diferențierea dintre infarctul hemoragic și hemoragia intracerebrală parenchimală

Abstract

diferențierea infarctului hemoragic de hemoragia intracerebrală parenchimală poate fi dificilă. Gestionarea imediată și pe termen lung a celor două condiții sunt diferite și, prin urmare, importanța diagnosticului precis. Folosind o serie de cazuri de hemoragie intracerebrală prezentate unității noastre de AVC, ne propunem să evidențiem indiciile care pot fi utile în distingerea celor două entități., Principalul indiciu al prezenței infarctului hemoragic la scanarea tomografiei computerizate este distribuția topografică a accidentului vascular cerebral. Modalitățile suplimentare de imagistică, cum ar fi angiograma tomografică computerizată, perfuzia și imagistica prin rezonanță magnetică, pot oferi informații suplimentare în diferențierea infarctului hemoragic de hemoragiile primare.

1. Introducere

în accident vascular cerebral acut, diagnosticul diferențial al hemoragiei detectate la scanarea tomografiei computerizate (CT) variază de la infarctul hemoragic (HI), hemoragia intracerebrală primară (ICH) până la hemoragia din infarctul venos., Diferențierea dintre primele două condiții poate fi dificilă și, în prezent, nu există criterii radiologice care să ajute în acest sens. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că anchetatorii anteriori au găsit un acord slab în a face un diagnostic de HI sau ICH .bună sau transformarea hemoragică a unui infarct apare în aproximativ o treime din cazurile de accident vascular cerebral ischemic . Atunci când un infarct este imediat urmat de apariția hemoragiei petesiale pe același teritoriu arterial, diagnosticul de HI este ușor de făcut., Cu toate acestea, atunci când imagistica creierului este întârziată după apariția simptomelor de accident vascular cerebral ale pacientului, se poate face un diagnostic eronat de ICH dacă hemoragia apare confluentă pe CT. Această problemă a diagnosticării greșite a HI a fost ridicată recent de alți anchetatori și poate fi, de asemenea, parțial responsabilă pentru supraestimarea prevalenței ICH . Atribuirea corectă a diagnosticului este esențială în ghidarea managementului acut și pe termen lung și, de asemenea, estimarea prognosticului. Pacienții cu accident vascular cerebral ischemic au o probabilitate mai mare de a dezvolta un accident vascular cerebral ischemic recurent decât ICH., Antiplachetar este terapia de bază pentru acest grup de pacienți. De asemenea, constatarea HI și a fibrilației atriale sugerează că mecanismul de accident vascular cerebral este cardioembolismul și anticoagularea trebuie luate în considerare. Mai mult, s-a sugerat, de asemenea, că unele cazuri de „ICH” la pacienții cu anticoagulante pot fi de fapt HI și astfel reprezintă „eșecul anticoagulării”, mai degrabă decât ICH indus de anticoagulante .

2. Factorii clinici și mecanismul IH

IH apare mai frecvent la pacienții vârstnici și la cei cu infarcte mai mari ., Dintre pacienții care primesc terapie trombolitică, apare mai frecvent la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială . Acesta a fost, de asemenea, asociat cu endarterectomie carotidă și stentarea arterei carotide.HI se întâmplă de obicei în 1-2 săptămâni de la debutul accidentului vascular cerebral, mai puțin frecvent (~9%) în primele 24 de ore . Apariția hematomului dens care complică IH poate fi chiar mai mică la aproximativ 3% . S-a presupus că mecanismul IH se datorează defalcării laminei bazale a microvaselor legate de activitatea metaloproteinazei matriceale ., Aceasta poate fi o consecință a ischemiei prelungite și exacerbată de recanalizarea arterei ocluzate. S-a sugerat că activatorul de plasminogen tisular (tPA) poate exacerba acest proces, dar hematomul intrainfarct spontan poate apărea și în absența trombolizei .

3. Recunoașterea HI pe scanările CT

o clasificare a HI bazată pe topografia și intensitatea hemoragiei pe CT a fost propusă anterior de Moulin et al. în 1993: tipul 1, un infarct hemoragic multifocal sau petechial și tipul 2, un hematom intrainfarct., Aspectul acestuia din urmă poate imita ICH pe scanările CT. Observarea atentă a structurilor profunde implicate de leziunea stroke și topografia hipodensității înconjurătoare pot ajuta la atingerea diagnosticului corect.

ICH implicarea nucleului caudat este mai puțin frecvente (Figurile 1 și 2), precum și implicarea atât a nucleului caudat și putamen poate sugera embolie afectează arterele lenticulostriate și infarctul hemoragic de striatocapsular regiune (Figurile 3, 4 și 5)., Hemoragia petesială după tromboliza intravenoasă este ușor de recunoscut, având în vedere că există întotdeauna o scanare CT inițială efectuată înainte de tromboliză. Scanarea CT inițială poate prezenta, de asemenea, semne coexistente de ischemie, cum ar fi semnul arterei cerebrale medii hiperdense (MCA) și pierderea panglicii insulei (Figura 6).,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 1

75 de ani, femeia a prezentat cu hemipareză stângă și dureri de cap. (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite arată o hemoragie talamică dreaptă profundă (săgeată) care scutește nucleul caudat. (b) imaginile fluxului sanguin Cerebral arată o zonă cu flux scăzut care se potrivește cu zona hematomului. Nu există caracteristici care să sugereze că acesta este un infarct hemoragic.,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 2

67 de ani, omul a prezentat cu hemipareză stanga fata-verso. (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite la 2 ore după accident vascular cerebral arată un hematom lateral la nucleul lentiform drept, cu hipodensitate minimă înconjurătoare (săgeată). Nucleul caudat este cruțat., (b) Similar cu figura 1, există o zonă de scădere a fluxului sanguin cerebral în zona hematomului. Imaginea de ansamblu este în concordanță cu hemoragia intracerebrală.,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (b) la 12 ore după simptomele inițiale, ea a dezvoltat hemipareză dreaptă recurentă și afazie. Imaginile CT repetate axial-neîmbunătățite arată obscuritate și pierderea diferențierii alb-gri în nucleul lentiform stâng (săgeata groasă) și o arteră cerebrală mijlocie stângă densă (săgeata subțire). (c) imaginile CT axiale neîmbunătățite la 24 de ore după accident vascular cerebral arată un hematom parenchimatos stâng mare în regiunea striatocapsulară. Foarte important, chiar și în absența studiilor CT anterioare, implicarea capului caudat în ultima serie de imagini CT ridică posibilitatea infarctului hemoragic., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (B) Imaginea axială DW-MR 2 ore mai târziu confirmă un infarct mare în regiunea striatocapsulară, inclusiv capul drept caudat. (c) CT axial neîmbunătățit 12 ore mai târziu prezintă o hemoragie parenchimatoasă mare în zona în formă de pană a infarctului, în concordanță cu transformarea hemoragică. Cazul demonstrează două caracteristici tipice infarctului hemoragic: implicarea capului caudat și distribuția edemului care înconjoară leziunea AVC după teritoriul arterial afectat. Etapa IIH d2 .,

Figura 5

69 ani cu fibrilație atrială cu warfarină, el a prezentat cu un 2-zi istorie a plecat hemipareză și neglijare. (a) imaginile CT inițiale axiale neîmbunătățite arată hemoragie în ganglionii bazali drepți, implicând capul drept caudat, neobișnuit pentru ICH. Etapa IIH d1 . Warfarina a fost oprită și efectul anticoagulant a fost inversat. (b) imaginile CT axiale neîmbunătățite 10 zile mai târziu arată o extensie suplimentară a hematomului cu hipodensitatea înconjurătoare care se extinde spre cortex., (c) imaginile CT axiale neîmbunătățite la 1 lună după accident vascular cerebral arată o suprafață extinsă de hipoattenuare pe teritoriul MCA drept. Există, de asemenea, o zonă de atenuare scăzută mai posterioară (săgeată subțire), care nu este evidentă pe CT anterioară și separată de accidentul inițial, ridicând posibilitatea unui nou infarct subacut de la primul accident vascular cerebral. (d) imaginile MR axiale ponderate în T2 la 3 luni după accident vascular cerebral arată infarctul temporal posterior evident pe ultima scanare CT mai clar, sugestiv pentru infarctul bland în acea regiune., Încetarea warfarinei după primul accident vascular cerebral a contribuit probabil la acest accident vascular cerebral cardioembolic. (e) la examinarea imaginilor CT inițiale, un semn dens al arterei cerebrale medii drepte este prezent pe vederea coronală (dar nu axială), sugerând în continuare că primul accident vascular cerebral este mai degrabă un infarct hemoragic decât un accident vascular cerebral hemoragic.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite la 2 ore după accident vascular cerebral arată o MCA dreaptă hiperdensă (săgeată groasă) și pierderea panglicii insulare (săgeată subțire). Pacientul a primit tromboliză intravenoasă după CT. (b) Axiale neîmbunătățite imagini CT 3 zile mai târziu show-hemoragii peteșiale în striatocapsular zonă și un hematom în chiar nucleul lentiform, în concordanță cu hemoragic transformare după tromboliză. Etapa bună d1 . (c) imaginea de perfuzie CT prezintă o suprafață mare de timp mediu de tranzit întârziat în partea dreaptă., (d) angiograma CT arată trunchierea segmentului M1 mediu al arterei cerebrale medii drepte (săgeată). Regiunea hipodensă a edemului care înconjoară hematomul în ICH radiază de obicei centripetal și nu urmează topografia unui teritoriu arterial. Un model Similar de edem se observă în hemoragiile rezultate în urma infarctului venos (figurile 7 și 8). La pacienții cu IH, regiunile hipodense din jurul hematomului pot ajunge la suprafața corticală și se pot răspândi departe de centrul hematomului (figurile 9, 10 și 11)., Topografia acestei regiuni hipodense urmează de obicei teritoriul vascular afectat. Hărțile MCA și ale teritoriului infarctului arterei cerebrale posterioare (PCA) au fost publicate recent și pot fi utilizate pentru a ajuta la atribuirea apartenenței teritoriale a accidentului vascular cerebral. Centrul hematomului în cazurile de IH pare să corespundă regiunilor cu cel mai mare risc de infarct pe harta infarctului. De exemplu, pe teritoriul MCA, Regiunea cu risc este regiunea striatocapsulară, iar pe teritoriul PCA, lobii temporali și occipitali mediali.,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 7

43 de ani, femeia a prezentat cu confuzie acută cu antecedente de traume. (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite arată o hemoragie mare centrată în lobul temporal stâng. Hiperdensitatea subtilă din sinusul sigmoid stâng este sugestivă pentru tromb (săgeată)., Topografia leziunii nu este ceea ce s-ar aștepta de la un infarct hemoragic care implică diviziunea inferioară a arterei cerebrale medii, adică hipodensitatea înconjurătoare nu ajunge la suprafața corticală. (B) VENOGRAMA MR arată ocluzia sinusurilor transversale și sigmoide stângi, confirmând că hemoragia este secundară infarctului venos.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., În afară de locația temporală tipică care sugerează că aceasta poate fi o hemoragie venoasă, există, de asemenea, o atenuare ridicată în sinusul sigmoid stâng (capul săgeții), sinusul transversal stâng (săgeata subțire) și sinusul drept (săgeata groasă). VENOGRAMA MR confirmă ocluzia acestor sinusuri (nu este prezentată).,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 9

78 de ani, omul a prezentat cu dreptul de hemipareză și disfazie. (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite la 5 ore după accident vascular cerebral arată o zonă de atenuare scăzută în nucleul lentiform stâng. (b) imaginile CT axiale neîmbunătățite repetate, 3 zile mai târziu, arată un hematom parenchimat în zona infarctului. Etapa bună d2 ., Chiar dacă imaginile CT inițiale nu sunt disponibile, topografia accidentului vascular cerebral este suspectă pentru infarctul hemoragic. Centrul hematomului se află în regiunea striatocapsulară, hipodensitatea înconjurătoare extinzându-se superior, urmând topografia arterei cerebrale medii.,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 10

75 de ani, omul a prezentat cu tulburări de vorbire. (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite arată o hemoragie parietală stângă acută. Zona hipodensă din jurul hemoragiei ajunge superior și la suprafața corticală, urmând teritoriul arterei cerebrale medii. Etapa HI c2 ., (b) recuperarea axială a inversiunii atenuate a fluidului secvențele MR confirmă zona infarctului care ajunge la suprafața cortexului, sugerând că accidentul vascular cerebral este un infarct hemoragic.

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 11

83 de ani cu fibrilație atrială, el a prezentat cu stanga fata-verso slăbiciune și neglijare., (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite în decurs de 3 ore de la debutul simptomelor nu prezintă modificări acute. (b) imaginile CT axiale neîmbunătățite la 10 zile după accident vascular cerebral arată o hemoragie în interiorul unui infarct în formă de pană în lobul parietal posterior drept. Zona hipodensă înconjurătoare urmează topografia arterei cerebrale medii, ajungând la cortex și superior, în concordanță cu un infarct hemoragic. Etapa HI c2 .

4. Caracteristicile imagistice MR ale HI

caracteristicile imagistice prin rezonanță magnetică (MR) ale secvenței HI on diffusion weighted imaging (DWI) au un aspect mixt., În zona hemoragică, aspectul dintre HI și ICH este indistinguizabil. Cu toate acestea, prezența unui proces ischemic poate fi evidențiată prin regiuni discrete de difuzie restricționată, îndepărtate de zona hemoragică (figurile 12-14). Aceste leziuni întăresc în continuare posibilitatea ca leziunea primară să fie HI.,

(o)

(b)

(o)
(b)

Figura 12

60 de ani, omul a prezentat cu disfazie și confuzie pentru 2 zile. (a) imaginile CT axiale neîmbunătățite arată un hematom frontal stâng cu hipodensitatea înconjurătoare care se răspândește de la centru, ajungând superior și spre suprafața corticală., Forma și topografia leziunii sugerează că evenimentul primar este un infarct, cu transformare hemoragică secundară. Etapa HI c2 . (B) imaginile MR cu greutate de difuzie axială arată 2 leziuni discrete mici în lobii parietali și temporali stângi, sugerând infarcte concomitente în același teritoriu arterial. Acest lucru susține în continuare că leziunea inițială este un infarct hemoragic, probabil embolic în natură.,b”>

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figure 13

54-year-old man with a history of idiopathic thrombocytopenic purpura presented with acute coronary syndrome., El a dezvoltat o hemipareză dreaptă densă peste noapte. (a) imaginile CT inițiale axiale neîmbunătățite arată o „hemoragie fronto-temporală” stângă mare, inițial considerată a fi secundară numărului său scăzut de trombocite de 20. Etapa IIH c2 . (b) imaginile MR ponderate cu difuzie axială dezvăluie zone de difuzie restricționată la distanță de zona hemoragiei (capete de săgeată). (c) zonele de anomalie ponderată a difuziei au valori scăzute ale coeficientului de difuzie aparentă (săgeți)., (d) hărțile probabilistice digitale ale infarctelor din teritoriul arterei cerebrale medii arată atât infarctele, cât și hemoragia se află în teritoriul arterei cerebrale medii. (e) imaginile Coronale neîmbunătățite din CT-ul original arată o arteră carotidă internă stângă densă în sinusul cavernos (săgeată subțire). (f) angiograma MR confirmă ocluzia arterelor cerebrale medii carotide interne stângi. Imaginea de ansamblu sugerează că accidentul vascular cerebral este un HI.,

(o)

(b)

(c)

(o)
(b)
(c)

Figura 14

24 de ani, femeia a prezentat cu dens chiar hemipareză și confiscarea. (a) Imaginile MR ponderate cu difuzie axială inițială arată o zonă extinsă de restricție de difuzie în ganglionii bazali stângi și cortexul insular., Există, de asemenea, o mică zonă de difuzie restricționată în radiația Coronei stângi (săgeată). Stafilococul a fost crescut din cultura sângelui periferic și a fost tratată pentru endocardită bacteriană. (b) imaginile CT axiale neîmbunătățite 3 săptămâni mai târziu arată hemoragie extensivă în zona infarctului inițial. Etapa IIH d2 . (c) angiograma MR arată ocluzia arterei cerebrale medii stângi, în concordanță cu transformarea hemoragică a accidentului vascular cerebral inițial.,angiografia MR în timpul zborului poate arăta prezența bolii intracraniene ocluzive și, prin urmare, ajută la confirmarea diagnosticului de IH (figurile 13-14). Deși nu este disponibil pe scară largă, imagistica prin perfuzie MR poate ajuta la diagnosticarea HI dacă arată prezența unui deficit de perfuzie care se extinde dincolo de regiunea hematomului. În ICH, Regiunea deficitului de perfuzie nu se extinde dincolo de ICH .,

prezența „microbleeds” pe gradient-echo (GRE) sau susceptibilitate ponderate imagistica (SWI) secvență sugerează prezența produsului din sânge, dar nu indică neapărat că leziunea în cauză este HI sau ICH . La pacienții vârstnici, s-a recunoscut faptul că unii pacienți cu accident vascular cerebral ischemic pot prezenta, de asemenea, semne de microbleeds silențioase. Ich Lobar tind să fie localizat posterior, corespunzând distribuției microbleeds și locului de legare a trasorului amiloid în studiile PET .

5., Rolul angiografiei CT și perfuziei

angiografia CT (CTA) este adesea folosită ca instrument de screening pentru a exclude posibilitatea sângerării aneurismale. De asemenea, poate fi utilizat pentru a evalua simultan posibilitatea ocluziei arteriale și a terapiei intraarteriale potențiale. Suplimentare având în vedere riscul de expunere la radiații și la substanțele de contrast iodate, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua utilitatea această modalitate pentru determinarea ocluziei arteriale la pacienții cu izolat putaminal sau hemoragie talamică.,

perfuzia CT (CTP) cu fluxul sanguin cerebral, volumul sanguin cerebral și timpul mediu de tranzit se efectuează de obicei în același timp cu CTA în centrele de accident vascular cerebral terțiar. Când acest lucru este disponibil, poate ajuta la diferențierea între HI și ICH. Spre deosebire de accidentul vascular cerebral ischemic, nu a fost încă raportat un defect mare de perfuzie în jurul unei ICH. Prezența unei astfel de nepotriviri poate indica posibilitatea HI.

6. Concluzie

diferențierea HI de ICH poate fi dificilă., Examinarea atentă a topografiei accidentului vascular cerebral pe CT inițial în diferite secțiuni poate distinge cele două condiții. Semnele compatibile cu un infarct, cum ar fi semnul arterei dense și semnul panglicii insulare, ar trebui căutate în mod activ. Tehnica avansată de imagistică, cum ar fi imagistica CTA, CTP și MR, poate fi deosebit de utilă în cazuri dificile, căutând deficit de perfuzie, ocluzie arterială și restricție de difuzie la distanță de locul hemoragiilor. Distingerea HI de ICH este importantă, având în vedere diferența dintre managementul acut și cel pe termen lung.