Arde-induse Mixedem Criză
| Autor | Afiliere |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine, Departamentul de Medicină de Urgență, Winston-Salem, Carolina de nord |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, Departamentul de Medicină de Urgență, Winston-Salem, Carolina de Nord, |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine, Departamentul de Medicină de Urgență, Winston-Salem, Carolina de nord |
Introducere
raport
Discuții
Concluzie
ABSTRACT
Mixedem criză (MC) este o boală rară, dar boala pune in pericol viata caracterizat prin mai multe aparate, sisteme și organe tulburări de deficit de hormon tiroidian, care este adesea adus pe de o provoca eveniment., Prezentăm cazul MC cu o progresie rapidă a hipotermiei, a stării mentale modificate și a insuficienței respiratorii care a fost instigată de o arsură la nivelul feței. Starea pacientului a fost refractară la reîncălzirea și eforturile de susținere până la înlocuirea hormonului tiroidian. Acest caz ilustrează necesitatea unui indice ridicat de suspiciune pentru pacienții cu debut rapid al encefalopatiei metabolice imediat după o leziune sau arsură.criza mixedemului (MC) este o boală rară, care pune viața în pericol, cauzată de o deficiență severă a hormonului tiroidian., Factorii precipitanți includ infecția, medicamentele (retragerea levotiroxinei, opiaceelor, litiului, amiodaronei, anestezicelor și sedativelor), accidentul cerebrovascular, insuficiența cardiacă congestivă, hipotermia și trauma.1 semnele și simptomele MC cuprind mai multe sisteme de organe și sunt nespecifice. Acestea includ hipotermie, edem generalizat, ptoză, păr uscat sau grosier, oboseală, constipație, bradicardie sinusală, bloc de ramură, bloc complet al inimii, relaxare reflexă întârziată și scădere.,2 un indice ridicat de suspiciune este esențial pentru diagnosticarea precoce, deoarece mortalitatea se apropie de 60% dacă nu este tratată rapid.3 Tratamentul include măsuri de susținere, înlocuirea hormonilor tiroidieni, glucocorticoizi în doză de stres și abordarea evenimentului sau a bolii incitante.4 prezentăm un caz de MC cu progresie rapidă a hipotermiei, a stării mentale modificate și a insuficienței respiratorii care a fost instigată de o arsură la nivelul feței.
raport de caz
o femeie în vârstă de 49 de ani a turnat benzină într-o suflantă de frunze care rulează, rezultând o explozie flash care i-a ars fața și mâinile., Ea a fugit de la locul faptei în casa ei, unde ea a fost relatărilor, încă pe foc până când familia ei a acordat primul ajutor. Ea a fost dusă la cel mai apropiat departament de urgență (ED), unde a primit o lovitură de tetanos, îngrijirea rănilor pe față, analgezia opiaceelor (4 mg hidromorfonă) și benzodiazepinele (2 mg lorazepam) pe o perioadă de două ore. Înregistrările de la Spitalul extern o documentează ca fiind confuză, dar normotermică la momentul sosirii. Ea a fost transferată la ED pentru evaluare și management suplimentar.,
La sosire, ea a avut un ritm cardiac de 68 de bătăi pe minut, tensiune arterială 126/81 mm Hg, rata de respiratie de 7 respirații pe minut, temperatura 31.8 °C (89.2 °F), și o saturație de oxigen de 97% pe 3 litri de oxigen prin sonda nazala. Arsuri de gradul I și II au fost observate pe față și pe mâini. Părea să fie într-o stupoare, dar se va trezi la stimuli verbali și va urma comenzi cu promptitudine. Starea ei mentală modificată și hipotermia au fost inițial atribuite polifarmaciei, iar reîncălzirea a fost începută cu o pătură de reîncălzire cu aer forțat și fluide intravenoase (IV) încălzite., Chirurgia plastică a evaluat arsurile și a recomandat spălarea blândă cu apă și săpun, aplicarea bacitracinei și urmărirea în ambulatoriu. Cu toate acestea, tabloul clinic general al hipotermiei persistente, în ciuda eforturilor de reîncălzire și a noii dezvoltări a vărsăturilor, a determinat studii suplimentare de laborator și imagistice. Hemoleucograma completă, metabolismul, acidul lactic și analiza urinei erau normale. Un gaz de sânge arterial a arătat o acidoză respiratorie(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Funcția ei tiroidiană a dezvăluit un hormon crescut de stimulare a tiroidei (TSH, 25.,8 µui/ml) și tiroxină liberă deprimată (T4) (0, 8 ng/dL) în concordanță cu hipotiroidismul. O radiografie toracică a fost obținută arătând atelectazie fără infiltrat, și ea clinic nu a avut nici o dovadă de pneumonie înainte de a fi ars. Două culturi de sânge periferic au fost trimise și negative pentru creștere la 72 de ore.pe baza TSH-ului ei crescut, a perioadelor scurte de bradicardie, a episoadelor de vărsături (sugerând un ileus), a insuficienței respiratorii și a istoricului unui eveniment incitant, ea a îndeplinit criteriile pentru MC. Ea a primit 200 mcg IV levothyroxină și 100 mg IV hidrocortizon., Starea ei mentală s-a îmbunătățit rapid cu acest tratament, iar temperatura ei a crescut la 34,7 °c (94,5 °F) înainte de a fi mutată în patul de spitalizare. Ea a continuat să se îmbunătățească rapid după ce a primit înlocuirea hormonală cu rezolvarea anomaliilor semnului vital și a insuficienței respiratorii în 24 de ore de la internare. Ea a fost tranziționată la levothyroxină orală, iar steroizii suplimentari au fost reținuți din cauza nivelurilor normale de cortizol. A fost externată după două nopți cu resurse ambulatorii pentru arsuri și levotiroxină pentru hipotiroidism.,
discuție
prezentăm cazul neobișnuit de MC cauzat de arsuri grave la nivelul feței. MC este o afecțiune rară, cu caracteristici clinice vagi, nespecifice, care duc adesea la întârzieri în diagnosticare și rezultate mai proaste.4 stabilirea diagnosticului depinde de faptul că pacientul are caracteristici caracteristice, cum ar fi hipotermia, modificările stării mentale, constatările de laborator caracteristice hipotiroidismului și excluderea altor cauze. Există un sistem de scoring diagnostic (tabel), dar este rar utilizat datorită numărului mic de pacienți din care este derivat.,5 scoruri între 20-60 sunt considerate cu risc pentru MC, în timp ce scorurile mai mari de 60 sunt considerate cu risc ridicat sau diagnostic. Acest pacient a atins un scor de 80 pe baza gradului de hipotermie, somnolență, prezența unui eveniment precipitat, manifestări gastro-intestinale ale ileusului și insuficiență respiratorie.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 în plus, majoritatea pacienților vor descrie unele caracteristici ale hipotiroidismului înainte de debutul bolii, dar acest lucru nu este uniform.1 înainte de rănire, pacientul era sănătos și fără simptome evidente de hipotiroidism, deși mai târziu și-a amintit că are o funcție anormală a tiroidei cu câțiva ani înainte de acest incident. Prezentarea ei a fost rapidă, cu hipotermie severă, perioade scurte de bradicardie, status mental modificat și insuficiență respiratorie în curs de dezvoltare în patru ore de la arsură., Acest lucru sugerează că ea a fost printre un procent mic de pacienți cu hipotiroidism compensat ale căror simptome s-au manifestat din cauza unui răspuns la stres afectat.7
un factor confuz sau care a contribuit în acest caz a fost cantitatea de opiacee și benzodiazepină pe care a primit-o înainte de sosirea la spitalul nostru. Un total de 4 mg de hidromorfonă a fost administrat pe o perioadă de două ore din cauza durerii severe înainte de sosirea la unitatea noastră. Alte doze de opiacee și alte substanțe sedative au fost reținute din cauza stării mentale depresive la sosire., În timp ce s-ar putea argumenta că o supradoză mixtă de narcotice-benzodiazepine ar putea provoca hipotermie, ileus și starea mentală modificată în absența hipotiroidismului, am observat că simptomele ei au persistat timp de cinci ore după sosire și mai mult de șase ore după ultima doză de medicamente sedative. În plus, hipotermia ei a fost refractară la încercările de reîncălzire activă și a fost corectată numai atunci când hormonul tiroidian a fost înlocuit. În plus, supradozajul iatrogenic poate explica unele dintre caracteristicile sale clinice, dar nu ar explica creșterea caracteristică a TSH și depresia în T4-ul ei liber., Astfel, considerăm că polifarmacia a contribuit, eventual, la dezvoltarea MC, dar nu ține cont de întreaga imagine clinică.în ciuda faptului că au fost raportate cazuri de comă mixedem încă din anii 1800, se cunosc foarte puține despre tratamentul optim.8,9 studii mari, randomizate, controlate sunt împiedicate de raritatea bolii; prin urmare, recomandările de tratament se bazează pe serii de cazuri și rapoarte, precum și pe opinia experților., Holvey si colegii sai au estimat că aproximativ 500 mcg IV tiroxina (T4) este necesară pentru a completa deficiențele observate în MC, și au demonstrat eficacitatea dozelor T4 variind de la 200-500 mcg într-o serie de cazuri de șapte pacienți. Semnele vitale s-au îmbunătățit în 6-12 ore, iar subiecții au revenit la conștiință în următoarele 24-36 de ore.8 o altă serie de cazuri de 11 pacienți a constatat o tendință spre o mortalitate mai mică atunci când a fost administrată o doză mare de T4 (500 mcg IV), comparativ cu doze mai mici.,10
hidrocortizonul și triiodotirina (T3) sunt adesea administrate în ciuda unor controverse legate de utilizarea T3 din cauza rapoartelor de complicații cardiovasculare.9 T4 necesită conversia la hormonul activ T3, iar pacienții cu boală severă au o conversie afectată.11 din Păcate, T3 este asociat cu creșterea mortalității de efecte cardiovasculare la pacienții cu vârsta înaintată, comorbiditate cardiacă, și doze inițiale mari de T4 (>500 mcg) sau T3 (>75 mcg).,12 astfel, doza mică T3 (10-20 mcg) este adesea rezervată pacienților tineri fără boli cardiovasculare.6,9 în plus, insuficiența suprarenală este frecventă la pacienții care prezintă simptome de MC și poate fi dificil de diferențiat de hipotiroidismul primar. Deși nu există studii care să arate un beneficiu clar pentru utilizarea hidrocortizonului, se consideră că beneficiul potențial depășește riscul.4
am început tratamentul cu 200 mcg de T4 și 100 mg de hidrocortizon. O doză de 10 mg de T3 a fost ordonată, dar nu a fost administrată în ED., Deoarece starea pacientului sa îmbunătățit semnificativ înainte de a ajunge la patul de spitalizare, echipa de admitere a optat să rețină T3 datorită potențialului de complicații cardiovasculare asociate cu acest medicament.
concluzie
în rezumat, acest caz rar de MC cauzat de arsuri la nivelul feței a fost diagnosticat rapid atunci când s-a observat că imaginea clinică nu este proporțională cu leziunea inițială. O escaladare rapidă a diagnosticului și terapiei a dus la o îmbunătățire semnificativă și la un rezultat favorabil., Acest lucru evidențiază necesitatea unui indice sporit de suspiciune în cazurile de traume și arsuri care au simptome sistemice bruște, inexplicabile.
Note
Sectiunea Editor: Rick A. McPheeters,
textul Complet este disponibil prin acces liber la http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adresa pentru Corespondență: Lane Smith, MD, PhD, de la Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hol Etaj 2, Centru Medical Bd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1:98 – 100
Prezentarea istorie: Revizuirea primit 16 iunie 2016; Depusă la 10 decembrie 2016; Acceptat în data de 12 decembrie 2016
Conflicte de Interese: de Către CPC-EM articol depunerea acord, toți autorii sunt obligați să divulge toate afilieri, sursele de finanțare și financiară sau relații care ar putea fi percepute ca surse potențiale de părtinire. Autorii au dezvăluit nici unul.
1. Klubo-Gwiezdzinska J, wartofsky L. urgențe tiroidiene. Med Clin Nord Am. 2012;96(2):385-403.
2. Dubbs SB, Spangler R. hipotiroidism: cauze, ucigași și tratamente de salvare a vieții., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.
3. Gupta KJ. Myxedema coma: un gigant de dormit în practica clinică. Am J Med. 2013; 126 (12): e3-4.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, și colab. Ghid de practică clinică pentru hipotiroidism la adulți: cosponsored de Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici și Asociația Americană a tiroidei. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, și colab. Un sistem de diagnostic pentru coma mixedemului. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, și colab., Myxedema coma: o nouă privire într-o criză veche. J Tiroidă Rez. 2011; 2011: 493462.
9. Kwaku MP, Burman KD. Coma mixedemului. J Terapie Intensivă Med. 2007;22(4):224-31.
10. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Factorii asociați cu mortalitatea pacienților cu comă mixedem: studiu prospectiv în 11 cazuri tratate într-o singură instituție. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.
11. Wartofsky L, Burman KD. Modificări ale funcției tiroidiene la pacienții cu boli sistemice: „sindromul bolnav de euthyroid”. Endocr Rev. 1982;3(2):164-217.
12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Factorii asociați cu mortalitatea în coma mixedemului: raportul a opt cazuri și studiul literaturii. Tiroidă. 1999;9(12):1167-74.