
• Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
• NO widening of the tibiofibular joint.
• Stable/unstable.



♦ Figure 18. Weber B fracture.

Characteristics of Weber C:

• Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
• Rupture of tibiofibular syndesmosis.
• Unstable.,



♦ Figura 19. Fractura de Weber C.

• Lauge-Hansen classificação:

Descreve o mecanismo da fratura de tornozelo e é subdividida em 3 grupos (supinação-adução, supinação-exorotation e pronação-exorotation).

vantagem:

• proporciona uma visão do mecanismo de trauma.estruturas afetadas (ossal & ligamentosa) podem ser previstas.,
• melhor predictor de danos à sindesmose (versus a classificação de Weber).

desvantagem:

• mais complicado do que a classificação de Weber.Supination-adduction: mecanismo (Fig. 20):
  • pé na posição de supinação (=pé virado para dentro).força de Addução no talus.

  na prática, o mecanismo é muitas vezes referido com o termo “trauma de inversão”.Nota: Este mecanismo de trauma também é visto em fraturas de Weber A.,os ligamentos do lado lateral do tornozelo estão expostos a uma elevada tensão e desenvolve-se uma fractura por avulsão (horizontal) (Fase I). Se a força é alta o suficiente, o malleolus medial pode ser “afastado” como era (= fractura vertical) pelo talus rotativo (estágio II) (Fig. 20). Um estágio II é considerado uma fractura instável no tornozelo.

  

  Figura 20. Mecanismo de trauma da supinação-addução de acordo com Lauge-Hansen.

  abaixo é um exemplo de fractura da supinação-addução (Fig. 21).,

  

  ♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.

  Supination-exorotation:
  Mechanism (fig. 22):

  • Foot in supination position (= foot turned inward)
  • Exorotation force on the talus.

  Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.

  

  Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,

  o movimento de exorotação produz uma direção de força na frente do tornozelo (estágio I). A força então gira em torno do tornozelo para lateral (estágio II) e continua atrás do tornozelo (estágio III), terminando no lado medial do tornozelo. O movimento de exorotação do talus fará com que o malleolus lateral (fixo) se quebre.contorno dos estágios (Fig., 23):

  1. Fase: a ruptura do anterior ligamento tibiofibular (= anterior garfo ligamento)
  2. Fase II: oblíqua ou em espiral fratura do maléolo lateral
  3. Fase III: ruptura da face posterior do ligamento tibiofibular (= posterior bifurcação de ligamento) e/ou fratura do maléolo tércio
  4. Fase IV: a ruptura do ligamento colateral medial e/ou fratura do maléolo medial

  

  Figura 23. Várias fases (I-IV) do mecanismo de trauma da supinação-exorotação de acordo com Lauge-Hansen., Nota: nas 2 formas mais graves (= estágio III e IV), há danos no ligamento e/ou fratura.PTFL = ligamento tibiofibular posterior. ATFL = ligamento tibiofibular anterior.

  abaixo é um exemplo de um trauma supination-exorotation. A linha de fratura da fíbula distal continua ao nível da articulação horizontal da tíbia (Fase II). Há também uma fractura de tertius (III). Em vista do espaço medial livre alargado, esta é uma ruptura dos ligamentos colaterais mediais (estágio IV).,

  

  

  ♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.

  The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,

  

  ♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.

  Pronation-exorotation:
  Mechanism (fig. 26):

  • Foot in pronation position (= foot turned outward).
  • Exorotation force on the talus.

  Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.

  

  Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,

  a direção da força gira em torno do tornozelo. O dano começa no lado medial, e se transforma no tornozelo ao lado lateral, terminando no lado posterior.os ligamentos no lado medial do tornozelo estão expostos a stress elevado e desenvolve-se uma fractura por avulsão (Fase I). O talus continuará a exorotar e não será mais verificado pelos ligamentos mediais, fazendo com que o talus afaste a fíbula.contorno dos estádios (Fig. 27):

  1. Fase I: ruptura do ligamento colateral medial e/ou fractura do malleolus medial.,Fase II: ruptura do ligamento tibiofibular anterior (=ligamento do garfo anterior).fase III: ruptura da membrana intersseosa + fractura fibular elevada. Fase IV: ruptura do ligamento tibiofibular posterior (=ligamento do garfo posterior) e / ou fractura de malleolus tertius.

  

  Figura 27. Vários estágios (I-IV) do mecanismo de trauma da pronação-exorotação de acordo com Lauge-Hansen. Nota: na forma mais grave (= estágio IV), há danos no ligamento e/ou fratura.,
  PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

  Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).

  

  

  ♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., Esta é uma fractura de pronação de fase IV-exorotação.

  • Quando confrontados com fracturas no tornozelo, lembre-se que as fracturas podem retomar as suas posições anatómicas imediatamente após o trauma; uma fractura pode ser facilmente negligenciada. exemplo: uma fractura isolada de tertius é muito rara. Tenha em mente que um tertius fratura pode ser estágio III (supinação-exorotation) ou fase IV (pronação-exorotation) e o dano pode ser mais extensa do que inicialmente visível na imagem (tanto ossal e ligamentar).um raio-x não exclui danos nos ligamentos., Embora o garfo do tornozelo numa fractura de Weber b / c seja inicialmente simétrico, pode ainda haver uma ruptura do ligamento. Nesse caso, o tornozelo está instável e pode deslocar-se. fractura de Maisonneuve fractura de Maisonneuve fractura de Maisonneuve fractura de Maisonneuve fractura de Maisonneuve fractura de Maisonneuve fractura de TALAR luxação de Talar até ao joelho. Como indicado anteriormente, a fratura fibular está sempre localizada acima da sindesmose em um tipo de Weber C., Isto pode ser imediatamente acima do garfo do tornozelo, mas também mais para proximal.numa fractura do tornozelo de Weber C, pode desenvolver-se uma fractura na fíbula proximal, também denominada fractura Maisonneuve (Fig. Em outras palavras, uma fratura Maisonneuve é na verdade uma fratura Alta de Weber C.

    

    Figura 29 Maisonneuve fratura.

    na fractura de Maisonneuve, pense em:

    • uma fractura isolada do malleolus medial associada a um alargamento do espaço medial das articulações.,fractura isolada de tertius.doloroso ao nível da fíbula proximal.

    abaixo é um exemplo de fractura de tertius. Inicialmente, suspeita-se de fractura isolada. Mas após uma avaliação mais aprofundada, inchaço marcado do tecido mole é notado no nível do malleolus medial e lateral, e dano do ligamento é suspeito.acontece que o paciente também experimentou dor na cabeça fibular. Uma imagem adicional revela uma fractura fibular proximal (Fig. 31).,esta não é, portanto, uma fractura isolada de tertius, mas uma fractura instável de Weber C (pronação-exorotação estágio IV).

    

    

    ♦ Figura 30. Fractura de Tertius numa imagem lateral de um tornozelo direito (a). A imagem Mortis (b) não revela fractura, mas inchaço marcado do tecido mole ao nível dos maléolos.,

    

    ♦ Figure 31. Lateral image of proximal right upper leg. Proximal fibular fracture, this is a Maisonneuve fracture.

    • Ankle fracture
    • Maisonneuve fracture
    • Calcaneal fracture
    • Talar fracture
    • Talar luxation
    • Osteoarthritis

    Calcaneal fracture

    When a calcaneal fracture is suspected, both an axial and lateral image should be made.,uma fractura calcaneal (também chamada fractura do amante ou do Don Juan) desenvolve-se normalmente após uma queda de altura. A extensão é facilmente subestimada, e é por isso que um TAC adicional é frequentemente feito em uma fratura cominutada.fratura calcaneal Bilateral está presente em 10% dos casos.em casos isolados, pode haver um trauma de rotação relativamente simples, como em uma fratura do processo anterior(Fig. 32).

    

    ♦ a Figura 32. Fractura do processo Anterior do calcâneo.,

    por vezes, a perda de altura calcaneal é a única indicação de fractura. O ângulo de Böhler pode ajudar a determinar a perda de altura. este ângulo é criado por 2 linhas (Fig. 33):

    • linha a partir da tuberosidade posterior para o ápice da articulação (posterior) subtalar.linha desde o processo anterior até ao vértice da articulação subtalar (posterior).

    

    ♦ Figura 33. Ângulo de Böhler.,

    um ângulo normal é de cerca de 28° – 40°. Ângulos menores que 28° sugerem uma fractura.outra pista para uma fratura sutil é um padrão anormal das trabeculas; uma linha esclerótica / densidade pode ser indicativo de uma fratura impactada. ponta: a Zona Neutra contém a menor trabeculae e é a parte mais fraca do calcâneo (Fig. 34). Esta área é, portanto, a mais suscetível a uma fratura.

    

    Figura 34. Contorno Normal das trabeculas do calcâneo.,

    abaixo é um exemplo de fractura calcaneal (Fig. 35).

    

    ♦ Figura 35. Imagem Lateral e axial do calcâneo numa fractura calcaneal cominutada intra-articular.

    comentário: como resultado da força axial elevada, uma fractura calcaneal está fortemente associada a uma fractura no nível torácico / lombar. Portanto, deve sempre examinar as costas do paciente e não hesitar em fazer um raio-x torácico/lombar.,

    • fratura de Tornozelo
    • Maisonneuve fratura
    • fratura do Calcâneo
    • Talar fratura
    • Talar luxação
    • Osteoartrite

    Talar fratura

    Um talar fratura pode se desenvolver como resultado de um forçado movimento de rotação, dorsiflexão forçada ou compressão axial de força.
    uma fractura talar pode ser subclassificada por localização:

    • Corpus tali
    • pescoço Talar: é frequentemente negligenciada, particularmente quando associada a apenas uma deslocação limitada., O aumento da deslocação está associado a um elevado risco de necrose avascular (Nota: A maior parte da vascularização ocorre através do pescoço talar). cúpula Talar (fractura osteocondral): trata-se de um defeito/irregularidade no lado medial ou lateral da cúpula talar. Em alguns casos, o fragmento é deslocado na articulação (= corpo livre).Posterior: uma fractura na parte posterior pode ser confundida com um os trigonum e vice-versa.três quartos das fracturas estão no pescoço e nos corpos.abaixo está um exemplo de uma sutil fratura do pescoço talar (Fig. 36).,
      

      ♦ Figura 36. Imagem AP: linha sutil de fratura no lado lateral do talus, em uma pessoa cujo tornozelo tinha “dobrado” ao descer as escadas.

      • fratura de Tornozelo
      • Maisonneuve fratura
      • fratura do Calcâneo
      • Talar fratura
      • Talar luxação
      • Osteoartrite

      Talar luxação

      Talar luxação é raro. Tendo em conta o elevado risco de necrose avascular, a fractura deve ser reposicionada o mais rapidamente possível., a luxação Talar pode ser sutil em uma série padrão de tornozelo. A principal pista é a articulação talonavicular anormal (Fig. 37). Uma imagem adicional do pé também pode fornecer esclarecimentos (Fig. 38).

      
      

      ♦ Figura 37. Imagem Lateral (a) e imagem AP (B) com o talus luxado para lateral. Note a articulação anormal entre o talus e o os naviculare (setas vermelhas).,

      

      ♦ Figure 38. The additional foot image clearly reveals abnormal talonavicular articulation; the talus is luxated towards lateral. There is also a talar fracture.

      • Ankle fracture
      • Maisonneuve fracture
      • Calcaneal fracture
      • Talar fracture
      • Talar luxation
      • Osteoarthritis

      Osteoarthritis

      Symptoms in osteoarthritis are diverse., Os doentes podem queixar-se de dor progressiva dependente da carga e/ou redução da função do tornozelo. a osteoartrite pode ser primária sem causa identificável óbvia. A osteoartrite secundária desenvolve-se após, por exemplo, uma fractura.características radiológicas da osteoartrite (Fig. 39):

      • estreitamento do espaço articular (secundário à perda de cartilagem).esclerose subcondral (aumento da produção óssea secundária ao aumento da pressão com perda de cartilagem).formação de osteofita (exostoses ósseas que tentam aumentar a superfície articular).,cistos subcondrais (secundários às microfracturas do osso subcondral e pressão do fluido sinovial).
      

      ♦ Figura 39. Imagem Lateral de um tornozelo direito. Formação de osteofite, estreitamento do espaço articular e esclerose subcondral como sinais de osteoartrose.

      tornozelo do futebolista: jogadores de futebol em particular fazem movimentos forçados repetitivos. Isto pode causar danos na cartilagem., Eles tipicamente se desenvolvem em jogadores de futebol na frente da tíbia e no lado interior do maléolo medial. a formação de osteófitos e sinovite crónica recorrente levam a dorsiflexão dolorosa e limitada do tornozelo (sintomas de impacto).

      fontes

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