Al șaselea nerv cranian într-un imunocompetente pacient adult cu varicela | Neurología (Ediție în limba engleză)
virusul Varicelo-zosterian (VZV) este un omniprezente ADN virus aparținând familiei Herpesviridae și 2 cauze diferite tulburări clinice: varicela și herpes zoster (HZ).1 varicela este infecția primară cauzată de VZV și se manifestă ca un exantem vezicular extrem de contagios, pruriginos, însoțit de febră. Varicela este mai frecventă în copilărie, iar simptomele sunt în mod normal benigne și auto-limitate.,1,2 complicațiile viscerale, în special pneumonita, sunt mai frecvente la adulți.1,2 HZ este cauzată de reactivarea VZV latentă în ganglionii senzoriali spinali și cranieni după infecția primară și este mai frecventă la adulții mai în vârstă sau imunocompromiși.2,3 se manifestă ca o erupție veziculară dureroasă cu o distribuție dermatomală.2,3 manifestări Oculare (în principal, conjunctivita și keratita) sunt observate atunci când prima ramură a nervului trigemen este implicat; această condiție este cunoscută sub numele de herpes zoster ophthalmicus (HZO) (până la 50% din cazuri).,2,3
pacientul nostru a fost un bărbat de 59 de ani care a vizitat secția noastră datorită unui istoric de diplopie de 2 zile. El fusese diagnosticat cu varicelă cu 3 zile mai devreme din cauza apariției unei erupții veziculopapulare situate în principal pe față și trunchi, cu extensie centrifugă, însoțită de febră (Fig. 1). Istoricul său personal a inclus doar hipertensiunea tratată cu ramipril. Cu trei săptămâni înainte, fiica sa de 21 de ani a prezentat varicelă, care s-a rezolvat pe deplin fără complicații., Examinarea oftalmologică a evidențiat o aducțiune marcată a ochiului stâng (care nu traversează linia mediană) cu diplopie omonimă din cauza strabismului incomitant atunci când privește spre stânga (Fig. 2). Constatările rămase au fost normale. Nu au fost observate alte semne neurologice focale asociate. Nu s-au găsit rezultate relevante în următoarele teste: rata de sedimentare a eritrocitelor; testul Mantoux; teste serologice pentru sifilis, hepatită B și C și HIV; și radiografie toracică., Rezultatele RMN cerebrale și orbitale au fost normale; o puncție lombară a evidențiat pleocitoză mononucleară cu niveluri normale de proteine și glucoză. Testul de reacție în lanț a polimerazei (PCR) a fost pozitiv pentru VZV. Pacientul a fost diagnosticat cu paralizie nervoasă craniană stângă a șasea și meningoencefalită secundară infecției cu VZV și a început tratamentul cu aciclovir intravenos în doză de 10 mg / kg / 8 ore timp de 10 zile. Toate leziunile cutanate s-au remis în decurs de o lună, dar diplopia a persistat fără reducerea unghiului de deviere la 3 luni de la debut., Toxina botulinică A (5 UI) a fost injectată în rectusul medial stâng, inducând exotropia cu hipertrofia ochiului stâng. Nu s-a observat torsiune oculară semnificativă sau nistagmus la niciunul dintre ochi și nici pacientul nu a prezentat torticolis. La patru luni după injectare, pacientul a prezentat ochi ortotropi fără diplopie în poziții de diagnostic îndepărtate sau apropiate.
examinarea privirii orizontale: adducția severă a ochiului stâng atunci când privim spre stânga.
mai Multe manifestări oculare au fost descrise în asociere cu varicela: blefarita, sclerită, conjunctivită, keratită, uveită anterioară, glaucom, acută necroză retiniană, vasculită retiniană, corioretinita, nevrită optică, neuroretinita, și interne și externe oftalmoplegie.1,4 cu toate acestea, majoritatea acestor manifestări sunt asociate cu varicela în copilărie,1 deoarece aceasta este o afecțiune foarte rară la adulți.,4 cele mai frecvente dintre aceste complicații sunt leziunile cutanate palpebrale asociate cu conjunctivita, urmate de uveita anterioară și keratita.1 intervalul de timp dintre exantem și debutul acestor complicații variază de la câteva zile la câteva săptămâni.4 pareza izolată a nervilor cranieni a fost descrisă ca o cauză a oftalmoplegiei externe secundare infecției cu VZV, în mod normal în contextul HZ.3 alte tulburări cum ar fi oftalmoplegia internucleară,sindromul Apex orbital 5 și miozita orbitală6 sunt mai puțin observate., În general, caracteristicile clinice cunoscute ale parezei nervoase craniene secundare infecției cu VZV sunt cauzate de HZ.4 au fost raportate foarte puține cazuri de paralizie a nervului cranian ca o complicație a varicelei (cu cazuri de implicare a nervului cranian a șaptea, a șasea și a treia, în ordinea frecvenței)7; cazuri anecdotice de miozită orbitală sunt, de asemenea, raportate. În acest caz, pareza musculară extraoculară a apărut la câteva zile după erupție, care se poate datora unui efect citopatic direct al virusului.,3,8 prezența limfocitelor în spațiul intratecal și rezultatele PCR pozitive sugerează infecția cu VZV a sistemului nervos central. În alte cazuri raportate, debutul mai întârziat (săptămâni după exantem) și/sau producția intratecală de imunoglobuline IgG și IgM sugerează patogeneza imună sau vasculita ocluzivă indusă de VZV.tratamentul constă în administrarea de agenți antivirali capabili să traverseze bariera hemato-encefalică (aciclovir, valaciclovir sau famciclovir).2,3 tratamentul concomitent cu corticosteroizi poate fi, de asemenea, benefic în oftalmopareză., Prognosticul oftalmoparezei în HZ este favorabil (recuperarea la un an în 87,5% din cazuri).3 în puținele cazuri raportate asociate cu varicela (la copii), evoluția clinică pare să nu fie mai gravă.8
în acest caz, pareza a persistat și tratamentul cu toxină botulinică a fost curativ în ciuda complicațiilor inițiale. În concluzie, varicela la vârsta adultă poate fi complicată de a șasea paralizie a nervului cranian. Prognosticul a fost favorabil după tratamentul antiviral și injecția cu toxină botulinică.