când să suspectați o scurgere de LCR la pacienții cu cefalee
Ojai, scurgerile spontane de LCR ca sunt tratabile, adesea diagnosticate greșit și pot provoca un sindrom neurologic care poate include cefalee, greață și tinitus. Scurgeri de lichid Spinal, de asemenea, poate duce la complicații grave, inclusiv convulsii. Pacienții pot avea o scurgere LCR de ani sau zeci de ani înainte de a fi diagnosticat.,
Ian Carroll, MD
ooperativa de dureri de cap din Pacific. Mulți pacienți cu scurgeri spontane de CSF au tulburări ereditare ale țesutului conjunctiv (de exemplu, sindromul Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), dar neurologii pot trece cu vederea acest indiciu.,
Deși scurgeri de LCR nu poate fi evident pe imagine, o presupusă scurgere de LCR este important să se ia în considerare, pentru că este fixable, a declarat Dr. Carroll, Profesor Asistent de Anestezie și Perioperatorie și Dureri de Medicina de la Stanford University Medical Center din California și un membru al Stanford CSF scurgere de program.
Postdural Puncție dureri de Cap Versus Spontan Scurgeri de LCR
Un spontană scurgere de LCR și sindrom clinic care provoacă poate fi confundat cu un postdural puncție dureri de cap.,cu o durere de cap postdurală, un pacient are de obicei un singur loc de scurgere în dura dorsală. „Există până la un răspuns de 90% la un singur plasture de sânge epidural. Istoria sa naturală este în general bine înțeleasă și benignă. Este rareori misterios și este în cele din urmă fixabil”, a spus Dr.Carroll. În schimb, ” o scurgere spontană de CSF este adesea misterioasă în ceea ce privește debutul, cauza și diagnosticul.”
istoria naturală a scurgerilor de CSF este puțin înțeleasă., Procentul pacienților ale căror scurgeri spontane se sigilează singure sau ale căror scurgeri provoacă o catastrofă (de exemplu, comă, convulsii sau hematoame) nu este cunoscut. Între 30% și 40% dintre pacienții cu scurgeri spontane au scurgeri din mai multe locuri la diagnostic. „Cu o scurgere spontană, o chirie durală este mai probabilă în dura ventrală, anterior măduvei spinării sau la rădăcina nervoasă, ceea ce face dura mai puțin susceptibilă la patching. Un singur plasture la nivelul coloanei vertebrale corect va rezolva problema doar 30% din timp. Cu mai multe patch-uri, rata de succes se poate apropia de 65% la 75%.,”Dacă primul plasture de sânge epidural nu reușește, trebuie repetat. Plasturile epidurale direcționate, plasarea etanșantului fibrinic și tratamentul chirurgical sunt alte opțiuni de tratament.majoritatea pacienților cu scurgeri de CSF post-puncție au dureri de cap ortostatice clasice. Durerile de cap ortostatice din scurgerile spontane sunt adesea atipice, cu toate acestea, deoarece pacienții s-ar putea să nu se simtă mai bine imediat când se culcă și mai rău când stau, a spus Dr.Carroll. Durerile de cap pot apărea târziu în timpul zilei după un timp prelungit în poziție verticală sau cu efort., În plus, pacienții pot „trece de la a avea o durere de cap ortostatică la a avea o durere de cap teribilă tot timpul, indiferent de poziția în care se află.greața și vărsăturile pot fi principalul simptom al unei scurgeri de CSF. Dr. Carroll a descris un pacient cu sindrom de durere regională complexă care a suferit un studiu de stimulare a măduvei spinării. După aceea, a avut o durere de cap postdurală și a primit un plasture de sânge epidural. „După aceea, ea a dezvoltat vărsături de până la nouă ori pe zi.”O scurgere de CSF nu a fost vizibilă pe prima mielogramă CT, dar a fost evidentă pe a doua., Scurgerea a fost „atât de mică încât a fost ratată de grosimea feliei” a primei mielograme CT, a spus Dr.Carroll. Ea a necesitat în cele din urmă o intervenție chirurgicală pentru a remedia scurgerea. Pacientul sa îmbunătățit, deși a continuat să vomite de trei ori pe zi.
tinitus
scurgeri de CSF poate provoca tinitus. „Puteți suna în urechi atunci când aveți migrenă”, a spus Dr.Carroll. Dar dacă pacienții au tinitus atunci când nu au dureri de cap, „ar trebui să vă gândiți că se întâmplă altceva.,”Datele sugerează că lichidul CSF este conectat la lichidul urechii interne, astfel încât o schimbare a presiunii în CSF schimbă presiunea urechii interne, iar pacienții cu presiune ridicată sau scăzută a CSF pot obține tinitus.alte simptome pot include dureri de gât și oboseală. „Am avut părinții pacienților să-mi spună că cel mai remarcabil lucru pe care îl văd atunci când ne-am patch-uri fiii sau fiicele lor este modul în care acestea sunt viguros în jurul casei”, a spus el. Mulți pacienți se plâng de dificultăți de concentrare, persistența sarcinilor și alte simptome neurologice nonfocale.,
limitări imagistice
imagistica pacienților cu scurgeri de CSF este adesea citită inițial ca fiind normală, iar RMN nu este o evaluare adecvată în suspiciunea clinică ridicată a unei scurgeri, a spus Dr.Carroll. „Este un loc bun pentru a începe, pentru că dacă vedeți o scurgere pe RMN, poate că nu trebuie să obțineți o mielogramă CT”, a spus el. „Dar dacă aveți o suspiciune clinică de scurgere … ar trebui să urmăriți acest lucru în fața radiologului dvs. care vă spune că nu există nimic.,”
Schievink et al, 2007 uitat la mai mulți ani de date de la un departament de urgență pentru a evalua cât de des examinărilor imagistice în concordanță cu scurgeri de LCR au fost ratat. Ei au revizuit RMN-urile pacienților cu cefalee pentru a căuta dovezi de hipotensiune intracraniană și apoi au comparat numărul de scurgeri de CSF cu numărul de hemoragii subarahnoide observate în același timp. Ei au descoperit că pentru fiecare hemoragie subarahnoidă au existat aproximativ 0,5 scurgeri de CSF (23 hemoragii subarahnoide și 11 scurgeri de CSF)., Rezultatele au sugerat că hipotensiunea intracraniană spontană este mai frecventă decât se credea anterior, iar diagnosticul acesteia în departamentele de urgență este problematic. Cele 11 persoane cu dovezi RMN de hipotensiune intracraniană au fost ulterior diagnosticate cu scurgeri de LCR și tratate. Niciunul nu a fost diagnosticat la momentul RMN-ului în timp ce se afla în departamentul de urgență.cele patru cauze principale ale scurgerilor de CSF sunt procedurile medicale; whiplash; calcificări osoase și ascuțite care penetrează dura; și tulburări genetice ale țesutului conjunctiv.,Webb și colab au efectuat un studiu pentru a evalua durerile de cap la pacienții care au avut un robinet umed cunoscut (adică puncție durală neintenționată) după o epidurală de muncă. Cercetătorii au analizat datele de asigurare a calității într-o divizie de anestezie obstetrică și au identificat 40 de pacienți care au cunoscut robinete umede și 40 de controale care au primit o epidurală fără robinet umed în aceeași săptămână și au fost potrivite pentru vârstă și greutate. Anchetatorii au contactat pacienții între 12 și 24 de luni mai târziu (în medie, 18 luni) și i-au întrebat despre incidența durerii de cap cronice., Incidența cefaleei cronice în grupurile de control a fost de 5% față de aproape 30% la pacienții care au avut un robinet umed. Anchetatorii au comparat apoi pacienții care au fost gestionați conservator (adică nu au primit un plasture de sânge epidural) față de pacienții care au fost gestionați cu un plasture de sânge. „Dacă aveți un plasture de sânge, riscul dvs. de a avea o durere de cap cronică 18 luni mai târziu a fost doar jumătate la fel de mult ca și cum nu ați primi un plasture de sânge”, a spus el.,deoarece tulburările de țesut conjunctiv sunt asociate cu scurgeri de CSF, medicii de cefalee ar trebui să determine scorurile de hipermobilitate Beighton ale pacienților, a spus Dr.Carroll. Scorul este derivat dintr-un test simplu care evaluează hipermobilitatea articulară. De exemplu, pacienții primesc un punct dacă își pot atinge degetul mare la încheietura mâinii sau își pot îndrepta cotul mai mult de 10° peste 180°. Un scor între 3 și 5 ridică suspiciunea că pacientul ar putea avea o tulburare ereditară a țesutului conjunctiv., Cataracta la o vârstă fragedă, fiind neobișnuit de înaltă sau scurtă, boala degenerativă a discului și istoricul anevrismului sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut de scurgeri de CSF.în ceea ce privește calcificările, Dr.Carroll a descris un pacient a cărui plângere principală a fost confuzia când a stat prea mult timp. Pacientul a avut, de asemenea, dureri de gât. Ei au stabilit că el a avut un pinten osos calcifiat care a fost perforarea măduva spinării, provocând o scurgere.
Whiplash
Trauma și whiplash pot provoca scurgeri., Cercetătorii din Japonia au studiat 66 de pacienți cu tulburări cronice asociate cu whiplash (adică au avut un accident de whiplash și s-au plâns de dureri de gât și cap, precum și dificultăți cu oboseala sau memoria). Pacienților li s-a administrat o cisternogramă cu radionuclizi. Treizeci și șapte dintre cei 66 de pacienți au avut imagini pozitive pentru o scurgere de CSF. „După ce au fost patch-uri, aproximativ jumătate din persoanele care s-au dovedit a avea o scurgere s-au întors la muncă, în timp ce nu lucraseră înainte”, a spus el. Un alt studiu a constatat că 10% dintre persoanele cu leziuni ale plexului brahial au scurgeri de lichid spinal.,faptul că Ehlers-Danlos este, de asemenea, asociat cu sindromul de tahicardie ortostatică posturală (POTS) ridică posibilitatea ca pacienții cu scurgeri de CSF să fie diagnosticați greșit ca având POTS.
„De ce ar trebui să fie asociată o tulburare ereditară a țesutului conjunctiv cu singurele două afecțiuni cunoscute care sunt asociate cu senzația de rău atunci când sunteți în sus?”Dr. Carroll a întrebat. Dintre pacienții cu vase, 60% au dureri de cap, iar mulți au amețeli și greață. Dr., Carroll a cerut clinicilor POTS de la Stanford să-i adreseze pacienților cu POTS, dureri de cap și sindromul Ehlers-Danlos. Istoricul primului pacient a fost în concordanță cu o scurgere LCR. Ea a fost leșinat și a avut dureri de cap severe pentru mai mult de 10 ani. Deși imagistica inițială a fost citită ca negativă pentru scurgerile de CSF, iar un RMN nu a arătat semne de hipotensiune intracraniană, „când am patch-O, de fapt, s-a îmbunătățit.”Ulterior, mai mulți pacienți diagnosticați cu vase au fost referiți la Programul de scurgere a CSF.,inițial, pacienții pot fi diagnosticați ca având sindrom de oboseală cronică, fibromialgie sau sindrom de colon iritabil atunci când o scurgere de CSF le provoacă simptomele. Este o tragedie când pacienții „au o scurgere fixabilă și … nu se face nimic pentru a trata această problemă de bază”, a spus Dr.Carroll.
—Jake Remaly
sugestii de Lectură
Schievink INTERNET. Scurgeri spontane de lichid cefalorahidian spinal și hipotensiune intracraniană. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.
Schievink WI, Maya MM, Moser F, și colab. Frecvența hipotensiunii intracraniene spontane în departamentul de urgență., J Durere De Cap. 2007;8(6):325-328.Webb CA, Weyker PD, Zhang L, și colab. Puncția durală neintenționată cu un ac Tuohy crește riscul de cefalee cronică. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.