analiză Sistematică pe Chirurgical și Nechirurgical Tratament de Tip II Odontoid Fracturi la persoanele în Vârstă
Abstract
Odontoid fracturile de tip II, potrivit Anderson și d’Alonzo nu sunt mai puțin frecvente la pacienții în vârstă. Cu toate acestea, din cauza lipsei de dovezi, ghidurile de tratament publicate sunt departe de a fi echivoce. Această revizuire sistematică se concentrează pe rezultatele publicate ale tratamentului fracturii odontoide de tip II la vârstnici în ceea ce privește supraviețuirea, nonuniunea și complicațiile. După o cercetare sistematică a literaturii, au fost incluse 38 de publicații., O analiză cumulativă a 1284 de cazuri publicate a constatat o supraviețuire mai mare dacă pacienții vârstnici cu fracturi odontoide de tip II au primit tratament chirurgical (RR = 0, 64). În ceea ce privește nonuniunea, în 669 de cazuri publicate, fuziunea posterioară primară a avut cele mai bune rezultate ale fuziunii. Revizuirea sistematică a literaturii a ajuns la următoarele concluzii. (1) stabilizarea chirurgicală a fracturilor odontoide de tip II îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 85 de ani, comparativ cu tratamentul nechirurgical. (2) fuziunea atlantoaxială posterioară pentru fracturile odontoide de tip II la vârstnici are cea mai mare rată osoasă a Uniunii., (3) nonuniunea odontoidă nu este asociată cu rezultate clinice sau funcționale mai proaste la vârstnici. (4) rata complicațiilor tratamentului non-chirurgical este similară cu rata complicațiilor tratamentului chirurgical al fracturilor odontoide de tip II la vârstnici.
1. Context
fracturile Odontoide de tip II conform lui Anderson și d ” Alonzo sunt de obicei legate fie de traumatisme majore, fie de calitatea oaselor osteoporotice ., Datorită caracteristicilor celor două mecanisme de vătămare, incidența are o dublă distribuție maximă cu fracturi legate de traumatisme majore care apar la pacienții mai tineri, în timp ce fracturile osteoporotice apar frecvent la vârstnici . Odontoid fracturi de vârstă legate de osteoporoză au de multe ori intacte C1-C2 capsulele articulare, anterioară ligamentul longitudinal, accesorii și ligamentele, care a stabiliza osteoporoza de tip II odontoid fractură produsă într-un low-energie mecanism ., Prin urmare, fracturile odontoide de tip II la tineri și la vârstnici sunt două leziuni diferite și pot fi necesare protocoale de tratament diferite.
în Timp ce noncomminute odontoid fracturile de tip II legate de col uterin mare de energie traume sunt în multe cazuri tratate direct prin anterioară lag-osteosinteză cu șurub și un guler cervical pentru 6 săptămâni , alegerea tratamentului de osteoporotice odontoid fracturi la vârstnici are nici un consens și este mai degrabă dependentă de regiune din spital pacientul este recunoscut decât pe dovezi științifice ., În SUA a fost identificată o tendință de creștere a tratamentului chirurgical, în timp ce în Suedia chirurgii tind să prefere tratamentul nechirurgical, în special la vârstnici (date nepublicate).în 2013 au fost publicate patru noi studii retrospective de cohortă și un studiu prospectiv cu peste 400 de cazuri privind tratamentul fracturilor odontoide la vârstnici . Prin urmare, este oportun să se revizuiască dovezile publicate privind tratamentul fracturilor odontoide la vârstnici.,această revizuire sistematică își propune să reprezinte dovezile actuale privind tratamentul fracturilor odontoide de tip II la vârstnici în ceea ce privește următoarele întrebări importante din punct de vedere clinic.(1) stabilizarea chirurgicală a fracturilor odontoide de tip II la vârstnici îmbunătățește supraviețuirea pacientului?(2) care metodă de stabilizare are cel mai mare succes în ceea ce privește vindecarea fracturilor odontoide de tip II?(3) nonuniunea odontoidă este asociată cu rezultate clinice mai proaste la vârstnici?,(4) care este rata de complicații a tratamentului nechirurgical în comparație cu tratamentul chirurgical al fracturilor odontoide de tip II la vârstnici?
2. Metode
o analiză sistematică cuprinzătoare a literaturii de specialitate a fost realizată folosind cuvinte cheie MeSH cu textul de căutare „odontoid și fractură și vârstnici” în NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline și ISI Web Of Knowledge cu următoarele criterii de includere și excludere.
2.1., Criterii de includere
Apoi, următoarele criterii de includere au fost aplicate:(i)acut odontoid fractura de tip II de tratament (sau date separate identificabile în manuscris),(ii)chirurgical și/sau de tratament nechirurgical,(iii)studiu de >10 cazuri (nonelderly inclus),(iv)în vârstă de grup (>60 de ani sau mai în vârstă), analizate separat sau identificabile în manuscris,(v)publicat între 1985 și octombrie 2013,(vi)radiografice și/sau rezultatele clinice și/sau de supraviețuire de date.
2. 2., Criterii de excludere
următoarele criterii de excludere au fost aplicate:(i)nicio analiză separată de tip II odontoid fracturi posibil,(ii)în vârstă de grup nu sunt analizate separat sau nu identificabile în hârtie,(iii)cazul de serie <10 cazuri (nonelderly inclus),(iv)revizuirea articole sau studii experimentale.toate publicațiile incluse au fost rezumate în tabelul 1 care prezintă definiția vârstei vârstnicilor și dimensiunea eșantionului grupurilor de tratament. Calitatea probelor disponibile a fost clasificată în funcție de criteriile de grad .
2. 3., Statistics
pachetul statistic pentru științe Sociale (SPSS) versiunea 21.0 de IBM (SUA) a fost aplicat pentru a efectua analiza statistică.
3. Rezultate
3.1. Includerea
căutarea PubMed MEDLINE a avut ca rezultat 608 citări, căutarea în Ovidiu MEDLINE în 80 citări și căutarea în ISI Web Of Knowledge în 161 citări legate de cuvintele cheie de căutare. 88 au rămas după revizuirea textului abstract. După ce au fost excluse 50 de articole în revizuirea textului integral, 38 de publicații au îndeplinit criteriile de includere (Figura 1)., Toate studiile incluse, cu excepția unui studiu prospectiv de urmărire, au fost studii retrospective de cohortă (Tabelul 1).
diagramă ilustrând rezultatele din literatura de cercetare în PubMed, MEDLINE, Ovidiu MEDLINE, si ISI Web of Knowledge (MeSH termeni: „odontoid,” „fractură” și „vârstă”).
3. 2. Analiza supraviețuirii
în textul integral al publicațiilor incluse, datele privind mortalitatea au fost identificate și adăugate la o bază de date cumulativă., În 29 de articole au fost disponibile date privind mortalitatea din 1284 de cazuri . Dacă a fost disponibilă o diagramă a caracteristicilor pacientului, supraviețuirea, urmărirea, vârsta pacientului și tratamentul alocat au fost adăugate direct în baza de date pentru fiecare pacient. Dacă lipsesc date specifice pacientului, valorile medii de supraviețuire și vârsta pacientului de la publicare au fost introduse în baza de date ca o intrare repetată—de câte ori numărul de pacienți incluși.analiza Kaplan-Meier a evidențiat o supraviețuire medie de 83 luni (IÎ 95%: 78-88) (Tabelul 2). Curba de supraviețuire este reprezentată grafic în Figura 2., Deoarece mai multe studii incluse, în care a fost disponibilă doar supraviețuirea pentru o anumită perioadă de timp observațională, au avut un obiectiv final de 24 de luni, se observă un pas distinct în curbele de supraviețuire nechirurgicală și chirurgicală la supraviețuirea de 24 de luni, indicând natura artificială a acestei baze de date. Curba de supraviețuire relevă o rată ridicată a mortalității în grupul tratat non-chirurgical în primele luni, care se menține timp de până la trei ani. În general, tratamentul chirurgical a fost asociat cu o supraviețuire îmbunătățită comparativ cu tratamentul nechirurgical (regresia Cox: tratamentul chirurgical RR 0.,64,; vârsta pacientului RR = 1,11,).,
Kaplan-Meier de supraviețuire funcții incluse cazurile cu chirurgical și nonsurgically tratate odontoid fracturile de tip II la persoanele în vârstă ().
3. 3. Rata de fuziune
datele privind rata de fuziune a tratamentului nechirurgical și chirurgical al fracturilor odontoide de tip 669 au fost disponibile în 29 de articole incluse ., Pentru fiecare studiu inclus, numărul de pacienți alocați pentru fiecare tratament și numărul de nonuniuni care au apărut până la urmărirea finală au fost introduse într-o bază de date. Rezumând cazurile și nonuniunile incluse, se poate calcula o rată colectivă de nonuniune pentru fiecare modalitate de tratament (Tabelul 3). Tratamentul nechirurgical cu guler sau halo a avut rate mari de nonunion cu 39% și, respectiv, 41%. Fuziunea posterioară pare a fi superioară în comparație cu osteosinteza șurubului anterior în ceea ce privește Uniunea osoasă (11% față de 27% nonunion).,v>
3. 4. Rezultatele clinice ale Nonuniunii
doar 2 dintre studiile incluse s-au concentrat pe rezultatele clinice ale nonuniunii odontoide la vârstnici . La analiza de subgrup a studiului clinic și funcțional rezultatele nonsurgically tratate odontoid fracturi la persoanele în vârstă de AOSpine America de Nord Geriatrie Odontoid Fractură (GOF) Studiu de () a identificat o pseudartroza la 11 pacienți . Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește pseudartroza sau a uniunii au fost de găsit pentru Gât Disability Index (NDI) sau SF-36 (inclusiv subscor analiză) atât la momentul inițial și 1 an de follow-up. Molinari și colab., prezentat rezultatul funcțional al 26 pacienți vârstnici cu fracturi odontoide tratate cu fuziune posterioară. Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ndi în ceea ce privește fuziunea radiografică sau nonuniunea.
3. 5. Rata complicațiilor
pentru o estimare corectă a ratei complicațiilor tratamentului, este obligatoriu un proiect de studiu prospectiv. Numai procesul AOSpine NA GOF îndeplinește această cerință . A existat o tendință nesemnificativă spre o proporție mai mare de subiecți cu orice complicație în grupul nechirurgical (36% față de 30%; )., Pacienții tratați chirurgical au prezentat o proporție mai mare de disfagie comparativ cu pacienții tratați non-chirurgical (11% față de 5%; = n.s.). Deoarece nu a fost efectuată o analiză subgrup a alocării tratamentului chirurgical în studiul respectiv, asocierea prezumtivă a fixării șurubului anterior și a disfagiei postoperatorii rămâne ipotetică.
4. Discuție
4.1., Calitatea studiilor incluse
în ciuda numărului mare de publicații cu privire la tratamentul fracturilor odontoide de tip II la vârstnici, majoritatea studiilor incluse au îndeplinit doar cerințele unei calități „scăzute” sau „foarte scăzute” a dovezilor . Numai studiul AOSpine NA GOF ar putea oferi dovezi de calitate „moderate”.trebuie să se presupună o tendință de selecție cu mai mulți pacienți nechirurgici pierduți la urmărire, deoarece, spre deosebire de pacienții nechirurgici, urmărirea apare în mod natural în grupul chirurgical pentru controlul stabilității implantului., O altă posibilă tendință de selecție este tendința (condusă de anestezist) de a prefera tratamentul nechirurgical la pacientul mai morbid, în timp ce la pacienții mai sănătoși decizia de tratament chirurgical este mai ușoară, ceea ce distorsionează datele de morbiditate și mortalitate. Interesant este că partea prospectivă a studiului Nord-American AOSpine GOF nu a găsit diferențe semnificative de bază între pacienții tratați chirurgical și chirurgical .,în plus, nu poate fi exclusă o tendință de raportare în favoarea noilor evoluții în tehnicile chirurgicale și o subraportare a rezultatelor tratamentului nechirurgical. Cu toate acestea, disponibilitatea unui număr mare de cazuri în literatura de specialitate permite o estimare cumulativă a mortalității și a ratelor osoase ale Uniunii.
4. 2. Stabilizarea chirurgicală a fracturilor Odontoide la vârstnici îmbunătățește supraviețuirea pacientului?fracturile Odontoide la vârstnici sunt în mod evident diferite de fracturile odontoide la pacienții mai tineri., Datorită impactului mai mic care provoacă fractura odontoidă la pacienții vârstnici, leziunile ligamentoase asociate, care pot duce la dislocări ulterioare, sunt relativ rare. Astfel, se poate motiv pentru care chirurgicale de stabilizare a odontoid fracturi este overtreatment la pacienții vârstnici. Deoarece imobilizarea cervicală în halou sau guler este asociată cu o rată crescută de pneumonie, embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă, alții se tem în schimb de morbiditatea și mortalitatea crescute asociate tratamentului nechirurgical ., Ambele atitudini față de tratamentul fracturilor odontoide la vârstnici sunt bine reprezentate în comunitatea medicală.în ultimele decenii s-au colectat dovezi crescânde care implică o rată mai mare a mortalității la pacienții tratați non-chirurgical. Datele privind supraviețuirea cumulativă prezentate în această revizuire, incluzând 1284 pacienți vârstnici cu fracturi odontoide de tip II, au evidențiat o supraviețuire medie cu 20 de luni mai lungă, dacă pacienții au fost tratați chirurgical., Din păcate, aceste date ar putea fi ajustate numai în funcție de vârstă, dar nu și pentru sex, leziuni asociate, stare neurologică și comorbiditate.
Cele mai mari retrospective de cohortă publicate până acum pe odontoid fracturi la vârstnici este AOSpine America de Nord Geriatrie Odontoid Fractură de Mortalitate Studiu cu 322 inclus pacienți . După ajustarea pentru efectele de vârsta pacientului, sexul, și comorbidități, chirurgical la pacienții tratați () a fost semnificativ mai bine de 30 de zile rata de supraviețuire comparativ cu nonsurgically pacienții tratați () (RR = 3.0; 95% CI: 1.51–5.,94;), iar acest efect a predominat până la urmărirea finală (RR = 1, 35; IÎ 95%: 0, 97-1, 89;).chiar și Schoenfeld și colab. s-au găsit în cohorta lor retrospectivă de 156 de pacienți a crescut mortalitatea de 3 luni și 1 an în grupul nechirurgical fără a atinge o semnificație statistică (ambele ). Autorii și-au împărțit apoi cohorta în trei grupe de vârstă. Interesant supraviețuire îmbunătățită cu tratament chirurgical a fost cel mai impresionant în grupul între 65 și 74 de ani (RR = 0,4; 95% CI: 0,1–1,5) și mai mică în grupul între 75 și 84 de ani (RR = 0,8; 95% CI: 0,3–2,3)., Pacienții în vârstă de peste 85 de ani, în schimb, eventual, au o mortalitate mai mare dacă sunt tratate chirurgical (RR = 1.9; IÎ 95%: 0.6–6.1).alți factori decât modalitatea de tratament par să joace un rol mai mare pentru supraviețuirea pacientului. Patel și colab. găsit în ancheta lor de 20 de vârstnici pacienții cu tipul II odontoid fracturi asociate cu deficit neurologic o mortalitate mai mare (RR = 4.7; IÎ 95%: 1.4–16.6) decât în neurologic intact pacienți (); la pacienții cu complet tetrapareză () riscul a fost chiar mai mare (RR = 9.3; IÎ 95%: 1.2–73.0).,în ceea ce privește supraviețuirea, tratamentul chirurgical pare a fi favorabil față de tratamentul nechirurgical la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 85 de ani. Calitatea probelor: moderată.există dovezi contradictorii că tratamentul chirurgical pentru pacienții cu vârsta peste 85 de ani este asociat cu o mortalitate mai mare decât tratamentul nechirurgical. Calitatea probelor: foarte scăzută.
4. 3. Care metodă de stabilizare are cel mai mare succes în ceea ce privește vindecarea fracturilor? majoritatea studiilor publicate în anii 1980 și 1990 se concentrează pe rezultatele radiografice ale tratamentului fracturilor odontoide., Pe de o parte, acest lucru este cauzat de disponibilitatea mai mare a imaginilor radiografice în arhivele spitalului comparativ cu scorurile clinice și funcționale, care nu au fost încă utilizate pe scară largă. Pe de altă parte, există o credință puternică (ortopedică) că vindecarea radiografică este asociată cu rezultate clinice bune . Rata osoasă la nivelul Uniunii a diferitelor modalități de tratament ale fracturilor odontoide este, prin urmare, în contrast cu rezultatele clinice și funcționale bine documentate., Rezultatele de urmărire radiografică la 669 de pacienți cu fracturi odontoide au putut fi extrase din articolele incluse, iar rezultatele au fost în mod clar în favoarea metodelor chirurgicale (Tabelul 3). Evident, o fuziune posterioară primară duce la cea mai mare rată de vindecare și, astfel, la cea mai mare stabilitate a fracturilor odontoide la vârstnici. Din păcate, doar câteva studii au folosit tomografia computerizată pentru a evalua rata nonunion, iar majoritatea studiilor se bazează pe stabilitatea radiografiilor dinamice de flexie-extensie., Prin urmare, trebuie să se presupună o subraportare a ratei nonuniunii, sugerând o sursă semnificativă de părtinire.în ceea ce privește unirea osoasă a fracturilor odontoide, fuziunea posterioară este superioară osteosintezei șurubului anterior, care este superioară tratamentului gulerului, care este superior tratamentului halo-vest. Calitatea probelor: scăzută.
4. 4. Nonuniunea odontoidă este asociată cu rezultate clinice mai proaste la vârstnici?,
după revizuirea ratelor publicate ale Uniunii osoase ale diferitelor modalități de tratament, acum va fi pusă la îndoială relevanța clinică a Uniunii osoase a fracturilor odontoide la vârstnici. Doar putin a fost publicat în această privință, și până de curând doar anecdotice rapoarte de caz au fost disponibile pe rezultatele clinice ale radiografic odontoid pseudartroza. În ceea ce privește fuziunea cervicală, un studiu retrospectiv de cohortă asupra nonuniunii cervicale anterioare a raportat că 33% dintre pacienții cu nonuniune anterioară au fost asimptomatici ., Totuși, rezultatele bune ale chirurgiei de revizuire în nonuniunea cervicală sugerează cel puțin unele componente biomecanice în durerea postoperatorie persistentă a fuziunii cervicale anterioare .o complicație temută a nonuniunii odontoide este dezvoltarea mielopatiei datorată dislocării odontoide. Crockard și colab. a prezentat o serie de 16 cazuri cu întârziere a prezentării mielopatie din cauza odontoid pseudartroza centrală și stenoza spinarii cauzate de odontoid fragment de dislocare. Interesant au descoperit mielopatie de multe ori să apară mai mulți ani după trauma inițială., Totuși, doar 2 pacienți din seria lor de cazuri au fost mai mari de 60 de ani, ceea ce înseamnă că mielopatia poate să nu fie la fel de frecventă la vârstnici ca la pacientul tânăr cu nonunion de fractură odontoidă. În seria de cazuri de Paradis și Janes, toți cei 29 de pacienți cu nonunion odontoid au primit tratament chirurgical, dintre care niciunul nu a fost mai vechi de 70 de ani. Hart și colab. au urmat 5 pacienți vârstnici cu nonunion odontoid fără mielopatie (urmărire medie 4, 6 ani). Niciunul dintre acești pacienți nu a dezvoltat mielopatie sau nu a necesitat tratament chirurgical.,recent au fost publicate două studii care au investigat efectul nonuniunii asupra rezultatului clinic și funcțional al pacienților. Analiza subgrupului nechirurgical a studiului prospectiv din America de Nord AOSpine GOF de Smith și colab. s-au găsit rezultate clinice și funcționale foarte similare pentru pacienții care au atins Uniunea osoasă () și cei cu nonunion (). Chiar și studiul retrospectiv realizat de Molinari și colab., a găsit nici o diferență semnificativă statistic în rezultatul funcțional între pacienții vârstnici cu odontoid pseudartroza () și la pacienții care au obținut odontoid vindecarea fracturii () după atlantoaxial posterior de fixare ().evident, nonuniunea odontoidă (fibroasă) la vârstnici nu este asociată cu un rezultat clinic mai rău. Totuși, rapoarte anecdotice de întârziere mielopatie la persoanele în vârstă cu odontoid pseudartroza sugerează un risc minor pentru mai multe odontoid dislocare, care trebuie să fie evaluate în mod individual. Calitatea probelor: scăzută.
4. 5., Tratamentul chirurgical este asociat cu mai multe complicații în comparație cu tratamentul non-chirurgical al fracturilor Odontoide de tip II la vârstnici?
în ciuda relevanței ridicate a acestei întrebări, dovezile actuale nu favorizează nicio modalitate de tratament pentru fracturile odontoide de tip II la vârstnici. Singurul studiu prospectiv în acest sens a constatat o tendință spre mai multe complicații în grupul nechirurgical, care nu a reușit să atingă semnificația .desigur, există complicații legate de metodă, care sunt bine documentate în seriile de cazuri retrospective., Imobilizarea cervicală într-un guler este asociată cu 10% ulcere de presiune . Imobilizarea Halo-vest poate fi complicată la 4% prin infecție la nivelul locului pin și la 6% prin ulcere de presiune . Fixarea șurubului Anterior a fost asociată cu disfagie la 17% până la 35% și pneumonie la 14% -19%, în timp ce fuziunea posterioară a fost asociată cu infecții postoperatorii la 33% și pneumonie la 17%.,în ceea ce privește mortalitatea crescută a pacienților care primesc tratament nechirurgical, complicațiile care apar în timpul și după tratamentul nechirurgical trebuie, evident, să fie mai letale decât cele care apar după tratamentul chirurgical. Singurul studiu prospectiv publicat nu a reușit să susțină această ipoteză, care se poate datora unei erori statistice de tip II.niciuna dintre modalitățile de tratament disponibile pentru fracturile odontoide la vârstnici nu a fost superioară în ceea ce privește complicațiile. Calitatea probelor: scăzută.
5., Concluzii
revizuirea sistematică a dovezilor publicate privind tratamentul fracturilor odontoide la vârstnici permite următoarele concluzii.(i)stabilizarea chirurgicală a fracturilor odontoide de tip II îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 85 de ani comparativ cu tratamentul nechirurgical (calitatea dovezilor: moderată).(ii)fuziunea posterioară primară pentru fracturile odontoide de tip II la vârstnici are cea mai mare rată osoasă la nivelul Uniunii (calitatea dovezilor: scăzută).(iii)nonuniunea odontoidă nu este asociată cu rezultate clinice sau funcționale mai slabe la vârstnici (calitatea dovezilor: scăzută).,(iv) rata complicațiilor tratamentului non-chirurgical este similară cu rata complicațiilor tratamentului chirurgical al fracturilor odontoide de tip II la vârstnici (calitatea dovezilor: scăzută).
Conflict de interese
autorii declară că nu există conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.