Babesia (Română)

Babesia microti – protozoar de sânge

tratamentul antimicrobian trebuie luat în considerare pentru:

• pacienți simptomatici dacă Babesia este detectată pe frotiu de sânge sau prin reacția în lanț a polimerazei (PCR).persoane asimptomatice dacă Babesia a fost detectată pe frotiu de sânge sau prin PCR mai mult de 3 luni.tratamentul antimicrobian nu trebuie luat în considerare atunci când:

  • Babesia nu este detectată pe frotiu de sânge sau prin PCR.,Babesia a fost detectată pe frotiu de sânge sau prin PCR timp de mai puțin de 3 luni la o persoană asimptomatică.tratamentul inițial al babesiozei ușoare ar trebui să constea într-un curs de 7-10 zile din următoarele:

    simptomele ar trebui să înceapă să scadă în 48 de ore de la inițierea tratamentului și să fie complet rezolvate în 1-3 luni. Dacă simptomele persistă și dacă organismele Babesia rămân detectate, terapia antimicrobiană trebuie extinsă la cel puțin 6 săptămâni, inclusiv la 2 săptămâni după ce organismele Babesia nu mai sunt detectate., Dacă simptomele persistă, dar Babesia organisme nu mai sunt detectate, unul ar trebui să ia în considerare posibilitatea de plus concurente boala Lyme (cauzate de spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto în statele UNITE ale americii) și/sau concurente umane granulocitară anaplasmoza (cauzate de hidric intracelular bacterie Anaplasma phagocytophilum). Adăugarea de doxiciclină va aborda ambele infecții. Alte tick-suportate de agenții patogeni, deși de mai mică incidență, includ Borrelia miyamotoi, deer tick virus (Powassan virus de tip II) și o Ehrlichia muris-ca agent.,investigați întotdeauna și luați în considerare tratarea coinfecției cu B. burgdorferi și Anaplasma la fiecare pacient tratat pentru babesioză, cu excepția cazului în care este asociată transfuziei.terapia inițială a babesiozei severe ar trebui să constea într-un curs de 7-10 zile din următoarele: Parazitemia și hematocritul trebuie monitorizate în fiecare zi sau în fiecare zi până când simptomele se diminuează și parazitemia se retrage sub 5%. Dacă simptomele persistă și dacă organismele Babesia rămân detectate, terapia antimicrobiană trebuie extinsă la cel puțin 6 săptămâni, inclusiv la 2 săptămâni după ce organismele Babesia nu mai sunt detectate., Dacă simptomele recidivează, organismele Babesia trebuie investigate prin frotiu de sânge sau PCR. Dacă se detectează organisme Babesia, trebuie inițiat un al doilea ciclu de terapie antimicrobiană și trebuie să dureze cel puțin 6 săptămâni, inclusiv 2 săptămâni după ce organismele Babesia nu mai sunt detectate.la persoanele imunocompromise, se recomandă doze mai mari de azitromicină (600-1000 mg/zi), ca și un curs mai lung. La unii pacienți imunocompromiși cu babesioză recurentă din cauza întreruperii premature a tratamentului, s-a observat rezistență la un al doilea ciclu de azitromicină plus atovaquonă., Mecanismele care stau la baza acestei rezistențe nu sunt cunoscute.când chinina este întreruptă din cauza efectelor adverse grave, clindamicina poate fi combinată cu regimul de azitromicină plus atovaquonă. La pacienții grav bolnavi cu babesioză persistentă sau recidivantă, au fost utilizate mai multe regimuri multidrog, dar niciun regim special nu pare să fie superior. În plus față de regimurile standard recomandate, regimurile alternative au constat în atovaquonă plus clindamicină și azitromicină plus chinină., În unele cazuri, deși puține, terapia antimicrobiană a inclus și alte medicamente, cum ar fi:

    • atovaquone-proguanil

    • derivați de artemisinină

    interferon gamma

  • simptomele includ un debut treptat de oboseală, stare generală de rău și slăbiciune. Febra este intermitentă sau susținută și este însoțită de una sau mai multe dintre următoarele: frisoane, transpirații, cefalee, mialgie, artralgie și anorexie., Simptomele mai puțin frecvente includ dureri în gât, tuse uscată, rigiditate a gâtului, dificultăți de respirație, dureri în cadranul superior stâng sau „greutate”, greață, vărsături, scădere în greutate, diaree și urină întunecată.principala constatare fizică este febra. Splenomegalie ușoară și hepatomegalie sunt observate ocazional, dar limfadenopatia este absentă. Icterul este rar. Au fost raportate eritem faringian, retinopatie cu hemoragii de așchii și infarct retinian.,datorită simptomelor nespecifice, cum ar fi febră, frisoane, transpirații, cefalee, mialgie, artralgie și anorexie, babesioza poate fi confundată cu o boală virală și a fost denumită „gripa de vară”. Alte boli care seamănă cu babesioza includ boala Lyme (în absența unei erupții cutanate eritem migrans), anaplasmoză, boală rickettsială și chiar endocardită bacteriană.la călătorii care se întorc din regiunile tropicale, dar au fost infectați cu Babesia în climatul temperat, babesioza a fost confundată cu malaria.,pacienții care prezintă babesioză pot prezenta o erupție cutanată eritem migrans, dar acest semn este indicativ pentru boala Lyme concomitentă și nu este patognomonic pentru babesioză.

  rezultatele în concordanță cu diagnosticul

  Anemia este frecventă. Haptoglobina scăzută și lactat dehidrogenaza crescută sunt în concordanță cu natura hemolitică a anemiei. Reticulocitoza indică o eritropoieză crescută. În boala severă, schistocitele și celulele coifului pot fi observate pe frotiu de sânge.trombocitopenia este frecventă.,

  Numărul globulelor albe din sânge (WBC) este normal sau ușor scăzut. Numărul crescut de leucocite (> 5×109/L) este asociat cu babesioză severă.creșterea fosfatazei alcaline (>125 U / L) este predictivă pentru babesioza severă. Bilirubina crescută, aspartat aminotransferaza și alanin aminotransferaza indică, de asemenea, implicarea ficatului.creșterea azotului ureei din sânge (BUN) și a creatininei serice indică un compromis renal și o boală severă.analiza urinei poate dezvălui hemoglobinuria, excesul de urobilinogen și proteinuria.,rezultatele care confirmă diagnosticul diagnosticul definitiv se face prin vizualizarea microscopică a paraziților pe frotiurile de sânge subțire colorate Giemsa (sau Wright) (sub imersie în ulei) sau prin amplificarea ADN-ului parazit prin PCR.B. trofozoiții microti apar adesea ca inele cu o citoplasmă albastru pal și unul sau două puncte cromatice roșii. Inelele sunt pleomorfe (adică rotunde, ovale, în formă de pară sau amoeboide).B. merozoitele microti sunt aranjate în tetrade, denumite și”cruce malteză”. Aceste forme sunt rareori observate pe frotiu., Tetradele pot fi observate și în globulele roșii umane invadate de Babesia duncani sau Babesia divergens.

  B. microti inele pot fi confundate cu Plasmodium falciparum stadiu incipient trofozoiti, dar malaria poate fi exclus de istorie de călătorie și atent microscopie. Caracteristici distinctive ale B. microti sunt: pleomorphic inel forme, extracelular merozoiți, lipsa de vizibile gametocytes, și lipsa de un maroniu hemozoină depozit.PCR este util pentru a diagnostica babesioza atunci când parazitemia este scăzută (adică la debutul simptomelor și în timpul convalescenței).,apariția PCR în timp real a redus foarte mult limita de detectare și oferă posibilitatea speciării.persistența ADN-ului babesial a fost asociată cu persistența simptomelor și este scurtată prin terapia antimicrobiană standard.

• serologia confirmă de obicei diagnosticul făcut prin microscopie sau PCR. Anticorpii sunt detectați prin testarea indirectă a anticorpilor imunofluorescenți (IFA). Anticorpi împotriva B. microti antigen nu reactiona cu antigenul de la B. duncani, B. divergens sau Babesia venatorum.,titrurile IgG reciproce mai mari sau egale cu 1024 indică o infecție activă sau recentă.

  titrurile scad în decurs de 6-12 luni și sunt considerate negative atunci când sunt mai mici de 64.având în vedere că anticorpii persistă dincolo de rezolvarea simptomelor, serologia și simptomele sunt slab corelate.persistența anticorpilor este utilă pentru identificarea purtătorilor asimptomatici, în special a celor implicați în babesioza transmisă prin transfuzie.

• nu sunt necesare studii imagistice.,

complicațiile babesiozei severe

• babesioza severă a fost asociată cu parazitemie mai mare de 4% și necesită spitalizare. Factorii de risc pentru babesioza severă includ vârsta (>50 ani), splenectomia și imunosupresia.aproape jumătate dintre pacienții spitalizați dezvoltă complicații. Factorii de risc pentru complicații sunt anemie severă (hemoglobina <10 g/dL) și de înaltă parasitemia (>10%).,cele mai frecvente complicații sunt sindromul de detresă respiratorie la adulți și coagularea intravasculară diseminată. Complicațiile mai puțin frecvente includ insuficiența cardiacă congestivă și insuficiența renală. Infarctele splenice și ruptura splenică au fost documentate.în rândul pacienților internați pentru babesioză, rata mortalității a variat între 6-9%. Dintre pacienții imunocompromiși și cei care au contractat infecția prin transfuzia produselor din sânge contaminate, rata mortalității este de aproximativ 20%.,

terapie adjuvantă

• transfuzia de schimb RBC parțial sau complet (RCE) este recomandată pacienților cu parazitemie mai mare de 10%, anemie severă sau compromis pulmonar, hepatic sau renal. De asemenea, luați în considerare RCE pentru orice pacient care este grav bolnav și are o parazitemie mai mare de 5%.o reducere de 90% a parazitemiei ar trebui să fie ținta dorită a RCE și este probabil obținută prin schimbul de 2,5 ori volumul RBC calculat al pacientului.ciclul de viață al parazitului

  • B. microti este un parazit al rozătoarelor mici.,rezervorul primar este șoarecele cu picioare albe (Peromyscus leucopus). Alte rezervoare competente includ rechinii, chipmunks, voles și șobolani.

    B. microti invadează numai RBC-urile. Mai mult de un parazit poate invada o singură celulă gazdă.după intrare, paraziți se maturizează în trofozoiți care se mișcă liber în citoplasmă. Replicarea asexuală produce patru merozoiți.

    ca merozoites ieșire, celula gazdă lyses. Merozoiții liberi se atașează rapid la RBC-urile din apropiere, se reorientează și invadează aceste celule gazdă.

  • căpușa Ixodes scapularis menține B., microti în ciclul său enzootic.la sfârșitul verii (anul 1), larvele de căpușe iau o masă de sânge pe șoareci cu picioare albe. În zonele endemice, o parte semnificativă a acestor șoareci poartă B. microti. Pe măsură ce larvele se hrănesc, RBC-urile infectate cu Babesia se acumulează în intestin. Babesia gametocytes în cele din urmă iese din RBC și se diferențiază în gameți. Gameții fuzionează pentru a forma zigoți care se translocează peste epiteliul intestinului căpușei. La lamina bazală, zigoții devin ookineți, care intră în hemolimf și ajung la acini salivari., Odată ajuns în celulele secretoare și interstițiale ale acini, ookinetes hipertrofie în sporoblaste care rămân latente.larvele iernează și se topesc în nimfe în primăvara următoare (anul 2). Dacă larvele sunt infectate cu B. microti, nimfele rezultate adăpostesc parazitul (transmisie trans-stadială). La sfârșitul primăverii și începutul verii (anul 2), nimfele iau o masă de sânge pe vertebratele cu sânge cald. Pe măsură ce nimfele rămân în contact strâns cu astfel de vertebrate, sporogonia este inițiată. Fiecare sporoblast produce până la 10.000 de sporozoiți. Când hrănirea căpușelor este aproape finalizată (adică,, în 48-72 de ore de la atașarea căpușelor), sporozoitele sunt livrate în dermul gazdei vertebrate. Sporozoiții ajung în cele din urmă în fluxul sanguin și invadează RBC-urile.în toamnă (anul 2), nimfele se varsă în adulți care se hrănesc cu cerbi cu coadă albă (Odocoileus virginianus). Cerbii nu sunt rezervoare competente pentru B. microti, ci oferă o masă de sânge căpușelor adulte care apoi se împerechează. Căpușele adulte de sex feminin depun ouă în primăvara următoare (anul 3). Chiar dacă femelele adulte adăpostesc B. microti, ouăle lor nu (fără transmisie transovarială).,larvele eclozează din ouă la începutul verii (anul 3) și se hrănesc cu șoareci cu picioare albe la sfârșitul verii.

  • moduri de transmitere a B. microti la om.Tick bite este modul principal de transmitere la om. Nimfele Ixodes scapularis sunt vectorul principal, deși căpușele adulte se pot hrăni și cu oameni. Perioada de incubație (de la mușcătura de căpușe la simptome) durează de obicei între 1-6 săptămâni.transfuzia produselor din sânge obținute de la purtătorii asimptomatici este al doilea mod de transmitere cel mai frecvent. Perioada de incubație durează de obicei de la 1-9 săptămâni.,transmiterea transplacentară (verticală) este rară.se observă diferențe sezoniere în incidența infecției.datorită faptului că nimfele se hrănesc la sfârșitul primăverii și începutul verii și că perioada de incubație durează de la 1-6 săptămâni, majoritatea cazurilor de babesioză transmisă de căpușe apar din mai până în septembrie. Trei sferturi din astfel de cazuri sunt diagnosticate în iulie și August.deoarece infecția asimptomatică poate persista mai mult de 1 an, babesioza transmisă prin transfuzie poate fi dobândită în orice moment al anului., Având în vedere sezonalitatea babesiozei transmise de căpușe, totuși, majoritatea cazurilor de babesioză transmisă prin transfuzie apar din iunie până în noiembrie.condițiile de mediu care predispun la babesioză includ o populație mare de cerbi (deoarece cerbii sunt necesari pentru supraviețuirea și împerecherea căpușelor adulte) și zonele cu iarbă înaltă, perii și frunziș (unde căpușele și șoarecii cu picioare albe prosperă).babesioza cauzată de B. microti este extrem de endemică în Statele Unite.,

    În Statele Unite, timp stabilit zonele endemice includ sud Massachusetts (Cape Cod, Nantucket, și Martha ‘ s Vineyard), sud Rhode Island (inclusiv Block Island), coastă Connecticut și insulele offshore (Long Island, Insula Shelter, Insula de Foc), cea mai mică Hudson Valley, centrală și New Jersey. Județele extrem de endemice se găsesc și în Wisconsin și Minnesota.distribuția geografică a babesiozei sa extins recent., Au fost raportate cazuri din sudul Maine, sudul New Hampshire, Vestul și nord-estul Massachusetts, Pennsylvania, Delaware și Maryland.în afara Statelor Unite, infecția cu B. microti este rară. Un astfel de caz a fost diagnosticat în Canada și un alt Germania. Două cazuri în Taiwan și unul în Japonia au fost atribuite organismelor asemănătoare B. microti. Mai multe cazuri de infecție cu B. microti au fost documentate în sud-vestul Chinei. Un caz a fost raportat din Australia.alte specii de Babesia decât B. microti pot provoca babesioză umană.,trei cazuri (Kentucky, Missouri și statul Washington) au fost atribuite organismelor asemănătoare B. divergens care se găsesc în iepurii de bumbac din est.mai multe cazuri din statul Washington și California de Nord au fost cauzate de paraziți de tip B. duncani și B. duncani care se găsesc la animalele sălbatice din vestul Statelor Unite.majoritatea cazurilor din Europa au fost atribuite lui B. divergens, un agent patogen al bovinelor, și apar în Franța, Marea Britanie și Irlanda. Un caz de infecție asemănătoare cu B. divergens a fost raportat din Insulele Canare., Patru cazuri (Italia, Austria și Germania) au fost cauzate de B. venatorum, un parazit frecvent întâlnit la căprioare.cazurile de infecție cu B. venatorum au fost recent recunoscute într-o provincie nord-estică a Chinei continentale.cazurile raportate din Africa, America de Sud și India au fost atribuite Babesiei, deși agenții cauzali nu au fost caracterizați molecular.factorii de risc pentru babesioza severă sunt vârsta (>50 ani), sexul (masculin), splenectomia, HIV/SIDA și terapiile imunosupresoare pentru cancer și transplant.,sensibilitatea dobândită de vârstă la babesioză nu este pe deplin înțeleasă, dar este atribuită unei scăderi a funcțiilor imune ale gazdei.proporția mai mare de bărbați printre cazurile simptomatice rămâne inexplicabilă, deși bărbații se pot angaja mai des decât femeile în ocupații în aer liber, cum ar fi cositul gazonului, amenajarea teritoriului și gestionarea proprietății.sensibilitatea conferită de asplenie, adesea datorată splenectomiei, este în concordanță cu observațiile conform cărora splina este esențială pentru îndepărtarea RBC-urilor infectate cu Babesia., Splina este, de asemenea, organul imunodominant și locul eritropoiezei extramedulare în babesioză.sensibilitatea persoanelor HIV / SIDA este în concordanță cu rolul central al celulelor T CD4+ în rezistența gazdei la babesioză. Această observație este coroborată de susceptibilitatea pacienților cu transplant în timpul tratamentului imunosupresor.,pacienții care prezintă limfom cu celule B și sunt tratați cu rituximab (anti-CD20) sunt predispuși la babesioză persistentă sau recidivantă, indicând faptul că imunitatea umorală este esențială pentru rezolvarea completă a simptomelor și parazitemiei, cel puțin la unele gazde.babesioza este o boală infecțioasă emergentă în Statele Unite.incidența babesiozei cauzată de B. microti a crescut în ultimele 2 decenii, în special de-a lungul coastei de Nord-Est.în ianuarie 2011, CDC a declarat babesioza o boală notificată la nivel național.,incidența crescută a fost atribuită: o extindere a populației de căprioare, încălcarea oamenilor asupra habitatului faunei sălbatice, creșterea gradului de conștientizare a medicilor și comunităților locale, o mai bună raportare către autoritățile de sănătate publică și creșterea mobilității/expunerii persoanelor vulnerabile, inclusiv vârstnicii și imunocompromiși.

  probleme de control al infecțiilor

  • profilaxia antiinfecțioasă nu a fost niciodată testată.un vaccin pentru babesioza umană nu este disponibil.,

  • Strategii pentru evitarea expunerii la capusa vector includ: evita zonele cu iarbă înaltă, perii, și frunze, în special din Mai pana in septembrie; acoperă părți ale corpului care pot fi expuse la căpușe; și impregna sau prin pulverizare îmbrăcăminte cu bifați impermeabilizare, cum ar fi diethyltoluamide (DEET) sau permetrin.strategia actuală pentru evitarea transmiterii babesiozei prin alimentarea cu sânge se bazează pe utilizarea unui chestionar. Donatorii potențiali care raportează un istoric sau simptome de babesioză sunt împiedicați să doneze sânge pe termen nelimitat., Donatorii implicați în cazurile de babesioză transmisă prin transfuzie sunt amânați pe o perioadă nedeterminată, iar unitățile lor de sânge sau produsele din sânge sunt aruncate.Acaridele pot fi direcționate către rozătoare (Damminix sau fipronil) sau către căprioare. Sacrificarea populației de căprioare este mai dificilă, dar s-a dovedit eficientă în reducerea densității căpușelor într-un cadru insular. Persoanele care locuiesc sau călătoresc în zone endemice ar trebui să-și caute corpul pentru căpușe. Căpușele atașate trebuie îndepărtate prompt și cu atenție folosind pensete.,

  • factori de Virulență au fost identificate:

    Variabila merozoite antigene de suprafață (VMSA) au fost identificate ca suprafață de acoperire molecule pe Babesia bovis model de rozetă și sporozoiți și sunt implicate în atașamentul lor față de Hematii.proteinele BMN sunt proteine ancorate în GPI care sunt foarte imunogene și se crede că sunt implicate în atașarea și/sau invazia RBC de către B. microti.mai multe proteine situate în complexul apical au fost implicate în procesul de invazie:

    RAP-1 este secretat din rhoptriile ambelor B., bovis merozoites și sporozoites.

    BbAMA-1 și BbTRAP sunt microneme proteine secretate de B. bovis model de rozetă.

    BdSUB-1, un subtilizină-ca serin-protează stocat în granule dense, a fost implicat în invazia de Hematii de B. divergens model de rozetă.nu s-a stabilit nicio relație directă între factorii de virulență și manifestările clinice.

  care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

  Vannier, E, Krause, PJ.. „Babesioza umană”. În Engl J Med. vol. 366. 2012. p., 2397 Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. „Tratamentul babesiozei”. În Engl J Med. vol. 344. 2001. p.773

  Wittner, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. „Chimioterapia cu succes a babesiozei transfuzionale”. Ann Intern Med. vol. 96. 1982. 601

  Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. „Evaluarea clinică, tratament, si de prevenire a bolii Lyme, umane granulocitară anaplasmoza, și babesioza: ghidurilor de practica clinica de Boli Infecțioase Society of America”. Clin Infecta Dis. vol. 43. 2006. 1089

  Wormser, GP, Prasad, a, Neuhaus, E., „Apariția rezistenței la azitromicină-atovaquonă la pacienții imunocompromiși cu infecție”. Clin Infecta Dis. vol. 50. 2010. p. 381

---