CHA2DS2-VASc și Avc în Fibrilația Atrială în Albii, Negrii și Hispanicii

Introducere

fibrilatie Atriala (AF) este asociat cu un risc crescut de accident vascular cerebral tromboembolice.1 ghidurile actuale de practică recomandă stratificarea riscului cu scorul CHA2DS2-VASc pentru a identifica candidații adecvați pentru anticoagularea sistemică pentru a preveni accidentul vascular cerebral tromboembolic.,2,3 deși utilizat pe scară largă și recomandat de ghidurile actuale de practică, scorul CHA2DS2-VASc are o capacitate discriminatorie modestă pentru accident vascular cerebral ischemic (IS) la pacienții cu AF. Într-o meta-analiză a 8 studii clinice, C statistică a CHA2DS2-VASc a fost doar 0.675.4 Identificarea de noi factori care pot îmbunătăți performanța de CHA2DS2-VASc poate rafina capacitatea noastră de a preveni AF legate de accident vascular cerebral.

rasa este un astfel de factor potențial. Mai multe studii au raportat că pacienții cu AF de origine africană au un risc mai mare de accident vascular cerebral comparativ cu albii.,5-9 de fapt, un articol recent—bazat pe datele Medicare claims—a concluzionat că adăugarea rasei negre la scorul CHA2DS2-VASc îmbunătățește predicția accidentului vascular cerebral la pacienții cu AF.Cu toate acestea, acest studiu a fost limitat doar la pacienții cu vârsta >65 ani. În plus, date fiind datele limitate cu privire la această problemă, sunt necesare mai multe dovezi din partea altor cohorte independente.,

La adresa sus-menționate lacunele de cunoștințe, studiul nostru a avut 3 obiective: (1) Compara ratele de incidență ESTE sau atac ischemic tranzitor (AIT) de CHA2DS2-VASc într-negrii și Hispanicii versus albi, (2) compara modelul discriminare de CHA2DS2-VASc ESTE sau AIT în negrii și Hispanicii comparativ cu albii, și (3) determina o îmbunătățire în clasificarea riscului de CHA2DS2-VASc de plus de rasă/etnie informații. Am evaluat obiectivele noastre în Optum Clinformatics—o mare de reclamatii administrative de date comerciale și Medicare Advantage plan de sănătate enrollees.,

metode

datele care susțin rezultatele acestui studiu sunt disponibile de la Optum, Inc.

Sursa de Date

Am efectuat o analiză retrospectivă a contencios administrativ date de Optum Clinformatics, care include asigurare privată și Medicare Advantage enrollees-a lungul Statelor Unite.11 aproximativ 17, 5 milioane de pacienți au fost înrolați pe an în perioada de analiză cuprinsă între 2009 și 2015., Această bază de date include enrollees din diferite regiuni din punct de vedere geografic din Statele Unite; astfel, este un reprezentant al populației din SUA cu planuri comerciale și Medicare Advantage health. Baza de date oferă date privind cererile de spitalizare, ambulatoriu, Departamentul de urgență, laborator și Farmacie cu informații legate de înscriere., Medicale cuprind Clasificarea Internațională a Bolilor, a Noua Revizuire (ICD-9), Modificarea Clinic coduri de diagnostic; ICD-9 coduri de procedură; Curent Procedurale Terminologie, Versiunea a 4-coduri de procedură; asistență Medicală Comună Procedura de Sistemul de Codificare coduri de procedură; și site-ul de coduri de servicii. Aprobarea pentru studiu a fost obținută de la Universitatea din Minnesota Institutional Review Board., Consimțământul informat a fost obținut de la pacienți, deoarece acest studiu a implicat analiza deidentified contencios administrativ date

Studiul Populației

Am identificat 727 935 pacienții înscriși în Optum Clinformatics între 2009 și 2015 cu 1 stationar sau 2 ambulatoriu cererile pentru AF (ICD-9–Clinice Modificarea 427.3, 427.31, și 427.32, în orice poziție). Cele 2 diagnostice Af ambulatorii trebuiau să fie la cel puțin 1 săptămână distanță și <1 An Distanță., După excluderea pacienților cu lipsa de informații cursa (n=60 538) sau curse din Asia, din cauza numărului mic (n=13 831), pacienții cu <180 zile de înscriere înainte de AF diagnostic (n=280 976), și cei care au fost folosind un anticoagulant oral la sau înainte de AF diagnostic (n=105 171), 267 419 pacienți au rămas pentru analiză. O diagramă a populației studiate este prezentată în Figura 1.

Constatarea ESTE și TIA

rezultatul primar a fost un compozit de ESTE și TIA. IS și TIA au fost constatate folosind diagnostice de descărcare (numai prima poziție) din spitalizările acute pentru IS și TIA. IS a fost identificat prin codurile ICD-9 433.x1, 434 (cu excepția 434.x0) și 436. TIA a fost identificat prin codul ICD-9 435.

constatarea rasei și etniei

am considerat 3 grupuri de rasă / etnie: albi, negri și hispanici., Aproximativ 30% din datele de rasă/etnie din acest studiu au fost colectate direct din înregistrările publice (de exemplu, înregistrările permisului de conducere), în timp ce datele rămase au fost imputate folosind software comercial (E-Tech prin tehnologii etnice) care utilizează algoritmi dezvoltați cu codurile zip ale datelor de Recensământ din SUA (zip+4) și numele și prenumele. Această metodă de imputare a fost validată și demonstrează specificitatea 97%, sensibilitatea 48% și valoarea predictivă pozitivă 71% (PPV) pentru estimarea rasei indivizilor negri.,12

Covariabilele

variabile în CHA2DS2-VASc—insuficiență cardiacă congestivă, hipertensiune arterială, vârsta, diabet zaharat, accident vascular cerebral sau AIT, complicat boli vasculare (infarct miocardic în antecedente sau boală arterială periferică)—au fost definite pe baza prezenței relevante codurile de diagnostic în orice poziție de pe orice ambulatoriu sau pentru internare la cerere înainte de diagnosticul de AF., La CHA2DS2-VASc este calculat în funcție de prezența insuficienței cardiace (1 punct), hipertensiune arterială (1 punct), vârsta ≥75 de ani (2 puncte), în vârstă de 65 până la 74 de ani (1 punct), diabet zaharat (1 punct), antecedente de avc sau AIT (2 puncte), sexul feminin (1 punct), și boli vasculare (1 punct). Data primei utilizări anticoagulante orale după ce AF a fost obținută din revendicările farmaciei ambulatorii. Vă rugăm să consultați tabelul I din Suplimentul de date numai online pentru detalii despre codurile ICD-9 pentru covariabile.,

analiza statistică

raportăm mijloacele cu SDs sau mediani și intervalele interquartile pentru variabile continue și contează cu procente pentru variabile categorice.

am grupat pacienții în următoarele categorii de scor CHA2DS2-VASc: de la 0 la 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 la 9. Am calculat ratele de incidență ale IS sau TIA, stratificate în funcție de rasă/etnie și categoriile de scor CHA2DS2-VASc., De asemenea, am calculat valoarea predictivă negativă, PPV și raportul de cote (OR; 95% CI) a CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 și ≥3 pentru IS sau TIA, nu cenzurarea și cenzurarea pentru inițierea anticoagulării orale. Pentru a evalua discriminarea model a scorului CHA2DS2-VASc pentru IS sau TIA în funcție de rasă/etnie, am calculat statistica C de 1 an, stratificată după rasă/etnie. Am adăugat, de asemenea, o variabilă rasă/etnie (albi non-hispanici, negri și albi hispanici) la scorul CHA2DS2-VASc pentru a determina dacă adăugarea unei variabile rasă/etnie ar îmbunătăți discriminarea modelului., Mai mult, am adăugat Termeni de interacțiune (rasă/etnie×variabilele CHA2DS2-VASc) și am calculat statistica C pentru a determina îmbunătățirea discriminării modelului.pentru a evalua îmbunătățirea clasificării riscurilor luând în considerare rasa/etnia, am adăugat variabila rasă/etnie (albi, negri și hispanici) la scorul CHA2DS2-VASc și am calculat îmbunătățirea reclasificării nete continue și categorice (NRI) și îmbunătățirea relativă a discriminării integrate (IDI)., IDI evaluează reclasificarea ca rezultat continuu în întreaga gamă de riscuri; nicio îmbunătățire a riscului prevăzut nu este notată cu o valoare de zero. Mai exact, IDI relativă este raportul dintre diferența absolută în pante de discriminare a modelelor 2 peste panta de discriminare a modelului fără variabila suplimentară de interes. Prin contrast, NRI evaluează modificările între definite categoriile de risc; în acest studiu, pentru categorice NRI, am evaluat din punct de vedere clinic relevante de 1 an categorii de risc: <1%, 1% la <2%, ≥2%., Formule detaliate pentru aceste statistici sunt furnizate în altă parte.13 de notat, în toate analizele menționate mai sus, am cenzurat pacienții la momentul disenrollment bazei de date.am efectuat 3 analize de sensibilitate. În primul rând, deoarece validitatea codului ICD-9 435 (TIA) este mai puțin robustă, am repetat analizele noastre, excluzând TIA din definiția rezultatelor noastre. În al doilea rând, am repetat analizele noastre cenzurând pacienții care au început anticoagulante orale la momentul primei prescripții anticoagulante orale., Al treilea rând, pentru a evalua nongender accident vascular cerebral factori de risc, noi am clasificat pacienții în următoarele grupe: grupa 1: cu risc scăzut CHA2DS2-VASc=0 în de sex masculin și 1 de sex feminin; grup 2: 1 nongender factor de risc, CHA2DS2-VASc=1 mascul și 2 femele; grupa 3: 2 nongender factori de risc, CHA2DS2-VASc=2 la bărbați și 3 la femei, și așa mai departe.

în cele din Urmă, pentru că rasa/etnia informații a fost algoritmic imputate pentru două treimi din eșantion, am realizat un probabilistic sensibilitate analysis14 pentru a corecta rasă/etnie clasificare și eroarea aleatorie simultan., Folosind sensibilitate și specificitate de date a imputat algoritm pentru a prezice negru sau alb cursa de la DeFrank et al,12 am dat 1000 de iterații de simulare care reclasifică rasă/etnie și tomografia convențională SAU (brut SAU de accident vascular cerebral, atunci când cursa este clasificat greșit), sistematic (SAU corectate pentru cursa de clasificare), și numărul total de eroare SAU (SAU corectate pentru cursa de clasificare și eroarea aleatorie) pentru riscul de accident vascular cerebral în negru versus alb.

analizele statistice au fost efectuate folosind SAS versiunea 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Toate P raportate au fost 2 fețe, iar pragul de semnificație statistică a fost ales ca 5%.

Rezultate

Studiul Populației

analiza eșantionul a fost format din 267 419 pacienți (vârsta medie, 73.1 ani; 46.6% femei; 84.2% alb, de la 8,5% la negru, de 7,3%, Hispanici). Distribuția medie a vârstei și a sexului nu au fost semnificativ diferite între cele 3 rase/grupuri etnice. Comparativ cu albii, scorul mediu CHA2DS2-VASc și prevalența componentelor sale individuale au fost mai mari la negri și hispanici (Tabelul 1).,incidența are sau AIT în funcție de rasă/etnie

după o perioadă medie de urmărire de 22 luni, au existat 6202 evenimente are sau AIT. Tabelul 2 prezintă incidența IS sau TIA, stratificată în funcție de rasă. Rata incidenței globale a IS sau AIT a fost de 1, 27 (IÎ 95%, 1, 24–1, 30) la 100 persoană-ani. Comparativ cu albii, incidența ESTE sau TIA fost mai mare la negrii și Hispanicii. Într–o analiză de sensibilitate, excluzând TIA din rezultat, rata de incidență a IS a fost de 1,03 (IÎ 95%, 1,00-1,06) la 100 persoană-ani., În mod similar, am observat o incidență mai mică a IS în rândul albilor comparativ cu negrii și hispanicii (Tabelul 2). În special, rata de risc a negrilor și hispanicilor pentru IS sau TIA (albi ca categorie de referință) a rămas în esență neschimbată după ajustarea pentru variabilele CHA2DS2-VASc, venituri și nivel educațional. Cifrele I și II din Suplimentul de date numai online Arată curbele Kaplan-Meier stratificate de rasă/etnie pentru IS și TIA și, respectiv, IS., Într–o altă analiză de sensibilitate când am cenzurat pacienții la momentul inițierii anticoagulantului oral, rata globală de incidență a IS sau TIA a fost mai mare la 1,32 (IÎ 95%, 1,28-1,35) la 100 de persoane-ani (tabelul II din Suplimentul de date numai online). Din nou, în comparație cu albii, incidența IS sau TIA a fost mai mare la negri și hispanici.

am efectuat o analiză probabilistică a sensibilității (sau a rezultatelor simulării, n=1000) pentru a corecta clasificarea greșită a cursei potențiale și eroarea aleatorie. Analiza a dat următoarea mediană OR (2,5 th-97.,Percentila 5) pentru riscul de accident vascular cerebral la negru față de alb: convențional OR, 1,13 (1,03–1,22); sistematic OR, 1,30 (1,23–1,38); și total OR, 1,30 (1,17-1,44). Prin urmare, corecția pentru clasificarea greșită a cursei potențiale și eroarea aleatorie a crescut puterea asocierii dintre rasă și riscul de accident vascular cerebral.

incidența IS sau TIA în funcție de rasă/etnie și scorul CHA2DS2-VASc

valoarea predictivă negativă, PPV și OR (IÎ 95%) a CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 și ≥3 pentru IS sau TIA sunt prezentate în tabelele III și IV în Suplimentul de date numai online., Figura 2 prezintă incidența IS sau AIT în funcție de scorul CHA2DS2-VASc stratificat în funcție de rasă/etnie. În toate cele 3 grupuri de rasă/etnie, incidența IS sau TIA a crescut monoton de la ≈0,2 la 100 persoană-ani în scorul CHA2DS2-VASc de la 0-1 la 2,5-3,3 la 100 persoană-ani în categoria CHA2DS2-VASc de la 7 la 9. Relația scorului CHA2DS2-VASc cu incidența IS sau AIT nu a fost diferită în funcție de rasă/etnie (P pentru interacțiune=0,17)., Un model similar a fost observat atunci când am efectuat o analiză de sensibilitate care a cenzurat pacienții la momentul inițierii anticoagulantului oral (figura III în Suplimentul de date numai online) și când am evaluat factorii de risc de accident vascular cerebral nongender (figura IV în Suplimentul de date numai online).

Model de Discriminare și Clasificare a Riscurilor de CHA2DS2-VASc ESTE sau TIA de Rasă/Etnie

În întregul eșantion, C statistică a CHA2DS2-VASc pentru 1 an riscul ESTE sau TIA fost 0.679 (95% CI, 0.670–0.686; Tabelul 3). Adăugarea unei variabile de rasă / etnie nu a modificat statistica C. În plus, adăugarea termenilor de interacțiune (rasă/etnie×variabilele CHA2DS2-VASc) nu a îmbunătățit discriminarea modelului (tabelul V din Suplimentul de date numai online)., Modelul de performanță al CHA2DS2-VASc ESTE sau TIA fost comparabile în toate 3 rasă/etnie grupuri variind de la 0.649 (95% CI, 0.620–0.679) în Hispanici să 0.682 (95% CI, 0.658–0.706) în negru.

în mod Similar, categoric NRI de -0.045 (95% CI, -0.067 să -0.025) indică faptul că adăugarea de o rasă/etnie variabilă nu a îmbunătăți clasificarea riscului de CHA2DS2-VASc ESTE sau AIT (Tabelul 4). Proporția evenimentelor IS sau TIA care au fost reclasificate corect a fost -0.,028, iar proporția de NONEVENTS IS sau TIA care a fost reclasificată corect a fost -0.016. NRI continuu de 0,045 (IÎ 95%, 0,025-0,068) și IDI relativ de 0,016 (IÎ 95%, 0,014–0,018) indică faptul că orice îmbunătățire a clasificării riscului a fost doar marginală.,

Discuții

studiul Nostru—bazat pe o mare de reclamatii administrative—baze de date are 3 mari constatări: (1) Ca CHA2DS2-VASc crescut, nu a fost similare creștere relativă în ESTE sau TIA risc de rasă/etnie, (2) modelul de discriminare a CHA2DS2-VASc ESTE sau TIA fost comparabile în toate 3 rasă/etnie grupuri, și (3) plus de rasă/etnie informații nu a îmbunătăți predicția CHA2DS2-VASc ESTE sau AIT., Rezultatele noastre au fost robuste la 2 analize de sensibilitate care au exclus TIA din rezultat sau au cenzurat pacienții care au inițiat anticoagulante orale în timpul urmăririi. În mod colectiv, constatările noastre sugerează că, în ciuda limitărilor sale și până când nu avem un instrument mai bun, scorul CHA2DS2-VASc ar trebui utilizat pentru a stratifica riscul de AF-legat este în negru și alb Hispanic. Descoperirile noastre indica, de asemenea, că, în pofida cursa bazate pe diferențe în riscul de AF legate, având în vedere rasă/etnie informații nu îmbunătăți de avc de CHA2DS2-VASc.,

de la publicarea inițială a CHA2DS2-VASc în 2010,15 această predicție a riscului sistem a fost adoptat la nivel mondial și aprobat de către ghiduri de practică pentru a stratifica riscul la pacienții cu FA.2,3 adoptarea globală a scorului CHA2DS2-VASc a avut loc în ciuda faptului că capacitatea sa predictivă pentru accident vascular cerebral este doar modestă., Date recente din populația Chineză (Taiwan Naționale de Asigurări de Sănătate de Date de Cercetare) sugerează că o modificare CHA2DS2-VASc (în cazul în care vârsta 50-74 de ani contează ca 1 punct) este mai bună decât CHA2DS2-VASc (unde vârstă 65-74 ani contează ca 1 punct) în estimarea ESTE.Scorul CHA2DS2-VASc este, de asemenea, pretins a avea o capacitate mai mare decât scorul CHADS2 mai vechi la identificarea pacienților cu AF care prezintă un risc scăzut de IS., Mai multe studii recente, cu toate acestea, s-au găsit absolut riscurile în aceste low-grupurile de risc să fie mai mare: Chao et al16 raportat la mențiunile de sănătate baza de date care ratele de incidență de accident vascular cerebral au fost 1.15 și 2,11% – 100 persoane-ani pentru CHA2DS2-VASc scoruri de 0 și 1, respectiv. Un alt studiu a raportat anual un risc de accident vascular cerebral de 1,06% pentru CHA2DS2-VASc de 0 și 1.72% pentru CHA2DS2-VASc de 1,17 în Plus, un articol recent a raportat variație substanțială a grupărilor în general ratele de accident vascular cerebral corespunzătoare CHA2DS2-VASc puncte.,18 în ansamblu, studiile ulterioare după 2010 sugerează că scorul CHA2DS2-VASc, în ciuda utilizării sale pe scară largă, are doar o capacitate predictivă modestă pentru IS.mai multe studii au indicat că rasa neagră poate fi un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienții cu AF.5-9 un studiu care utilizează date Medicare a arătat că riscul de accident vascular cerebral a fost mai mare la negri (29, 3 la 1000 pacient-ani) față de albi (14, 8 la 1000 pacient-ani).19 un alt studiu a arătat că, după ajustarea pentru comorbidități preexistente și statusul anticoagulant, negrii au avut un risc cu 46% mai mare de IS comparativ cu albii.,20 Aceste date ridice 2 chinuitoare întrebări: în Primul rând, dacă CHA2DS2-VASc poate fi folosit pentru a prezice riscul de AF legate în negru; și al doilea, dacă având în vedere rasă neagră ar rafina predicția ESTE. Kabra și colab. a abordat aceste întrebări prin efectuarea unei analize retrospective utilizând datele Medicare claims și a constatat că incidența IS la pacienții cu AF a fost mai mare la pacienții negri decât la pacienții non-negri.,10 cu toate acestea, nu a existat nicio interacțiune între scorul CHA2DS2-VASc și rasă/etnie, adică creșterea relativă a riscului de accident vascular cerebral în funcție de rasă/etnie, deoarece creșterea scorului CHA2DS2-VASc a fost similară. Mai mult, au descoperit că adăugarea rasei negre la scorul CHA2DS2-VASc nu a îmbunătățit discriminarea modelului (statistica C a crescut marginal de la 0.60 la 0.61). Deși NRI continuu a fost de 7,6%, IDI a fost de numai 1,2%; NRI categoric nu a fost raportat.,10

raportul nostru avansează cunoștințele pe această temă pe mai multe fronturi: (1) prin faptul că nu se limitează la pacienții cu vârsta >65 de ani (care au deja 1 factor de risc de accident vascular cerebral în funcție de vârstă), suntem capabili să evaluăm performanța CHA2DS2-VASc într—o gamă mai largă de vârstă și starea de sănătate, (2) Prin la o schimbare semnificativă în managementul clinic., În concordanță cu studiul realizat de Kabra și colab,10 am constatat că incidența IS sau TIA a fost mai mare la negri comparativ cu albii hispanici și non-hispanici. În mod similar, am observat că adăugarea unei variabile de rasă/etnie nu a îmbunătățit discriminarea modelului scorului CHA2DS2-VASc. Cel mai important, deși am observat un NRI continuu similar (4.5%), NRI-ul nostru categoric nu a fost semnificativ clinic (-4.5%).trebuie notate mai multe limitări., În primul rând, studiul se bazează pe date administrative care sunt susceptibile la subdezvoltare sau supracodificare și care nu au rezultatul și validarea diagnosticului în studiile clinice și registre. Cu toate acestea, o bază de date cu revendicări administrative seamănă mai mult cu o populație de pacienți din lumea reală decât cu un studiu clinic, care de obicei înscrie pacienți foarte selectați. În al doilea rând, datele privind rasa/etnia au fost imputate la aproximativ două treimi dintre pacienți. Această metodă de imputare, cu toate acestea, a avut 97% specificitate și 71% PPV pentru estimarea rasei indivizilor negri.,12 cu toate acestea, datele privind PPV pentru pacienții hispanici nu au fost disponibile. Mai mult, ≈8% din totalul populației de pacienți au fost excluși din cauza informațiilor de rasă/etnie necunoscute, deoarece rasa/etnia nu au putut fi atribuite prin algoritmul de imputare sau au fost adăugate la setul de date după efectuarea imputării. Analiza noastră de părtinire corectarea pentru clasificarea greșită a rasei/etniei a crescut puterea asocierii dintre rasă / etnie și riscul de accident vascular cerebral. Prin urmare, ar trebui efectuate studii viitoare cu informații mai valabile despre rasă/etnie., În al treilea rând, din cauza numărului mic, nu am putut evalua asiatici sau insulari din Pacific. În cele din urmă, datele care susțin un risc crescut de accident vascular cerebral la negrii cu AF comparativ cu albii sunt observaționale,5-9 și nu există explicații sau mecanisme biologice clar definite. Prin urmare, sunt necesare mai multe cercetări înainte de a lua în considerare recomandarea terapiei anticoagulante pe baza informațiilor despre rasă/etnie.,

rezumat

raportul nostru-bazat pe o bază de date cu revendicări administrative mari—oferă dovezi că capacitatea predictivă a scorului CHA2DS2-VASc pentru IS sau TIA la pacienții cu AF este comparabilă între albi, negri și hispanici. Astfel, până când vom avea un instrument mai rafinat decât scorul CHA2DS2-VASc, acesta din urmă ar trebui să fie utilizat pentru a stratifica riscul de AF-legate este în negri și hispanici. Pentru adăugarea de rasă/etnie variabilă la CHA2DS2-VASc nu se îmbunătățește de avc, incercarea de a identifica roman factori care vor îmbunătăți avc continuă.,

dezvăluiri

Dr.Bengtson este angajat al Optum. Ceilalți autori nu raportează conflicte.

note de subsol