Cranial Nerve 4 Palsy (Română)

strabismul/nealinierea oculară

boala

disfuncția celui de-al patrulea nerv cranian (nervul trohlear), care inervează mușchiul oblic superior (SOM), este o cauză a strabismului paralitic. SOM are acțiuni diferite (primare, secundare și terțiare) dependente de poziția mecanică a ochiului. În poziția primară, acțiunea primară a mușchiului oblic superior este intorsiunea. În adducție, oblicul superior este în primul rând un depresor. În privirea răpită, SOM acționează pentru a intorta ochiul și răpește ochiul., Astfel, o paralizie a nervului trohlear provoacă un ochi superior ipsilateral (adică hipertropie) și exciclotorsiune (ochiul afectat deviază în sus și se rotește spre exterior). Pacienții pot raporta diplopie verticală și / sau torsională, care este, de obicei, mai gravă la downgaze și privirea departe de partea afectată.

anatomie

există mai multe caracteristici semnificative clinic ale anatomiei nervului trohlear. Este cel mai subțire și mai lung nerv cranian. În plus, al patrulea nerv cranian iese dorsal, traversează linia mediană și inervează som contralateral., Nucleul trohlear se află în creierul mijlociu, dorsal până la fasciculul longitudinal medial la nivelul coliculului inferior. Nucleul dă naștere fasciculului nervos IV care decussates la nivelul velum medular anterior (acoperișul apeductului) doar caudal la colliculus inferior. Nervul IV se desfășoară apoi în jurul pedunculului cerebelos și se deplasează între arterele cerebrale cerebeloase superioare și posterioare din spațiul subarahnoid. Progresează prin peretele lateral al sinusului cavernos., Nervul trohlear trece adiacent diviziunii oftalmice a nervului trigeminal, iar cele două au o teacă de țesut conjunctiv. Nervul trohlear câștigă intrarea pe orbită prin fisura orbitală superioară, trece în afara inelului tendinos al lui Zinn și inervează SOM.

etiologie

paralizia nervului izolat 4

paralizia nervului Trohlear Congenital este o cauză comună a paraliziei nervului cranian congenital (CN)., Pacienții cu palsii congenitali CN IV pot compensa diplopia cu poziționarea variabilă a capului; poziția capului în jos este observată în paralizia bilaterală CN IV, iar înclinarea capului contralateral este observată de obicei în paralizia unilaterală CN IV. Mai târziu în viață, acești pacienți pot prezenta decompensarea paraliziei CN IV anterior bine controlate din pierderea treptată a amplitudinilor fuzionale care apar cu îmbătrânirea sau după boală sau alt eveniment de stres., Palsiile congenitale CN IV pot avea hipertropii foarte mari în poziția primară (mai mari de 10 dioptrii de prismă), în ciuda lipsei diplopiei sau a simptomelor diplopiei intermitente. Aceste mari intervale fuzionale verticale caracteristice cazurilor congenitale. TraumaCN IV are cel mai lung curs intracranian și este vulnerabil la daune, chiar și cu traume relativ ușoare. Pentru paralizia trohleară indusă de traume, pacienții raportează de obicei simptomele imediat după rănire. Implicarea bilaterală este rară în cazurile non-traumatice, dar este relativ mai frecventă după traumă (ieșire încrucișată, dorsală)., Examinarea atentă este necesară în cazurile traumatice, deoarece palsiile CN IV pot fi asimetrice dacă sunt bilaterale și pot fi mascate sau pot deveni evidente după operația de strabism pentru o presupusă paralizie unilaterală CN IV. Tomografia computerizată (CT) este, în general, studiul imagistic de primă linie în traume, dar este adesea normal. Imagistica prin rezonanță magnetică a capului (RMN) este adesea de neimaginat în paralizia CNV IV, dar poate prezenta o contuzie dorsală a creierului mijlociu sau hemoragie. boala Microvascularăboala microvasculară poate implica CN IV și, de obicei, la pacienții vârstnici cu factori de risc cardiovascular., Instalarea bruscă, a unui CN IV nedureros,izolat neurologic, fără antecedente de traumatism cranian sau paralizie congenitală CN IV la un pacient cu factori de risc pentru boala vaselor mici implică o etiologie ischemică. Unii autori recomandă urmărirea acestor pacienți pentru rezolvarea în timp și controlul numai al factorilor de risc vasculopați. Cu toate acestea, alți autori au sugerat că pacienții cu paralizie CN IV ar trebui să fie supuși neuroimagisticii și unei analize neurologice suplimentare. RMN poate prezenta un infarct în tegmentumul midbrainului, afectând fasciculul celui de-al patrulea nerv., A patra paralizie nervoasă secundară bolii microvasculare se va rezolva frecvent în 4-6 luni spontan.Idiopaticin un mic subset de pacienți cu paralizie trohleară dobândită, nici o cauză etiologică nu poate fi stabilită chiar și după teste extinse. Un recent studiu populațional găsește doar 4% din trohlear nervul paraliziile de a fi idiopatică, invocând creșterea bună identificare a vasculopathic factori de risc. Cazurile idiopatice se pot îmbunătăți sau rezolva complet în câteva săptămâni., paralizia nervului Trohlear poate apărea, de asemenea, ca parte a unui sindrom mai larg legat de cauze precum traumatisme, neoplasme, infecții și inflamații. Aceste etiologii sunt clasificate în continuare pe baza localizării anatomice a implicării (creierul mijlociu, spațiul subarahnoid, sinusul cavernos, orbita). Creșterea presiunii intracraniene a fost, de asemenea, cunoscută ca provocând CN 4.

diagnostic

al patrulea nerv cranian poate afecta pacienții de orice vârstă sau sex. Acestea pot prezenta cu diplopie verticală, diplopie torsională, înclinare a capului și hipertropie ipsilaterală., Determinarea debutului, severității și cronicității simptomelor poate fi vitală în delimitarea între diferitele etiologii ale unei paralizii CN 4. În plus, istoricul atent, inclusiv simptomele asociate și alte antecedente medicale anterioare, pot ajuta la distingerea unei paralizii CN 4 de alte elemente de pe diferențial., Examinatorii ar trebui să ia în considerare obținerea următoarelor: acuitatea vizuală, evaluarea motilității, funcția binoculară și stereopsisul, măsurătorile strabismului la aproape, distanță și în pozițiile cardinale ale privirii și evaluarea structurilor oculare în segmentele anterioare și posterioare.

Semne

Ipsilateral hypertropia și excyclotorsion sunt frecvent observate datorită superior oblic funcția de intorsion și depresie ochi. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, o înclinare compensatorie a capului în direcția departe de mușchiul afectat.,

simptome

pacienții pot prezenta diplopie binoculară, verticală sau torsională. Oblicul superior provoacă depresia ochilor în privirea addusă. Acest lucru poate explica agravarea diplopiei unui pacient atunci când încearcă să vizualizeze obiecte în poziția primară, în special în privirea în jos. Pacienții cu boală ușoară sau de lungă durată pot avea vedere încețoșată, dificultăți de concentrare și amețeli în loc de diplopie.

localizarea semnelor și simptomelor

nervul trohlear are cel mai lung curs intracranian al tuturor nervilor cranieni., Există patru regiuni anatomice care pot fi responsabil pentru non-izolate CN IV paraliziile:

Mezencefal (nucleare/fasicular)

• Hemisensory pierdere, ataxie, internuclear oftalmoplegie, hemipareză, central, sindromul Horner, a nervilor cranieni III paralizie
• Frecvent din cauza infarct sau hemoragie
• Prezența unui ipsilateral sau contralateral rAPD fără pierderea acuității vizuale, viziune de culoare, sau vederea periferică într-un aparent izolate CN IV paralizie sugerează colliculus superior brachium implicare. Acest lucru sugerează o paralizie centrală CN IV.,

spațiul subarahnoid

• febra, cefaleea, rigiditatea gâtului pot fi asociate cu meningita.
• anevrismele se pot manifesta ca o paralizie CN IV izolată

sinusul cavernos

• semne și simptome asociate cu CN III, V, VI și sindromul Horner (de exemplu ptoză,mioză etc.)

Orbită

• Semne și simptome asociate cu CN II,III, V, VI și II.
• Proptosis, chemoză, și edem orbital poate fi, de asemenea, văzut

Unilaterale CN IV paralizie:

Diagnosticul se face prin Parcuri-Bielschowsky trei etape de testare., Cu toate acestea, testarea ductală poate fi normală sau poate prezenta doar un deficit de depresie ușoară în adducție cu palsiile nervoase trohleare. Cele trei întrebări de pus în evaluarea paraliziei CN IV sunt următoarele:

1. care este ochiul hipertropic?există opt mușchi posibili care ar putea provoca o hipertropie-recti bilaterali superiori, recti inferiori, oblici superiori și oblici inferiori. Determinarea ochiului hipertropic reduce mușchii potențial implicați la patru., Acestea includ ipsilateral apasa – superior oblic și rectus inferior sau contralateral lifturi – rectus superior și oblic inferior. De exemplu, cu dreptul de hypertropia, potențial implicați mușchii includ dreptul oblic superior, drept inferior, drept, stâng oblic inferior și superior stâng rectus.
2. hipertropia se agravează în privirea stângă sau dreaptă?
   • determinarea dacă hipertropia este mai gravă în privirea stângă sau dreaptă ajută la eliminarea a doi dintre mușchii posibil afectați., SOM are acțiune care variază în funcție de unghiul dintre planul muscular și axa vizuală. Când ochiul este adus, planul muscular și axa vizuală se aliniază, iar acțiunea primară este ca un depresor. Când ochiul este răpit axa vizuală și planul muscular devin mai perpendiculare și funcția SOM este în mare parte intorsion. Deci, la un pacient cu hipertropie dreaptă care se agravează în privirea stângă, acest lucru sugerează fie oblic superior drept, fie o implicare rectus superior stâng.
3. hipertropia se agravează în înclinarea capului stâng sau drept?, (Testul de înclinare a capului Bielschowsky)
   • determinarea dacă există o agravare a hipertropiei în înclinarea capului stâng sau drept poate identifica mușchiul implicat din cele două opțiuni rămase urmând pașii 1 și 2 ai testului în trei etape. Dacă hipertropia este mai gravă în înclinarea ipsilaterală, aceasta implică oblicul superior ipsilateral, deoarece capacitatea intorsională a oblicului superior este slăbită. În această poziție cap, ipsilateral superior rectus va compensa slab intorsion de ipsilateral superior oblic, dar va ridica la ochi și agrava și mai mult hypertropia., Pacienții pot dezvolta o înclinare compensatorie a capului spre partea contralaterală pentru a reduce diplopia lor. La un pacient cu hipertropie dreaptă care se agravează în privirea dreaptă și înclinarea capului stâng este cea mai compatibilă cu o paralizie oblică superioară.
4. pas suplimentar „al patrulea” pentru a distinge de deviația oblică
   1. tijă dublă Maddox
      • în paralizia nervului al patrulea, tija dublă Maddox ar trebui să demonstreze exciclotorsiunea unilaterală.
      • deviația oblică poate demonstra torsiune bilaterală sau inciclotorsie, ambele fiind incompatibile cu paralizia nervului a patra.,
      • Bilaterale CN IV paralizie poate avea grad mare de acorduri bilaterale excylotorsion (de exemplu, > 10 grade) pe Dublu Maddox rod test
   2. Fotografierea Fundului de ochi
      • a Putut demonstra că fundului de ochi afectat este excyclotorted.
      • deviația oblică poate afișa inciclotorsiunea ochiului afectat sau torsiunea bilaterală.
      • paralizia bilaterală CN IV ar putea prezenta exciclotorsie bilaterală.
   3. testul vertical – Supin
      • într-o paralizie nervoasă a patra, torsiunea oculară și hipertropia nu trebuie afectate de modificările poziționale.,
      • deviația oblică poate demonstra scăderea strabismului vertical cu schimbarea poziției de la poziția verticală la cea în sus. Schimbarea mai mare de 50% a strabismului vertical cu schimbarea poziției de la poziție verticală la supină este un test pozitiv.,i>

   Diagnostic Diferențial

   1. paralizie Oculomotor
   2. sindromul Guillain Barre.
   3. Orbital Pseudotumor
   4. Maro Superior Oblic Teaca Tendonului Sindromul
   5. Sindromul Fisher
   6. Botulism
   7. Cronica Progresiva Oftalmoplegie Externă (CPEO)
   8. Vertical unul-și-o jumătate de sindromul
   9. Monocular Supranuclear Privirea Paralizie
   10. Miastenia Gravis
   11. Oculare Înclinare Reacție/Skew Deviation
   12. Tiroidiene Boala de Ochi

   Administrare

   gestionarea de o paralizie de nerv trohlear depinde de etiologia de paralizie., Pacienții cu leziuni traumatice sau congenitale ale nervului al patrulea pot fi luați în considerare pentru plasture, prismă sau tratament chirurgical, mai ales dacă sunt simptomatici în privirea primară. Pacienții cu paralizie nervoasă trohleară dobândită pot răspunde la tratamentul bolii subiacente. Cauzele microvasculare se pot rezolva spontan pe parcursul săptămânilor sau lunilor. Atunci când aceste palsies persistă, ele sunt de obicei receptive la tratamentul prism, deoarece acestea tind să provoace abateri comitante.

   terapia Prismică este o opțiune rezonabilă de tratament pentru pacienții care pot fi supuși terapiei., Chirurgia strabismului poate fi utilizată la pacienții care nu răspund sau tolerează prismele. Patching-ul este, de asemenea, o alternativă acceptabilă pentru pacienții care amână prismele sau intervențiile chirurgicale.

   ---