Enucleation (Română)

by Tal Rubinstein, MD on December 6, 2020.,enuclearea este procedura chirurgicală care implică îndepărtarea întregului glob și a conținutului său intraocular, cu conservarea tuturor celorlalte structuri periorbitale și orbitale. Enuclearea este în contrast cu eviscerarea, în care conținutul ocular este îndepărtat dintr-o scleră intactă și exenterația, în care întregul conținut orbital, inclusiv Globul și țesuturile moi, sunt îndepărtate., îndepărtarea chirurgicală a ochiului a fost raportată pentru prima dată în anii 1500 ca o procedură cunoscută sub numele de extirpare. Spre deosebire de o enucleare, conjunctiva și mușchii extraoculari nu au fost cruțați. Până la mijlocul anilor 1800, în literatura de specialitate a fost descrisă o enucleare fără plasarea implantului. Primele rapoarte de inserție a implantului după enucleare au fost descrise în 1886 și 1887, cu succes variabil în retenția implantului.,

Indicatii

următoarele sunt indicații pentru enucleerea:

• Intraoculare malignitate sau ridicat de suspiciune de tumori maligne intraoculare (cel mai frecvent melanom uveal și retinoblastom)
• Trauma
• Orb, dureros pentru ochi
• oftalmie Simpatică
• Microphthalmos

rolul principal enucleerea în traumatisme acute rămâne controversată, în special atunci când un pacient”s statusului mental poate fi modificat sau este în imposibilitatea de a consimți., Mulți chirurgi pledează pentru închiderea primară a unui glob deschis, cu luarea în considerare ulterioară pentru o enucleare dacă ochiul nu rămâne nici o percepție a luminii sau este grav desfigurat. Enucleerea ochiului pot fi asociate cu o traumă serioasă, și această abordare oferă pacientului să ia în considerare opțiunile și argumentele pro și contra de enucleare după trauma inițială și orice stare mentală alterată a rezolvat și oferă o autonomie de a alege această operațiune în viitor. Riscul de oftalmie simpatică în ochiul neimplicat trebuie luat în considerare și discutat cu pacientul., În anumite cazuri în care ochiul este determinat să nu aibă potențial vizual, atunci când repararea sau cel puțin închiderea primară a globului este determinată a fi imposibilă și/sau comorbiditățile medicale ale pacientului sunt semnificative, chirurgul poate alege să efectueze enuclearea primară. spre deosebire de eviscerare, enuclearea permite examinarea histologică a unui glob intact și a nervului optic., Acest lucru este deosebit de important în setările de biopsie-dovedit sau suspectat malignitate intraoculare, în care este esențial să se determine marginile malignitate și invazia nervului optic, dacă este cazul.

atunci Când se compară aspectul estetic al denucleat soclu la un eviscerat soclu, un studiu retrospectiv a arătat nici o diferență semnificativă statistic între enucleerea și eviscerare pacienților categorii de pacienți, cât și mascat de observatori., s-a crezut că enuclearea clasică reduce riscul de oftalmie simpatică, deoarece evită expunerea la antigene uveale care pot apărea în timpul unei eviscerări. Cu toate acestea, studii mai recente nu au raportat cazuri de oftalmie simpatică după eviscerare.

dezavantaje

o reducere a motilității implantului este adesea observată în enucleații. În comparație cu pacienții care au suferit eviscerare, un studiu a constatat că pacienții cu enucleare au o motilitate a implantului semnificativ statistic mai slabă., Cu toate acestea, nu s-a observat nicio diferență în motilitatea protezelor între pacienții cu eviscerare și enucleare.într-un sondaj din 2003 al tuturor oftalmologilor certificați de bord din Statele Unite, 92% au raportat că preferă eviscerarea la enucleare pentru un pacient care a necesitat îndepărtarea ochiului. Optzeci și doi la sută dintre respondenți au considerat că eviscerarea beneficieze de cele mai bune motilității oculare și cele mai bune de ansamblu rezultatul cosmetic, și 94% la sută crede că complicatii ale enoftalmie și/sau profundă superioară șanțul a fost mai frecventă după enucleations.,

tehnica chirurgicală

o enucleare este efectuată ca o procedură ambulatorie sub anestezie generală. Un bloc retrobulbar de anestezic local cu epinefrină este administrat pentru a ajuta la hemostaza și managementul durerii postoperatorii. După ce se efectuează o pauză pentru a confirma ochiul operativ corect cu întreaga echipă a sălii de operație, fața este pregătită și drapată în mod steril. O peritomie conjunctivală limbală este efectuată cu foarfece Wescott pentru 360 de grade. Disecția contondentă în planul sub-Tenonului este apoi efectuată în fiecare dintre cadranele oblice., Fiecare mușchi rectus este apoi identificat, izolat cu un cârlig muscular, fixat cu sutură și tăiat la inserția pe glob. Mușchii oblici superiori și inferiori sunt izolați și secționați. În schimb, unii chirurgi preferă să asigure mușchii cu sutură după ce ochiul a fost îndepărtat.,

Figura 1: (a) de Identificare, prindere, și suturarea un mușchiul drept, (b) Tăierea unei mușchiul drept, (c) Izolarea și secționarea oblică musculare

o Dată pe glob este determinată să se rotească liber, nervul optic este identificat, strummed, și se taie cu enucleerea foarfece sau un enucleerea laț de sârmă. Unii chirurgi preferă să fixeze mai întâi nervul optic cu un hemostat curbat înainte de transecție pentru a încuraja hemostaza ulterioară., Trebuie făcută o încercare de a tăia un segment lung al nervului optic, în special în situațiile de malignitate intraoculară în care examinarea histologică a nervului optic este crucială. Hemostaza suplimentară este apoi realizată cu presiune directă în spațiul intraconal și cauterizarea nervului optic, dacă este necesar.

Figura 2: Identificarea, vibreze, și secționarea nervului optic și inserarea implantului.,un implant este apoi plasat în spațiul intraconal pentru a înlocui volumul pierdut de globul enucleat, pentru a obține simetria cosmetică cu soclul coleg și pentru a permite motilitatea protezei. Pentru a determina diametrul adecvat al implantului, s-a demonstrat că utilizarea formulei lungime axială-2 mm asigură înlocuirea adecvată a volumului pierdut și minimizează deformarea superioară a sulcusului și a enophthalmosului.

Figura 3: Dimensionare a implantului.,

Figura 4: Dimensionarea conformer.în anumite circumstanțe, inclusiv infecții severe, un chirurg poate alege să nu plaseze un implant în momentul enucleării și poate alege să plaseze un implant într-o a doua intervenție chirurgicală. O închidere cu două straturi este apoi efectuată cu suturi absorbabile, mai întâi de capsula lui Tenon și apoi de conjunctivă., Unguent Antibiotic este aplicat, un conformer plastic transparent este plasat peste conjunctiva închisă și un plasture de presiune este plasat peste soclu. Poate fi plasată o tarsorafie temporară.există mai multe tipuri de implanturi care pot fi utilizate într-o enucleare. Implanturile sunt realizate în dimensiuni distincte, iar selecția intraoperatorie a implantului de dimensiuni adecvate este determinată de dimensiunea orbitei pacientului și de dimensiunea implantului necesară pentru a obține simetria cu ochiul. Implanturile pot fi poroase sau neporoase., Implanturile poroase permit ancorarea mușchilor extraoculari cu proliferarea țesuturilor fibrovasculare în implantul însuși. Acestea includ hidroxiapatită, polietilenă poroasă și proplast.

Figura 5: (a) Identificarea a patru muschi drepti, (b) Ambalaj de donator sclera în jurul implantului, (c) Sutura muschilor extraoculari la sclera înfășurat-implant, (d) De închidere a conjunctivei

Hidroxiapatită implanturile au fost introduse pentru prima dată în 1989., Datorită suprafeței lor aspre, acestea sunt de obicei învelite cu material cum ar fi sclera donatoare, derma acelulară sau pericardul. Materialele suplimentare de împachetare includ grefe de țesut autolog, cum ar fi fascia temporalis sau fascia lata și ochiuri sintetice. Mușchii extraoculari pot fi apoi suturați la Materialul de înfășurare pentru o motilitate sporită a implantului. Implanturile din polietilenă poroasă au fost ulterior dezvoltate ca o alternativă la hidroxiapatită. Ele au o suprafață mai netedă și nu necesită împachetare., Alte avantaje ale polietilenei poroase față de implanturile de hidroxiapatită includ costul mai ieftin și capacitatea de a sutura mușchii extraoculari direct pe implant.

Figura 6: Raportat implanturi și proteze.implanturile pot fi fixate, în care este găurită o gaură în implant, unde poate fi plasat un cuier care se atașează de proteză. Pegging se efectuează de obicei șase până la douăsprezece luni postoperator și permite creșterea motilității protezei., Comparativ cu implanturile poroase nepegged, implanturile orbitale pegged au fost găsite într-un studiu pentru a produce o îmbunătățire semnificativă statistic a motilității orizontale, dar nu verticale. S-a constatat că implanturile Pegged rețin 87% din motilitatea celuilalt ochi, în timp ce implanturile nepegged rețin doar 50% din motilitatea celuilalt ochi. într-o serie de 802 pacienți care au suferit eviscerare, enucleare sau plasarea unui implant secundar în care a fost utilizat un implant de hidroxiapatită, 156 din 353 (44%) dintre pacienții cu implanturi pegged au avut o complicație., Cea mai frecventă complicație din această serie a fost extrudarea peg în 20% din cazuri, care s-a dovedit a apărea mai puțin frecvent cu cârligele de titan, spre deosebire de alte tipuri de cuie. Într-o altă serie retrospectivă de pacienți cu implanturi de hidroxiapatită, s-au observat complicații la 38% (62/165) dintre pacienți. Complicații ale pegging incluse cu descărcare (cele mai frecvente), granuloame piogenice, pierderea de peg, săraci transfer de circulație, și clic sonor. Doi pacienți (3%) au avut infecție cu implant care a necesitat îndepărtarea implantului., Din cauza acestor complicații, pegging-ul a căzut în favoarea și este acum utilizat mai puțin frecvent.implanturile neporoase nu permit proliferarea țesuturilor în implant. Prin urmare, este posibil să fi scăzut motilitatea și riscul mai mare de migrare a implantului, dar mai multe studii nu indică probleme cu migrarea implantului cu o tehnică adecvată. Tipurile de implanturi neporoase includ sticlă, silicon, acrilic și polimetilmetacrilat (PMMA). Mușchii rectus pot fi suturați peste implant pentru a conferi motilitate implantului și protezei sau suturii unui material înfășurat.,

Într-un studiu publicat în 2004 de membri activi ai Societății Americane de Oftalmologie Chirurgie Plastica si Reconstructiva (ASOPRS) în ceea ce privește tendințele de management și preferințele în principal enucleations și eviscerări, cele mai populare și frecvent utilizate de implant a fost polietilena poroasă, în 43% din cazuri, urmat de hidroxiapatită (27%) și neporoase implanturi (20%). Motivul cel mai frecvent citat pentru alegerea implantului a fost rezultatul. Pegs au fost utilizate în doar 8% din cazuri., Majoritatea implanturilor nu au fost înfășurate, dar, dintre cele care au fost, sclera donatorului a fost cel mai frecvent utilizat material de înfășurare.

Managementul postoperator

pacienții sunt de obicei patch-uri pentru o perioadă scurtă postoperator și instruiți să revină la clinică la o săptămână după procedură. Prescripțiile sunt date pentru analgezice și antiemetice. Unii chirurgi aleg, de asemenea, să prescrie antibiotice profilactice, deși nu există dovezi că antibioticele reduc riscul de infecție a implantului., odată ce închiderea conjunctivei s-a vindecat, în general aproximativ 4-8 săptămâni postoperator, pacienții sunt îndrumați la un oftalmolog pentru montarea unei proteze oculare. Pacienții vor necesita urmărirea regulată atât cu un chirurg oculoplastic, cât și cu un ocularist pentru a menține sănătatea soclului lor.

Complicatii

Complicatii ale unei enucleerea includ următoarele:

Intraoperatorii:

Figura 7: Expunerea de PMMA, polietilena poroasă, și hidroxiapatită implanturi (de la stânga la dreapta).,tive:

• Infecție
• Hemoragie
• dehiscența Plăgii
• Extrudare a conformer
• Contracția fornices
• Expunerea implantului
• Extrudare a implantului
• Migrarea implantului
• Ptoză
• Ectropion
• Entropion
• Gol sau profund superioară șanțul
• Prost montarea protezei
• Enoftalmie
• Soclu contractura
• celulită Orbitală

Mulțumiri

vă Mulțumim pentru Oculoplastics Asociații din Texas, Dallas, TX pentru furnizarea de imagini de articol.,

1. 1.0 1.1 Sami D, Young S, Petersen R. perspectivă asupra implanturilor de enucleare orbitală. Surv Ophthalmol 2007; 52 (3): 244-65.
2. 2.0 2.1 Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Compararea rezultatelor enucleării și eviscerării. Oftalmologie 2006;113(12):2270-5.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Moshfeghi DM, Moshfeghi AA, deget pt. Enucleare. Surv Ophthalmol 2000; 44 (4):277-301.
4. Levine MR, Pou CR, Lash RH. Prelegerea Wendell Hughes Din 1998. Eviscerare: este oftalmia simpatică o preocupare în noul mileniu?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15 (1): 4-8.
5. Zheng C, Wu AY. Enuclearea versus eviscerarea în trauma oculară: o revizuire retrospectivă și un studiu al literaturii actuale. Orbita 2013;32(6):356-61
6. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Eviscerare versus enucleare din perspectiva ocularistului. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(6):417-20; discuții 20.
7. DR. Jordan, Stoica B, Dutton JJ. Tehnica de cârlig și eliberare în timpul operației de enucleare. Oftalmic Ultima Reconstr Surg 2018; 34 (1): 31-36. Kaltreider sa, Lucarelli MJ., Un algoritm simplu pentru selectarea mărimii implantului pentru enucleare și eviscerare: un studiu prospectiv. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18(5):336-41. Custer PL. Enucleare: trecut, prezent și viitor. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16(5):316-21. Guillinta P, Vasani SN, Granet DB, Kikkawa DO. Motilitatea protetică în implanturile orbitale poroase integrate raportat față de cele nepeggate. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(2):119-22.
8. Yoon JS, Lew H, Kim SJ, Lee SY. Rata de expunere a implanturilor orbitale cu hidroxiapatită o experiență de 15 ani de 802 cazuri., Oftalmologie 2008; 115 (3): 566-72 E2.
9. Jordan DR, Chan S, Mawn L, și colab. Complicațiile asociate cu legarea implanturilor orbitale de hidroxiapatită. Oftalmologie 1999; 106 (3): 505-12.
10. Nunery WR, Cepela MA, Heinz GW, Zale D, Martin RT. Extrudare rata de silicon sferice anophthalmic socket implanturi. Oftalmic Plast Reconstr Surg 1993; 9(2): 90-5.
11. Massry GG, deține JB. Eviscerare cu modificare sclerală. Oftalmic Plast Reconstr Surg 2001; 17 (1): 42-7.
12. Su GW, Yen MT., Tendințele actuale în gestionarea soclului anoftalmic după enuclearea primară și eviscerarea. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20(4):274-80.
13. Pariseau B, Fox B, Dutton JJ. Antibiotice profilactice pentru enucleare și eviscerare: un studiu retrospectiv și revizuirea sistematică a literaturii. Ophthal Plast Reconstr Surg 2018; 34 (1): 49-54.
14. Fay A, Nallasamy N, Pemberton JD, Callahan A, Wladis EJ, Nguyen J, Durand ML; New England Oculoplastics Society Study Group.. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29(4):281-5.

---