conturi de complicații obstetricale acute severe în Bangladesh Rural

caracteristici comune

femeia medie avea 23 de ani la momentul evenimentului de criză și fusese însărcinată de două ori. Aproximativ o treime dintre femei nu aveau școală și o treime locuiau în gospodării care dețineau un singur telefon mobil. Toate femeile erau membre ale cel puțin unui program de microcreditare, care oferea de obicei fonduri pentru întreprinderile mici, în timp ce unele ofereau sprijin pentru educație., Femeile intervievate, în medie, au fost mai tinere și au avut o paritate mai mică în comparație cu populația totală a studiului (datele nu sunt prezentate). Jumătate au raportat că au avut cel puțin o vizită de îngrijire antenatală (ANC) în timpul sarcinii. Motivele invocate pentru a nu avea controale ANC au inclus lipsa de sprijin și / sau bani de la soții lor și percepția că aceste vizite au fost inutile în cazul în care femeile au avut sarcini necomplicate anterioare.femeile intervievate s-au căsătorit la o vârstă medie de 13, 5 ani. Părinții sau rudele, mai degrabă decât femeile în sine, au determinat aceste uniuni., O femeie, căsătorită la vârsta de 13 ani, a explicat că nici măcar nu a fost informată despre căsătoria ei până când nu a ajuns la ceea ce și-a dat seama că este ceremonia ei de căsătorie. Respondenții care doreau să rămână la școală nu au fost susținuți de familiile lor odată ce s-au căsătorit. Un respondent căsătorit la vârsta de 12 a spus: „socrii mei au spus că voi putea studia după ce m-am căsătorit, dar am devenit ocupat cu gătitul pentru toată lumea și m-au ținut mereu ocupat cu treburile casnice.”La scurt timp după căsătorie, majoritatea femeilor au spus că au fost presate de socrii lor să aibă copii., O femeie de 27 de ani cu doi copii, singura intervievată care a trecut examenul secundar superior, a lucrat ca profesor înainte de căsătorie. „Am fost forțată să renunț de soțul și soacra mea, deoarece nu au aprobat o carieră sau un studiu pentru mine”, a spus ea. „Trebuie să-mi cresc fiica, dar când va fi mai mare, voi încerca să mă întorc la muncă. Mi-e dor să am o carieră.”

practici culturale precum poligamia, deși rare, au limitat și puterea decizională a femeilor., Patru femei (10%) au raportat căsătorii poligame, iar trei dintre ei au spus că soții lor s-au căsătorit cu soții suplimentare fără a le informa. Ei s-au plâns că soții lor nu au acordat suficientă atenție nevoilor familiei lor. „Trebuie să mă căsătoresc cu fiica mea cea mare, care are 16 ani”, a spus o femeie de 32 de ani care a avut un avort indus. „Am vrut ca ea să termine mai întâi metric, dar nu aveam bani să plătesc pentru cărți. Soțul meu nu oferă mulți bani, nici măcar nu este capabil să ne hrănească în mod corespunzător. Nu am bărbați în familie care să aibă grijă de nevoile mele de sănătate.,”

modelul conceptual general descrie factorii despre care femeile au discutat ca contribuind la complicațiile lor obstetricale severe și modalitățile prin care au reușit să evite moartea (Figura 2). Este posibil ca factorii socioeconomici, cum ar fi educația maternă scăzută și căsătoria timpurie, să fi contribuit la întârzierea solicitării de îngrijiri medicale de la furnizori calificați.

Contextul de Muncă și de Livrare

De la 40 de femei intervievate, 29 de femei cu experiență de născuți vii și 11 experimentat copii născuți morți. Majoritatea femeilor au descris durerea de muncă ca nabi gora Theke batha (durere care rezultă din cordonul ombilical), care a fost mult mai mare decât durerea abdominală pe care au experimentat-o în timpul sarcinii. În general, au informat doar un membru de sex feminin al familiei lor, cum ar fi mama sau mătușa lor, care de obicei le-a sfătuit să tacă și să-și îndure durerea., Menținerea tăcerii a fost văzută ca o măsură a calmului mental și fizic, în timp ce femeile care erau expresive verbal ale durerii lor erau considerate nedisciplinate. O femeie de 24 de ani care a raportat hemoragie postpartum a explicat: „I-am spus mătușii mele că am dureri de muncă și mi-a spus să nu spun nimănui.”Reluând sentimentele multor femei, o femeie de 30 de ani care a raportat simptome în concordanță cu eclampsia a spus: „am decis să încerc singură acasă, deoarece este o chestiune de sharam .”Unele femei au indicat că au tăcut, astfel încât să aibă o livrare mai ușoară., O femeie de 30 de ani care a avut hemoragie postpartum a spus: „nu am spus nimănui despre durerea mea de muncă, deoarece este o credință că cu cât mai mulți oameni vă spun despre nașterea dvs., cu atât veți avea mai multe dificultăți. Nu are rost să treci prin dureri excesive.”

dintre femeile care au avut nașteri vii, toate au fost livrate acasă și au spus că preferă să nască acasă pentru a menține confidențialitatea. Femeile au fost încurajate de părinții și soții lor să rămână acasă în timpul nașterii pentru a evita bârfa pe care se temeau că o vor îndura dacă și-au părăsit casele pentru îngrijiri medicale., În unele cazuri, femeile au explicat că soții lor au întârziat decizia de a solicita asistență medicală în timp util. O femeie de 32 de ani care a obstrucționat munca a spus: „soțul meu a spus că mai avem timp și ar trebui să așteptăm să chemăm un medic. Nu a vrut să caut tratament sau să iau medicamente pentru că dacă luați medicamente, oamenii bârfesc despre dvs. și spun că nu aveți decență.”Femeile au explicat că vecinii lor credeau că sarcina este o problemă de rușine și că femeile ar trebui să acționeze modest, evitând călătoriile excesive în public., Femeile se temeau să călătorească prin comunitățile lor pentru vizite la ANC sau pentru a obține medicamente, deoarece se temeau că vecinii lor ar putea răspândi zvonuri că nu aveau caracter moral. Un respondent în vârstă de 18 ani a raportat că mama ei a insistat ca ea să nască într-o clinică pentru a evita „toți oamenii din sat care intră în casă în timpul nașterii.”Această perspectivă, cu toate acestea, a fost rară.doar patru dintre cele 40 de femei au raportat că au asistenți instruiți medical prezenți în timpul nașterii., În timpul travaliului, femeile 18 au numit rude sau vecini de sex feminin, care au numit de obicei unul sau doi dhathris (termenul local pentru însoțitorii tradiționali de naștere netratați) pentru asistență. Paisprezece femei au participat la dhathris. Majoritatea femeilor au decis din timp că vor numi aceste dhathris pe baza raportului lor cu familia, a statutului social similar și a reputației de a ajuta femeile acasă în timpul livrărilor. Unele femei au ales să cheme dhathris care le-a asistat pe ei sau pe rudele lor (de obicei mătuși sau veri) în timpul livrărilor anterioare., Dhathris au fost raportate pentru a efectua sarcini, cum ar fi ținerea taliei femeii în timpul nașterii, încurajarea femeilor să poarte în jos, împingând pe stomacul femeii, introducerea degetelor în canalul vaginal pentru a verifica progresul travaliului, curățarea și spălarea copilului și scoaterea placentei. Sarcinile „dhathris” nu s-au limitat la Asistență în timpul livrării. Un tânăr de 28 de ani, femeie cu doi copii a spus că ei dhathri, de asemenea, a ajutat cu treburile casnice, înainte și după ce ea a dat naștere, în timp ce o altă femeie a spus că ei dhathri curățat-o de la livrare., Această din urmă sarcină a fost semnificativă, deoarece femeile sunt adesea considerate a fi „poluate” sau necurate după naștere.aproximativ jumătate dintre femeile intervievate au spus că au așteptat până când nu mai puteau suporta durerea pentru a-și informa familiile despre complicația obstetrică severă. După ce și-au informat familiile, rudele lor au jucat un rol central în a decide când și unde să solicite îngrijiri în timpul crizelor de sarcină (Figura 3)., Mai mult de o treime dintre femei și-au identificat soții ca principalul factor de decizie în domeniul sănătății, în timp ce 35% au enumerat alte rude de sex masculin, cum ar fi tații, socrii și unchii. Chiar dacă soțul a fost absent în timpul evenimentului de criză, unele familii au căutat permisiunea soțului prin telefonul mobil înainte de a solicita îngrijire. Rudele de sex masculin, inclusiv tații, frații și socrii, au jucat un rol important în luarea deciziilor, deoarece femeile au raportat adesea că merg la casa tatălui lor, în special pentru prima naștere sau dacă soțul nu era prezent., În timp ce membrii familiei de sex feminin, cum ar fi soacra, mamele și cumnatele, au fost importanți în timpul procesului de muncă, femeile au explicat că deciziile finale de îngrijire în timpul crizelor lor au fost luate de rudele lor de sex masculin.

atunci Când femeile cu experiență complicatii materne, 93% au fost observate mai întâi de non-certificate furnizorilor de servicii medicale, sau de furnizorii care nu aveau medicale oficiale de certificare sau de formare, inclusiv satul medici (53%), kobirajs (tradiționale) sau șamani (21%), și doctorii homeopați (19%)., Femeile au enumerat proximitatea furnizorilor necertificați, flexibilitatea schemelor de plată și familiaritatea cu acești furnizori ca motive pentru care familia lor a solicitat îngrijire din aceste surse. Cel mai adesea, membrii familiei de sex masculin numit medici sat la domiciliu, deoarece acestea nu au nevoie de plata integrală în avans. În unele cazuri, familia nu a dorit să solicite asistență medicală, deoarece bolile au fost percepute ca fiind de origine non-medicală. O femeie de 24 de ani care a raportat că a obstrucționat munca a explicat: „nu am vrut să am un Cezar ., Am fost posedat de un doshi când eram însărcinată în două luni, iar doshi a călătorit în corpul meu și mi-a dat această problemă. Am nevoie de tratament de la un kobiraj pentru acest doshi, nu un Cezar.”

majoritatea femeilor au considerat că soții lor și / sau alți membri ai familiei de sex masculin au întârziat căutarea tratamentului medical de la un furnizor certificat. Un respondent în vârstă de 16 ani, care a obstrucționat munca, și-a descris frustrarea, menționată și de câțiva alți respondenți, că opiniile ei nu au fost luate în serios: „am vrut să sun la medic. Am fost atât de trist încât soțul meu a spus că ar trebui să așteptăm mai mult., M-am străduit atât de mult. Nu am vrut să trec prin atât de multă durere doar ca să nu trebuiască să cheltuim bani.”Un respondent în vârstă de 17 ani a explicat:” știam că starea mea era foarte gravă și toată lumea îmi spunea să încerc să am copilul acasă. Încercam și știam că nu mai pot încerca, dar ceilalți nu înțelegeau cât de gravă era.familiile și femeile au ezitat de obicei să meargă la spital de teama mediului spitalicesc., Adesea, vecinii sau rudele le-au spus că instituțiile de sănătate guvernamentale erau aglomerate și nu mențineau niveluri adecvate de confidențialitate. În plus, familiile se temeau că femeia ar fi „sfâșiată” dacă ar fi necesară o secțiune C. O femeie de 16 ani care a raportat că are eclampsie a spus: „Nimeni nu vrea vreodată să aibă un Cezar ; toată lumea știe că este mai bine să ai copilul acasă. Cu toate acestea, nu am avut de ales.”Alții s-au temut de criticile vecinilor lor. O femeie de 32 de ani care a raportat și eclampsie a spus: „m-am rugat să nu fiu nevoită să merg la clinică., Oamenii spun că ești slab dacă cauți îngrijiri medicale.”Alte femei îngrijorat cu privire la incapacitatea de a îndeplini toate sarcinile lor în cazul în care au avut de a recupera de la C-sectiuni.odată ce femeile au fost văzute de furnizorii de asistență medicală necertificați, furnizorii au spus de obicei că nu pot face față situației de urgență și au sfătuit familia să solicite tratament medical la un spital sau clinică. În multe cazuri, femeile au descris medicii din sat ca ajutând la organizarea transportului., O femeie în vârstă de 19 ani care a raportat simptome compatibile cu eclampsia a explicat: „medicul satului a spus că nu poate face față stării mele și că ar trebui să fiu dus la un spital sau aș muri. I-a dat soțului meu numărul de telefon al unei ambulanțe.”Uneori, dhathris și medicii din sat au dat sfaturi contradictorii. O femeie de 22 de ani care a raportat că are sepsis a spus: „medicul ne-a spus să mergem la spital. Cu toate acestea, dhathri a spus că voi muri pe drum dacă încerc să plec, așa că am rămas acasă și unchiul meu a chemat un alt medic din sat.,”În alte cazuri, familiile însele și-au dat seama că tratamentul oferit de furnizorul necertificat a fost insuficient pentru a face față gravității complicațiilor.medicii din sat și dhathris au fost cei mai susceptibili să sfătuiască soțul și alți membri ai familiei să solicite îngrijiri de la furnizorii medicali certificați de bord la clinici sau Unități de sănătate (Figura 3). Soțul sau ruda de sex masculin au folosit un telefon mobil în 75% din aceste narațiuni pentru a face aranjamente pentru transport sau bani., Majoritatea femeilor (55%) au fost transportate la un spital sau clinică cu „rickshaw-van”, un cărucior cu platformă cu bicicletă. O femeie de 22 de ani care a avut hemoragie postpartum a povestit această călătorie grea: „de fiecare dată când treceam peste o denivelare, sângerarea mea se agrava.”Unele femei au fost duse la trei furnizori diferiți de tratament de către rickshaw van. Femeile care au călătorit pe distanțe lungi au folosit adesea mai multe forme de transport, cum ar fi ambulanțe, autobuze și autoutilitare.mai mult de două treimi dintre femeile intervievate au declarat că nu au planificat cheltuieli medicale de urgență înainte de timp., Deși toate femeile au recunoscut importanța pregătirii pentru naștere, două treimi dintre femei au spus că nu sunt capabile să păstreze bani deoparte pentru nașterea lor, deoarece se confruntă adesea cu dificultăți în îndeplinirea cheltuielilor zilnice sau săptămânale pe termen scurt. O tânără de 19 ani care avea hemoragie a explicat: „Am încercat să păstrez niște bani înainte de timp, dar nu am avut nimic de mâncare, iar soțul meu a folosit banii pentru a cumpăra mâncare.”Cu toate acestea, o treime dintre femeile intervievate au pus niște bani deoparte pentru cheltuielile de naștere. Cu toate acestea, cheltuielile lor medicale au depășit adesea așteptările lor., Pentru a plăti asistența medicală în timpul complicațiilor obstetricale, șaptezeci la sută dintre femei au împrumutat bani de la rude și 18% de la creditorii locali de bani. Acești creditori de bani au perceput adesea rate foarte mari ale dobânzii pe care familiile le-au rambursat prin vânzarea terenurilor sau bunurilor lor, cum ar fi vacile sau caprele.odată ce familiile și-au epuizat opțiunile de furnizori de tratament necertificați și/sau condițiile femeilor au devenit grave, 70% dintre femei au raportat că au fost duse la medici, asistente medicale sau moașe certificate la clinici sau spitale., Femeile au explicat că au fost în cele din urmă luate la furnizori certificați, deoarece situația lor a devenit disperată, iar familiile lor și-au dat seama că furnizorii necertificați nu vor putea să facă față complicațiilor. În urma îngrijirii de la furnizorii necertificați, familiile au mers de obicei mai întâi la facilitățile guvernamentale, deoarece costurile de tratament au fost mai mici decât în instalațiile private. Cu toate acestea, impresia generală a facilităților guvernamentale a fost că erau aglomerate sau incapabile să se ocupe de cazuri complicate. Femeile care vizitează clinicile guvernamentale raportează de obicei că sunt menționate la alte facilități private., O femeie în vârstă de 32 de ani care a avut un avort indus a descris lipsa medicilor calificați în instituțiile de sănătate guvernamentale: „nu există nicio certitudine cu privire la medicii noștri guvernamentali aici.”Multe familii au mers la facilități private mai scumpe după ce spitalele guvernamentale le-au întors din cauza spațiului insuficient al patului. Odată internate în aceste unități, femeile au raportat că au avut îngrijiri medicale de urgență, inclusiv secțiuni C și/sau transfuzii.,când li s-a cerut să descrie modul în care au simțit că viețile lor au fost salvate, majoritatea femeilor au creditat harul divin al lui „Allah” pentru că le-a salvat de la moarte. Șaptezeci la sută dintre femei au atribuit, de asemenea, îngrijiri de urgență de la un furnizor de sănătate certificat de Consiliu ca salvându-și viața. Femeile au menționat că utilizarea telefoanelor mobile de către rudele lor de sex masculin pentru a coordona logistica și finanțele le-a ajutat să ajungă la Asistență de urgență la timp pentru a-și salva viața (Figura 2).,când au fost întrebați ce ar face dacă s-ar confrunta cu urgențe obstetricale viitoare, 70% dintre femei au spus că ar dori să solicite asistență medicală de la un medic certificat de bord. Unele femei au fost mulțumite de îngrijirea spitalicească pe care au primit-o de la clinici private, de care se temeau anterior. Un respondent în vârstă de 17 ani cu hemoragie raportată a explicat: „ar fi trebuit să merg la clinică mai devreme. Dacă aș fi avut, nu aș fi avut nevoie de atâta grijă mai târziu.,”Cu toate acestea, multe femei au recunoscut că decizia finală cu privire la locul în care au căutat îngrijire s-a odihnit cu soții lor, despre care majoritatea femeilor au simțit că ar dori totuși să rămână acasă pentru naștere. O femeie de 20 de ani care a obstrucționat munca a explicat: „soțul meu mă va forța să rămân în casa noastră. Indiferent dacă trăiesc sau mor, trebuie să stau acasă.”

avorturi induse

discutăm avorturi induse separat, deoarece acestea diferă de celelalte complicații., Deși „reglementarea menstruală”, extracția în vid a conținutului intrauterin pentru stimularea menstruației și încetarea sarcinii, este o procedură legală în Bangladesh, majoritatea femeilor au fost secretoase cu privire la faptul că au avut un avort indus. Serviciile MR sunt disponibile la toate spitalele guvernamentale majore și instituțiile de sănătate și sunt legale pentru sarcini de până la 8 săptămâni. Furnizorii autorizați să efectueze MR includ medici, asistente medicale instruite sau vizitatori ai bunăstării familiei . Cu toate acestea, studiile indică faptul că TBA neinstruit efectua, de asemenea, MRs, uneori, în propria lor casă ., Deși MR trebuie să fie oferit gratuit la instituțiile guvernamentale, cercetările arată că femeile plătesc adesea taxe de cel puțin 100 Taka ($1.4). Costul MR este raportat la intervalul de la 100 la 4000 Taka ($1.4 la $56), în funcție de durata sarcinii și locația serviciului furnizat. Costurile sunt mai mari pentru procedurile efectuate după prima lună de sarcină, precum și pentru cele efectuate în instalații private, mai degrabă decât în instituțiile guvernamentale .nouă femei au descris aproape că au murit în urma unui avort indus, dintre care trei nu au informat pe nimeni altcineva despre avort., Motivele pe care femeile le-au dat pentru încetarea sarcinilor au inclus sărăcia, boala existentă și copiii mici (Tabelul 2). Cele mai multe femei descrisă cu ajutorul a două-trei metode diferite pentru întreruperea sarcinii, de obicei, începe cu o metodă brut, cum ar fi introducerea de uterotonic rădăcini în canalul vaginal și se încheie cu menstrual regulament. Femeile au folosit o anumită metodă de încetare a sarcinii, deoarece fie au auzit despre metodă de la alte femei (rude de sex feminin sau vecini de sex feminin), fie pentru că alte metode erau prea costisitoare.,

avortul Indus este singura categorie în care femeile frecvent raportate ei înșiși ca principale de îngrijire a sănătății de decizie. Majoritatea femeilor din acest grup nu și-au informat soții că sunt însărcinate. O femeie de 31 de ani a spus: „am luat decizia de a încheia sarcina singură, după o mulțime de gânduri.,”Citând sărăcia familiei sale, o femeie de 23 de ani a spus: „am decis să încetez sarcina pentru că am deja doi copii și trebuie să-i cresc în mod corespunzător.”Alte citate exemplare sunt prezentate în tabelul 2.contactele feminine s-au dovedit surse importante de informații și sfaturi pentru întreruperea sarcinii. O femeie a spus că sora ei a sfătuit-o să folosească pastile pentru a-și pune capăt sarcinii, în timp ce alta a spus că mama ei i-a dat același sfat. O femeie în vârstă de 36 de ani a spus: „toată lumea introduce gacher dal atunci când doresc să înceteze sarcina.,”Cinci femei au luat ceea ce au denumit comprimate khoiri (tablete de culoare maro) pe stomacul gol ca prima metodă de încetare a sarcinilor. Aceste pastile se pot referi la pastilele placebo din pachetele de contracepție orală, care, în Bangladesh, conțin de obicei fier . Două femei au spus că nu au bani pentru a cumpăra tablete și, astfel, au introdus rădăcini de copac uterotonic în canalul vaginal, în timp ce alte două femei au luat medicamente homeopate.,în urma utilizării metodelor brute, toate femeile au prezentat complicații, cum ar fi sângerări excesive, dureri abdominale, dureri de cap și dureri toracice, pentru care au căutat îngrijire. Șapte femei care au mers la un spital pentru hemoragie raportată au spus că medicul le-a informat că starea lor pune viața în pericol și a necesitat reglarea menstruală pentru a elimina fătul. Celelalte două femei au chemat medicii din sat la domiciliu pentru injecții saline și antibiotice., În timp ce toate femeile au spus că sunt conștiente de procedura MR, cinci femei au declarat că au căutat inițial alte metode de încetare a sarcinii, deoarece nu și-au putut permite reglementarea menstruală.în două treimi din cazuri, soții au lucrat departe de casă și nu au aflat despre întreruperea sarcinii decât după terminarea sarcinii. Potrivit respondenților, soții lor și-au exprimat frecvent furia că nu au fost informați. Unele rude și-au exprimat furia că femeia a folosit metode de avort nesigure., Toate femeile au raportat utilizarea curentă a unei metode moderne de planificare familială (cum ar fi o pilulă contraceptivă, un dispozitiv intrauterin, un prezervativ injectabil sau masculin) pentru a preveni sarcina viitoare. Când au fost întrebați ce ar face dacă ar rămâne gravidă accidental în viitor, două treimi dintre femei au spus că vor avea o reglementare menstruală, în timp ce o treime au răspuns că nu vor avea un alt avort, deoarece au experimentat anterior atât de multe complicații.

---