Când și la cine trebuie efectuată imagistica perfuziei miocardice de stres
descrierea generală a procedurii, echipamentului, tehnicii
imagistica perfuziei miocardice de stres este o procedură de Cardiologie nucleară care este utilizată pe scară largă pentru a evalua pacienții cu boală coronariană cunoscută sau suspectată. Această tehnică măsoară perfuzia miocardică în timpul stresului și adesea în repaus, după injectarea unei cantități mici de medicament radiofarmaceutic care este extras de celulele miocardice proporțional cu fluxul sanguin miocardic.,după injectarea medicamentului radiofarmaceutic, imaginile sunt obținute folosind o cameră nucleară folosind o tehnică numită tomografie computerizată cu emisie de fotoni (SPECT) sau tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Imaginile dobândite sunt apoi evaluate pentru a determina dacă perfuzia miocardică în timpul stresului este normală sau anormală și, dacă este necesar, dacă există vreo modificare a perfuziei de la stres la odihnă.analiza acestor imagini oferă informații importante de prognostic și diagnostic și determină cu exactitate amploarea și localizarea ischemiei miocardice și/sau a infarctului., Studiul oferă, de asemenea, date privind dimensiunea și funcția ventriculului stâng, inclusiv fracția de ejecție a ventriculului stâng.
modalități de stres utilizate
modalitatea preferată de stres este exercitarea. Pacienții suferă de stres fizic folosind protocoale standard de banda de alergare (de exemplu, protocolul Bruce), care include monitorizarea electrocardiogramei (ECG), hemodinamica și simptomele pacientului. Scopul este de a efectua un test limitat de simptome; adică de a încerca să reproducă simptomele care au fost responsabile pentru ordonarea testului.,dacă testul este efectuat pe pacienți fără CAD cunoscut, în scopul diagnosticării CAD, cea mai bună sensibilitate este obținută dacă pacientul atinge cel puțin 85% din ritmul cardiac maxim prezis de vârstă. Medicamentul radiofarmaceutic este injectat la stres maxim, iar pacientul este fotografiat la scurt timp după aceea.dacă un pacient nu poate exercita din cauza unor limitări, cum ar fi tulburări musculo-scheletice sau boli noncardiace, sau dacă pacientul are un bloc de ramură stângă pe ECG, atunci stresul farmacologic poate fi utilizat în loc de exerciții fizice., Factorii de stres farmacologici preferați pentru imagistica perfuziei miocardice sunt vasodilatatoarele coronariene dipiridamol, adenozină și regadenoson. Datorită mecanismului de acțiune al acestor vasodilatatoare, în unele cazuri, în special la pacienții cu bronhospasm activ, dobutamina poate fi utilizată în locul vasodilatatoarelor.indicațiile primare pentru imagistica perfuziei miocardice de stres sunt: (1) în scopuri diagnostice la pacienții cu CAD suspectați; și (2) în scopuri prognostice la pacienții cu CAD cunoscute sau simptome sugestive de CAD., Puterea majoră a tehnicii este capacitatea sa de a furniza informații prognostice puternice într-o gamă largă de populații de pacienți, inclusiv pacienți cu CAD cunoscut, cu risc ridicat de CAD, infarct post-miocardic, diabet, vârstă înaintată, obezitate și femei.,
Cel mai adecvat pentru pacienții la care acest test ar trebui să fie luate în considerare includ: (1) pacienții la intermediar-la-risc mare pentru CAD care sunt cu simptome sugestive de CAD; (2) pacienții cunoscuți cu CAD care au noi sau recurente simptome care pot fi atribuite ischemie miocardică; (3) pacienții cu înainte de revascularizare care au simptome recurente; și (4) pacienții care au avut infarct miocardic recent care nu a făcut obiectul unei devreme cateterism cardiac și reperfuzie strategie de tratament.,pacienții cu risc scăzut selectați pot fi candidați și pentru acest studiu, în special dacă nu pot face exerciții fizice sau dacă ECG nu este interpretabil (bloc de ramură stângă, ritm ventricular, anomalii severe ale segmentului ST inițial), deoarece stresul farmacologic este necesar în aceste cazuri și trebuie efectuat în mod necesar împreună cu imagistica cardiacă. Acest studiu poate fi indicat pentru stratificarea riscului preoperator înainte de intervenția chirurgicală noncardiacă cu risc ridicat, dacă rezultatele studiului vor avea impact asupra managementului perioperator al pacientului.,criteriile cele mai detaliate disponibile pentru selectarea pacienților pentru această procedură sunt „criteriile de utilizare adecvate pentru imagistica cu radionuclizi cardiaci” care este publicat de Colegiul American de Cardiologie și alte societăți de cardiologie sau imagistică.,contraindicațiile majore la stres imagistica prin perfuzie miocardică includ: sindroame coronariene acute înainte de stabilizarea medicală, stenoză aortică critică, stenoză coronariană principală stângă cunoscută sau suspectată de grad înalt, aritmii necontrolate, insuficiență cardiacă congestivă decompensată, disecție aortică acută, miocardită acută sau orice boală medicală severă noncardiacă care poate exclude stresul.
detalii despre modul în care se efectuează procedura
imagistica prin perfuzie miocardică este compusă din două părți: testul de stres și componenta imagistică., Testarea stresului se efectuează cu efort fizic sau stres farmacologic (dipiridamol, adenozină, regadenoson sau dobutamină), cu monitorizare electrocardiografică continuă.exercițiul este factorul de stres la alegere, cu excepția cazului în care pacientul nu poate efectua un test limitat de simptome. Exercitarea se efectuează într-o 5 până la 60 de minute după terminarea stresului.
în funcție de protocolul utilizat, se obțin adesea și imagini de perfuzie miocardică în repaus; acestea pot fi obținute înainte sau după imagistica de stres sau într-o zi separată., În încercarea de a reduce expunerea la radiații, dacă un pacient are un test de stres normal și o imagistică normală, medicul interpret poate decide că este posibil ca imaginile de repaus să nu fie necesare.pregătirea pacientului:
-
NPO timp de 4 ore înainte de test.nu există produse de cofeină timp de cel puțin 12 și, de preferință, timp de 24 de ore, înainte de test.
-
îmbrăcăminte confortabilă.în funcție de indicația pentru test și istoricul pacientului, anumite medicamente pot fi oprite înainte de test., Pentru pacienții fără antecedente de CAD cunoscute, se recomandă, în general, titrarea beta-blocantelor timp de 24 până la 48 de ore înainte de test. În cazul în care este necesară testarea farmacologică, medicamentele care conțin cafeină, inhibitori ai fosfodiesterazei sau agoniști ai receptorilor de adenozină sau antagoniști sunt de obicei ținute; acestea includ aminofilina, teofilina, analgezicele care conțin cafeină și medicamentele care conțin dipiridamol.femeile aflate la vârsta fertilă necesită de obicei un test de sarcină înainte de examen.,la finalizarea testului, nu este necesară o îngrijire postprocedură specifică. Pacientul trebuie să reia medicamentele obișnuite.
interpretarea rezultatelor
în funcție de setarea în care se efectuează testarea la stres, testul de stres și imagistica perfuziei miocardice pot fi interpretate separat, deși este esențial ca informațiile din ambele părți ale studiului să fie integrate în evaluarea și managementul pacientului., Datele obținute din testul de stres care furnizează informații diagnostice și prognostice includ durata exercițiului, nivelul maxim de exercițiu (de obicei raportat în METs), ritmul cardiac și răspunsul tensiunii arteriale, dezvoltarea simptomelor și modificările electrocardiografice ca răspuns la stres, în special depresiile și creșterile segmentului ST.informații suplimentare de prognostic pot fi furnizate prin calcularea scorului banda de alergare Duke, care se bazează pe durata exercițiului, modificările maxime ale segmentului ST și prezența simptomelor anginale., Mare risc rezultate pentru exercițiu de testare la stres includ dezvoltarea de ST creșteri timpul exercitiilor fizice, dezvoltarea de modificări ECG ischemice sau angina pectorala la niveluri scăzute de exercițiu, o scădere a tensiunii arteriale >10 mm Hg în timpul exercițiului, persistente modificările ischemice ECG sau angina în timpul postexercise faza de recuperare, dezvoltarea de edem pulmonar, sau un Duce banda de alergat scorul de -11 sau mai mici.
interpretarea imaginilor de perfuzie se bazează pe identificarea regiunilor de absorbție redusă a radiotracerului în miocard., Aceste defecte sunt clasificate ca ” reversibile „dacă sunt prezente pe imaginile de stres, dar nu și pe imaginile de odihnă sau” fixe ” dacă sunt prezente atât pe imaginile de stres, cât și pe cele de odihnă.defectele reversibile sunt în concordanță cu prezența ischemiei, în timp ce defectele fixe sunt în concordanță cu prezența țesutului cicatricial. Defectele „parțial reversibile” reprezintă prezența atât a țesutului cicatricial, cât și a țesutului ischemic viabil într-o zonă a inimii.,interpretarea imaginilor de perfuzie miocardică este ajutată de utilizarea unei varietăți de programe software disponibile în comerț care cuantifică severitatea și amploarea defectelor de perfuzie. Cuantificarea mărimii și severității defectelor de perfuzie oferă informații de prognostic importante, așa cum este descris mai jos.dacă se efectuează ECG-gating al studiului de perfuzie, este posibil să se obțină informații privind fracția de ejecție și mișcarea peretelui segmentar., Risc ridicat constatări în urma perfuziei miocardice imagistice includ prezența de mari defecte de perfuzie și/sau perfuzie defecte care implică mai multe teritorii vasculare, creșterea absorbției de radiotrasor în plămân în comparație cu inima (plaman/inima raport), ischemice tranzitorii dilatarea (TID) a ventriculului stâng, stres-doar de vizualizare a ventriculului drept, și de stres-induse de disfuncție ventriculară stângă. Aceste constatări cu risc ridicat sunt, în general, asociate cu prezența bolii principale severe, multivessel sau stângi.,caracteristicile de performanță ale procedurii (se aplică numai procedurilor de diagnosticare)
într-o meta-analiză recentă a 114 studii SPECT și 14 studii PET, sensibilitatea pentru detectarea bolii coronariene a fost de 88% pentru SPECT și 84% pentru PET. Specificitatea a fost de 61%, respectiv 81% pentru SPECT și PET.specificitatea mai mare a PET provine din capacitatea sa mai mare de a evita artefactele din cauza energiei mai mari a fotonilor gamma fotografiați de camerele PET, utilizarea detectării coincidenței și corectarea atenuării., Valoarea predictivă negativă pentru imagistica prin perfuzie miocardică se apropie de 99%. Sensibilitatea și specificitatea imagisticii perfuziei miocardice sunt similare pentru diferitele protocoale de stres (de exemplu, exercițiu, adenozină, dipiridamol, regadenoson, dobutamină).după cum s-a menționat mai sus, imagistica prin perfuzie miocardică oferă nu numai informații diagnostice (un pacient are/nu are boală coronariană), ci oferă informații prognostice importante bazate pe severitatea și amploarea defectelor de perfuzie și pe prezența unor constatări cu risc ridicat., La pacienții cu studii normale, rata anuală globală a infarctului miocardic sau a decesului cardiac este <1%.chiar și la pacienții cu defecte mici de perfuzie, riscul de evenimente cardiace este de aproximativ 1%. Cu toate acestea, este important să recunoaștem că pacienții cu antecedente de boală coronariană sau diabet sunt încă expuși unui risc mai mare, chiar dacă au un test normal de stres.odată cu creșterea mărimii și severității defectelor de perfuzie, riscul de infarct miocardic sau deces cardiac crește., Pacienții cu studii de perfuzie miocardică moderat anormale pot avea o rată anuală a evenimentelor cardiace de 2% până la 4%, iar cei cu scanări severe anormale au rate anuale ale evenimentelor cardiace de peste 5%. Ca rezultat, imagistica prin perfuzie miocardică poate fi extrem de utilă în stratificarea riscului unui individ și determinarea dacă o strategie de management medical vs.revascularizare este mai bună pentru pacient.,
proceduri Alternative și/sau suplimentare de luat în considerare
În plus față de testele de stres cu imagistica perfuziei miocardice, pot fi utilizate alte câteva tehnici neinvazive și invazive pentru detectarea bolii coronariene. Cea mai obișnuită altă tehnică este ecocardiografia de stres, fie cu exerciții fizice, fie cu dobutamină utilizată ca factor de stres.,
beneficiile de stres ecocardiografia de peste imagistica perfuziei miocardice sunt că utilizarea de radiații ionizante este evitată și ecocardiografice echipament este disponibil pe scară largă; cu toate acestea, este limitat de o scădere a sensibilității la pacienții cu valoarea inițială de perete anomalii de mișcare și obținerea de stres ecocardiograme la pacienții cu inadecvată imagistica windows poate fi o provocare.angiografia CT a fost, de asemenea, utilizată pentru evaluarea neinvazivă a stenozelor coronariene, dar se bazează și pe radiații ionizante., În plus, necesită utilizarea contrastului iodat și, prin urmare, nu poate fi utilizat la pacienții cu afecțiuni renale sau alergii de contrast. Caracteristicile diagnostice ale fiecăreia dintre aceste modalități imagistice neinvazive sunt similare. În cele din urmă, angiografia coronariană invazivă poate fi utilizată pentru a evalua boala coronariană, dar utilizarea acesteia este, în general, ghidată de rezultatele studiilor imagistice neinvazive.
complicațiile și gestionarea acestora
riscurile imagisticii perfuziei miocardice de stres pot fi luate în considerare în două părți: riscul testelor de stres și riscul imagisticii nucleare.,atât exercițiile fizice, cât și stresul farmacologic sunt proceduri sigure, cu rate foarte scăzute de complicații grave. Pentru stresul fizic, riscul general de mortalitate este mai mic de 0, 01%; și de complicații grave, mai puțin de 0, 05%.complicațiile majore includ infarctul miocardic și aritmiile susținute. Riscul absolut de mortalitate și morbiditate poate fi mai mare, dar nu neapărat prohibitiv, la pacienții cu sindrom coronarian acut recent, cardiomiopatii și boală valvulară simptomatică., Pentru stresul farmacologic, riscul general de mortalitate sau morbiditate gravă este similar foarte scăzut (mai puțin de 0, 05%).efectele secundare suplimentare cu stres farmacologic, care sunt reversibile, includ: hipotensiune arterială, tahicardie, cefalee, greață sau vărsături, dispnee (și, cu anumiți agenți, bronhospasm), bloc atrioventricular și înroșirea feței. Complicațiile sau efectele secundare prelungite care sunt observate cu agenții de stres vasodilatatori sunt de obicei ușor inversate cu o injecție intravenoasă de aminofilină.,principalul risc asociat componentei imagistice nucleare a acestui test este cel al expunerii la radiații de nivel scăzut (3 până la 25 mSv în funcție de tipul de radiotracer utilizat, dacă sunt necesare atât imagistica de stres, cât și cea de repaus și factorii dependenți de pacient). Riscul de expunere la niveluri scăzute de radiații din procedurile medicale este neclar și este estimat a fi foarte scăzut, astfel încât beneficiile efectuării studiului la pacientul corespunzător ar trebui să depășească cu mult orice risc foarte mic, pe termen lung, cauzat de expunerea la radiații.
care sunt dovezile?,
Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, ep. „Recomandări pentru reducerea expunerii la radiații în imagistica perfuziei miocardice”. I Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. punctele 709-18. (Această lucrare recenzii recomandările actuale pentru efectuarea unui stres nuclear perfuziei miocardice studiu folosind cea mai bună combinație de parametrii imagistici și radiofarmaceutic doza, astfel încât cel mai mare studiu de calitate se obține cu cel mai mic posibil, expunerea la radiații a pacientului.)
Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD., „Factorii determinanți ai riscului și variația sa temporală la pacienții cu scanări normale de perfuzie miocardică de stres: care este perioada de garanție a unei scanări normale?”. Sunt Coll Cardiol. vol. 41. 2003. p.1329-40. (Această lucrare evidențiază un aspect important al imagisticii perfuziei miocardice de stres (adică, că un studiu normal, chiar și în prezența bolilor cardiace cunoscute, este asociat cu un prognostic favorabil pentru evenimentele cardiace pentru câțiva ani înainte).
Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., „ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Utilizarea Adecvată de Criterii pentru Cardiacă Imagistica cu Radionuclizi: – Un Raport al Colegiului American de Cardiologie, Fundația Utilizarea Adecvată de Criterii Operativ, Societatea Americană de Cardiologie Nucleare, Colegiul American de Radiologie, American Heart Association, Societatea Americana de Ecocardiografie, Societatea de tomografia Computerizata Cardiovasculare, Societatea pentru Cardiovasculare prin Rezonanță Magnetică, și Societatea de Medicină Nucleară”. Sunt Coll Cardiol. vol. 53. 2009. p.2201-29., (Această lucrare descrie criteriile de utilizare adecvate pentru imagistica perfuziei miocardice de stres, care pot fi utilizate pentru a ghida clinicienii atunci când evaluează dacă un astfel de studiu este adecvat pentru un anumit scenariu clinic.)
Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. „Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. Stress protocols and tracers”. I Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. p. e80-90. (Această lucrare descrie aspecte și metode specifice de testare a stresului și protocoale de imagistică nucleară relevante pentru cardiologia nucleară.)
Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., „Performanța diagnostică a imagisticii de perfuzie miocardică neinvazivă folosind tomografie computerizată cu emisie de fotoni, rezonanță magnetică cardiacă și imagistică cu tomografie cu emisie de pozitroni pentru detectarea bolii coronariene obstructive: o meta-analiză”. Sunt Coll Cardiol. vol. 59. 2012. p.1719-28. (Această lucrare rezumă datele pentru utilizarea principalelor modalități avansate de imagistică cardiacă pentru detectarea bolii coronariene.Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. „Valoarea prognostică a unui scor de exerciții de alergare la ambulatorii cu boală coronariană suspectată”., În Engl J Med. vol. 325. 1991. punctele 849-53. (Această lucrare descrie o metodă prin care testarea ECG de stres poate fi utilizată pentru a evalua prognozele la pacienții cu boală coronariană suspectată.)