eșecul Baroreflex

baroreflex arterial tamponează fluctuațiile acute ale tensiunii arteriale care apar în timpul posturii, stresului sau altor manevre. Când tensiunea arterială crește, distensia vasculară este tradusă în activitate electrică nervoasă, declanșând activarea parasimpatică reflexă și inhibarea simpatică. Ritmul cardiac este încetinit și rezistența vasculară este scăzută, tamponând creșterea tensiunii arteriale., În schimb, activitatea baroreceptorului scade atunci când tensiunea arterială scade, producând o creștere mediată reflexă a frecvenței cardiace și a rezistenței periferice. Baroreceptor activitate este resetat în timpul susținute creșteri ale tensiunii arteriale, astfel încât la pacienții cu hipertensiune arterială esențială, baroreceptor reacție este menținută. Cu toate acestea, resetarea baroreflexului joacă cel puțin un rol permisiv în perpetuarea hipertensiunii., Guyton a susținut că baroreflexul este responsabil pentru reglarea minut-minut a tensiunii arteriale, dar că reglarea tensiunii arteriale pe termen lung este legată de mecanismele de volum ajustate de rinichi.1 cu toate acestea, baroreflexurile defecte pot influența ocazional reglarea tensiunii arteriale pe termen lung. Un exemplu este starea eșecului baroreflex. Astfel de pacienți reprezintă o provocare diagnostică și un coșmar terapeutic.

cazul 1

o femeie de 65 de ani a fost trimisă la centrul nostru pentru evaluarea posibilului eșec baroreflex. Simptomul ei principal a fost hipertensiunea volatilă., Pacientul a avut un istoric familial de hipertensiune arterială. Terapia antihipertensivă a fost inițiată la o vârstă fragedă, iar valorile tensiunii arteriale au fost stabile timp de mulți ani. Cu douăzeci și doi de ani înainte de admitere, a fost diagnosticat un cancer tiroidian papilar. A fost tratată cu succes cu tiroidectomie și radiații locale, urmată de tratament cu radio iod. Cu șase ani înainte de admitere, pacientul a suferit o traumă la gât în timpul unui accident de schi. O stenoză a arterei carotide comune stângi secundară leziunilor prin radiații a fost tratată cu angioplastie și implantare de stent cu 4 ani înainte de admitere., După accidentul de schi, tensiunea arterială a devenit extrem de volatilă. Valorile tensiunii arteriale sistolice de până la 230 mm Hg au fost înregistrate chiar și în timpul terapiei antihipertensive cu amlodipină, ramipril, spironolactonă, metoprolol și moxonidină. Hipertensiunea arterială a fost exacerbată de stresul psihologic și de activitatea fizică minoră, astfel încât femeia activă anterior a fost limitată la casa ei. Ea a remarcat, de asemenea, hipotensiunea simptomatică cu valori ale tensiunii arteriale de 60/30 mm Hg. Episoadele hipotensive au fost exacerbate în timpul tratamentului cu amlodipină., Cu o ocazie, a ingerat 2 mg soluție de nifedipină în timpul unui episod hipertensiv. În decurs de 15 minute, tensiunea arterială sistolică a scăzut >100 mm Hg. Nu a raportat simptome ortostatice sau alte simptome ale disfuncției autonome. Alte cauze secundare ale hipertensiunii arteriale au fost eliminate cu atenție într-un alt spital.tensiunea arterială în poziția în sus a fost de 145/70 mm Hg, cu o frecvență cardiacă de 80 bpm. După 5 minute în picioare, tensiunea arterială și ritmul cardiac au fost de 132/69 mm Hg și, respectiv, 88 bpm., Aritmia sinusală respiratorie a fost profund redusă, ceea ce sugerează o afectare a activării parasimpatice eferente a inimii. Am efectuat testarea baroreflex cu înregistrări ale activității nervului simpatic muscular (MSNA). MSNA a fost crescută chiar și în timpul odihnei (Figura 1). Dozele scăzute de fenilefrină și nitroprussidă au provocat un răspuns excesiv al tensiunii arteriale în comparație cu subiecții sănătoși. Frecvența cardiacă compensatorie mediată de baroreflex și modificările MSNA au fost profund reduse (Figurile 1 și 2). Aplicarea intravenoasă a 150 µg clonidină a scăzut tensiunea arterială cu 57/23 mm Hg., Am întrerupt tratamentul cu moxonidină și amlodipină și am început tratamentul cu α-metil-DOPA. Terapia a atenuat tensiunile de presiune.

Cazul 2

versiunea pe 64 De ani, femeia a prezentat cu un diagnostic prezumtiv de baroreflex eșec pentru mai multe diagnostic și tratament. Pacientul anterior normotensiv a suferit un accident cerebrovascular cu 21 de ani înainte de admitere, care a rezultat din displazia fibromusculară a arterelor carotide. Ulterior, ambele artere carotide interne au fost dilatate chirurgical. Doi ani mai târziu, pacientul a observat o masă dureroasă aproape de cicatricea din partea stângă a gâtului., Masa a fost afectată de glanda tiroidă și a fost îndepărtată chirurgical. În timpul intervenției chirurgicale, artera carotidă stângă a fost deteriorată, astfel încât a trebuit să fie introdusă o grefă de plasture carotidă. Examinarea patologică a masei a evidențiat o fibromatoză agresivă. Pentru a preveni recurența, pacientul a fost tratat cu radioterapie la nivelul gâtului. După procedură, pacientul a observat hipertensiune volatilă cu fluctuații mari ale tensiunii arteriale. S-a observat, de asemenea, un sindrom Horner stâng și o pareză a laringelui recurent. Hipertensiunea arterială a fost exacerbată în timpul stresului, în timp ce hipotensiunea arterială a apărut în repaus., Au fost înregistrate valori ale tensiunii arteriale de până la 250/130 mm Hg, ceea ce a dus la internarea în camera de urgență în mai multe rânduri. Deoarece efortul minor a indus un răspuns profund presor, pacientul nu a putut să ducă o viață normală. Cauzele secundare ale hipertensiunii arteriale au fost excluse. Tratamentul cu plasturi de clonidină nu a reușit să controleze tensiunea arterială.tensiunea arterială în poziția în sus a fost de 247/132 mm Hg cu o frecvență cardiacă de 90 bpm. După 3 minute în picioare, tensiunea arterială a fost de 239/136 mm Hg cu o frecvență cardiacă de 90 bpm. Aritmia sinusală respiratorie a fost profund redusă., MSNA a fost crescută chiar și în repaus. Datorită creșterii tensiunii arteriale bazale, testarea baroreflex a fost efectuată numai cu nitroprussid. Pacientul a fost extrem de nitroprusside hipersensibil. Frecvența cardiacă compensatorie mediată de baroreflex și modificările MSNA au fost profund reduse (Figura 2). Aplicarea intravenoasă a 120 µg clonidină a scăzut tensiunea arterială cu 78/45 mm Hg. Pacientul a început tratamentul cu α-metil-DOPA. La acest tratament, tensiunea arterială a fost încă foarte volatilă, dar episoadele hipertensive au fost atenuate.,

discuție

Baroreflexele au un rol esențial în reglarea tensiunii arteriale. Modificările tensiunii arteriale determină modificări ale întinderii baroreceptorilor carotidieni și aortici. Întinderea modificată a baroreceptorului este transmisă nucleelor medulare ale creierului prin intermediul nervilor glossopharyngeal și vagus. Stațiile principale aferente releului din trunchiul cerebral sunt nucleele tractus solitarii (NTS). În tulpina creierului, informațiile de la baroreceptori sunt integrate cu intrarea altor aferenți și intrarea corticală., Activitatea parasimpatică și simpatică eferentă este ajustată pentru a compensa modificarea tensiunii arteriale sistemice. Astfel, baroreflex atenuează modificările excesive ale tensiunii arteriale. Acest mecanism servește la menținerea fluxului sanguin către organe, în special către creier. Mai mult, vasculatura este protejată de fluctuații mari, potențial dăunătoare ale tensiunii arteriale. Studii mai recente sugerează că mecanismele baroreflex sunt, de asemenea, implicate în controlul tensiunii arteriale pe termen lung., Într-adevăr, descărcarea cronică a baroreceptorilor carotidieni indusă de ligarea arterei carotide comune proximale sinusului poate produce hipertensiune neurogenică în timpul unei perioade de 7 zile.2 în plus, stimularea electrică bilaterală a sinusurilor carotide produce hipotensiune arterială susținută la câini timp de 7 zile.3

pierderea aproape completă a funcției baroreflex aferente determină eșecul baroreflex (Figura 3). În această condiție, „creierul nu știe despre tensiunea arterială sistemică și face tot ce dorește.,”Orice structură de arc aferentă, inclusiv baroreceptorii, neuronii aferenți care transmit informațiile de la baroreceptori sau nucleele aferente ale creierului pot fi implicate.4-7 la majoritatea pacienților cu insuficiență baroreflex, leziunea aferentă pare să fie asociată cu deteriorarea neuronilor eferenți din nervul vag. Deteriorarea are ca rezultat o denervare parasimpatică parțială sau completă a inimii („insuficiență baroreflex neselectivă”). Cei 2 pacienți din vinieta de caz se încadrează în acest grup. La o minoritate de pacienți, neuronii parasimpatici eferenți la inimă sunt intacte („insuficiență selectivă baroreflex”).,7 eșecul Baroreflex selectiv și neselectiv poate diferi în prezentarea clinică.

Cauze de Baroreflex Eșec

La majoritatea pacienților, mecanismul care a condus la bilaterală întrerupere aferente baroreflex de intrare este sugerat de istorie.5 o cauză comună a eșecului baroreflex este chirurgia extensivă a gâtului și radioterapia pentru cancerele gâtului, care pot deteriora baroreceptorii sau neuronii baroreflex aferenți.5,8,9 la unii pacienți, pierderea bilaterală rezultă din traumatisme repetate la nivelul gâtului.,7 eșecul Baroreflex a fost, de asemenea, descris la pacienții cu sindrom paragangliom familial.5 deteriorarea bilaterală a NTS, cea mai importantă stație de releu pentru intrarea autonomă aferentă, este o cauză rară a eșecului baroreflex.6,10 la un alt pacient, eșecul baroreflex a fost secundar encefalomielitei paraneoplazice.11 la un număr de pacienți cu semne și simptome tipice de insuficiență baroreflex, nu a putut fi documentată nicio etiologie.

Epidemiologie

există un număr mare de literatură despre funcția baroreflex la diferite specii de animale și la oameni., Cu toate acestea, numărul pacienților cu insuficiență baroreflex raportat în literatura de specialitate este relativ mic. Funcția baroreflex afectată pare a fi frecventă după radioterapia pentru cancerul laringian și după endarterectomia carotidă unilaterală. Cu toate acestea, eșecul evident al baroreflex pare să fie neobișnuit în ambele condiții.12,13 numărul mic de cazuri raportate poate sugera că eșecul baroreflex este o afecțiune rară. Poate că probabilitatea de a suferi daune bilaterale structurilor baroreflex aferente este scăzută., O explicație alternativă pentru numărul mic de cazuri raportate este că multe cazuri de eșec baroreflex sunt nedetectate.

caracteristici clinice

majoritatea pacienților care sunt diagnosticați în cele din urmă cu insuficiență baroreflex sunt trimiși la centrele de îngrijire terțiară pentru evaluarea hipertensiunii arteriale severe și volatile. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, hipertensiunea arterială volatilă nu este cauzată de insuficiența baroreflex. Cauzele Alternative ale hipertensiunii volatile, cum ar fi hipertensiunea renovasculară sau feocromocitomul, ar trebui luate în considerare mai întâi., Episoadele hipertensive sunt de obicei însoțite de tahicardie, așa-numita „urmărire” a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac.5,7 mulți pacienți prezintă senzații de căldură sau înroșire, palpitații, dureri de cap și diaforeză. Episoadele hipertensive sunt declanșate de factori precum stresul psihologic, exercițiile fizice și durerea. Un număr mic de pacienți prezintă episoade de hipotensiune arterială și bradicardie. Episoadele hipotensive pot fi observate atunci când pacienții se odihnesc și aportul cortical este diminuat. Hipotensiunea ortostatică severă nu este un simptom tipic al insuficienței baroreflex., Hipotensiunea ortostatică poate fi observată la pacienții cu insuficiență baroreflex care sunt epuizați în volum sau tratați cu medicamente simpatolitice.feocromocitomul, atacul de panică, tulburarea de anxietate generalizată, hipertiroidismul, retragerea alcoolului și abuzul de droguri pot provoca simptome asemănătoare eșecului baroreflex. Anumite medicamente, cum ar fi amfetaminele și cocaina, pot imita uneori eșecul baroreflex.debutul eșecului baroreflex poate fi foarte abrupt sau mai gradual. Un debut brusc al simptomelor apare de obicei la pacienții cu insuficiență baroreflex atribuibilă intervenției chirurgicale la nivelul gâtului., Sosirea la diagnosticul corect poate fi simplă în acest grup. Eșecul Baroreflex cu un debut mai gradual ca o consecință a radioterapiei sau a degenerării neuronale poate fi dificil de diagnosticat.gradul de hipertensiune arterială pare să fie diferit în timpul fazei acute și cronice a bolii. După întreruperea acută a intrării baroreflex aferente, tensiunea arterială este deosebit de ridicată („Entzügelungshochdruck”, adică hipertensiunea dezlănțuită).14,15 vrăji Apneice pot fi văzute în timpul primului 24 ore, atunci când intrarea corpului carotide la sistemul nervos central (SNC) este pierdut., În faza mai cronică, tensiunea arterială medie tinde să scadă. Cu toate acestea, tensiunea arterială rămâne foarte variabilă. Un efect similar de timp a fost observat la modelele animale de insuficiență baroreflex.din cauza pierderii tamponării baroreflex, pacienții cu funcție baroreflex afectată sunt extrem de hipersensibili la medicamentele vasoactive. Dozele standard de antihipertensive pot determina un răspuns depresor profund. Agenții presori, care pot fi conținute în medicamente fără prescripție medicală sau suplimente alimentare, pot crește tensiunea arterială la niveluri periculos de ridicate., Pacienții cu insuficiență Baroreflex sunt extrem de sensibili la volum. Pierderea volumului agravează episoadele hipotensive. Extinderea volumului are efectul opus.majoritatea caracteristicilor clinice importante ale eșecului baroreflex pot fi elucidate printr-un istoric atent și o examinare fizică. La pacienții cu insuficiență baroreflex, hipotensiunea ortostatică nu este o constatare tipică. Unii pacienți cu insuficiență baroreflex prezintă o creștere a tensiunii arteriale cu starea în picioare.,7 în schimb, pacienții cu disfuncție a arcului eferent al baroreflexului (adică insuficiență autonomă) prezintă hipotensiune ortostatică profundă în absența unei creșteri adecvate a frecvenței cardiace.16,17 hipotensiunea arterială este imediat reversibilă în poziția culcat pe spate. Caracteristicile distinctive ale eșecului baroreflex și ale eșecului autonom sunt prezentate în tabel. Testele autonome cardiovasculare Simple, cum ar fi determinarea aritmiei sinusale respiratorii, o manevră Valsalva și testarea presorului la rece și a mânerului, pot fi utile pentru a elucida în continuare fiziopatologia., Eferenții simpatici la vasculatură și la inimă sunt intacte la pacienții cu insuficiență baroreflex. Prin urmare, acești pacienți prezintă un răspuns normal sau chiar crescut al presorului la testarea la rece a presorului și a mânerului. În schimb, aceste răspunsuri sunt atenuate la pacienții cu insuficiență autonomă. Aritmia sinusală respiratorie este redusă în insuficiența baroreflex neselectivă, deoarece eferenții parasimpatici la inimă sunt deteriorați. În schimb, aritmia sinusală respiratorie poate fi reținută în insuficiența baroreflex selectivă.,7 monitorul de tensiune arterială de douăzeci și patru de ore poate fi util pentru a demonstra fluctuațiile mari ale tensiunii arteriale și urmărirea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac.,

Baroreflex de testare ar trebui să fie luată în considerare la pacienții cu semne și simptome tipice de baroreflex eșec după mai frecvente entități au fost excluse., Controlul ritmului cardiac Baroreflex poate fi evaluat noninvaziv folosind analiza încrucișată spectrală18 sau metoda secvențială.19,20 aceste metode nu au fost evaluate la pacienții cu insuficiență baroreflex și nu pot fi recomandate ca test de diagnostic în acest cadru. În schimb, funcția baroreflex trebuie evaluată prin metode farmacologice. În timpul testării baroreflex, tensiunea arterială și ritmul cardiac trebuie monitorizate continuu. Anomalia diagnostică este absența sau o reducere substanțială a unui răspuns bradicardic la agenții presori sau a unui răspuns tahicardic la un vasodilatator.,5 subiecți normali vor scădea ritmul cardiac de la 7 la 21 bpm ca răspuns la o doză de fenilefrină care crește tensiunea arterială sistolică de 20 mm Hg și va crește ritmul cardiac de la 9 la 28 bpm ca răspuns la o doză de nitroprussidă care scade tensiunea arterială cu 20 mm Hg. În schimb, pacienții cu insuficiență baroreflex nu și-au modificat ritmul cardiac cu >4 bpm cu oricare dintre manevre. Pierderea tamponării tensiunii arteriale baroreflex la acești pacienți este asociată cu o hipersensibilitate ≈de 10 până la 20 de ori la medicamentele vasoactive., Prin urmare, testarea baroreflex trebuie efectuată începând cu doze mici de fenilefrină (12, 5 µg) și nitroprussidă (0, 1 µg/kg). Dozele trebuie crescute pentru a obține o modificare a tensiunii arteriale sistolice de cel puțin 20 până la 25 mm Hg. Teoretic, s-ar dori să se evalueze reglarea baroreflex a ritmului cardiac și a traficului nervos simpatic, care sunt ambele afectate în insuficiența baroreflex.4,7 cu toate acestea, înregistrarea activității simpatice este disponibilă numai în câteva instituții specializate. Testele baroreflex anormale nu sunt suficiente pentru a diagnostica eșecul baroreflex., Absența modificărilor frecvenței cardiace în timpul testării baroreflex poate fi observată și la pacienții cu insuficiență autonomă. Determinarea răspunsului norepinefrinei la clonidină poate fi utilă pentru diferențierea eșecului baroreflex de feocromocitom. Determinarea sensibilității la răspunsul depresor indus de clonidină poate fi utilă pentru confirmarea hipertensiunii arteriale mediate simpatetic și pentru ghidarea terapiei.primul pas în tratamentul pacienților cu funcție baroreflex afectată este educația pacientului, a membrilor familiei și a medicilor de referință., Pacienții și membrii familiei trebuie instruiți cum să măsoare tensiunea arterială. Este deosebit de important pentru a transmite informații că multe medicamente care nu obtine modificări ale tensiunii arteriale la subiecții sănătoși pot avea un efect dramatic în baroreflex pacienții cu insuficiență. De exemplu, am întâlnit un pacient care a prezentat hipotensiune arterială care pune viața în pericol după aplicarea unei doze standard de nitroglicerină sublinguală.7 prin urmare, medicamentele vasodilatatoare, cum ar fi blocanții canalelor de calciu, trebuie evitate la pacienții cu insuficiență baroreflex., Medicamentele care pot schimba activitatea simpatică sau tonusul vascular, inclusiv o varietate de medicamente fără prescripție medicală, trebuie utilizate cu mare precauție la persoanele sensibile. Modificările echilibrului sodic pot schimba tensiunea arterială medie la valori mai mari sau mai mici la pacienții cu insuficiență baroreflex. Prin urmare, tratamentul antihipertensiv cu diuretice nu poate fi recomandat la majoritatea pacienților.unul dintre obiectivele principale în tratarea pacienților cu insuficiență baroreflex este prevenirea episoadelor de hipertensiune arterială extremă., Clonidina și α-metil-DOPA scad activitatea simpatică în SNC și în periferie. Mai mult, ele provoacă sedare ușoară. Aceste efecte atenuează supratensiunile de presiune.5,7 experiența noastră cu pacientul 2 sugerează că este posibil ca plasturii de clonidină să nu fie potriviți pentru toți pacienții. Speculăm că absorbția clonidinei prin piele poate fi afectată în timpul activării simpatice care este asociată cu vasoconstricția pielii. La unii pacienți cu insuficiență baroreflex, clonidina sau α-metil-DOPA pot provoca reacții adverse intolerabile, cum ar fi exacerbarea depresiei., La acești pacienți, s-au utilizat cu succes agenți simpatolitici cu acțiune periferică, cum sunt guanetidina și guanadrelul.7 din păcate, aceste medicamente nu mai sunt disponibile în multe țări. Poate, α-adrenergici și β-adrenergici blocante ar putea fi utilizate la pacienții care nu tolerează simpatolitic central agenți. Cel de-al doilea pacient a prezentat o retenție substanțială a volumului după inițierea tratamentului cu α-metil-DOPA. La acești pacienți, dozele mici de diuretice pot fi adăugate cu precauție., Deoarece hipertensiunea arterială la pacienții cu insuficiență baroreflex este adesea determinată de aportul cortical, care nu este opus de baroreflex, benzodiazepinele determină o reducere a tensiunii arteriale și pot fi utilizate la pacienții selectați. Benzodiazepinele sunt deosebit de utile în faza acută a insuficienței baroreflex.în special, pacienții cu eșec selectiv al baroreflex prezintă episoade hipotensive.7 uneori, hipotensiunea arterială este exacerbată acut de tratamentul antihipertensiv., Cu toate acestea, pe termen lung, prevenirea hipertensiunii arteriale poate atenua pierderea de volum indusă de presiune prin rinichi. Astfel, controlul eficient al hipertensiunii arteriale poate îmbunătăți hipotensiunea. Încurajăm pacienții care prezintă hipotensiune arterială în tratamentul antihipertensiv cronic să-și crească aportul alimentar de sare. La pacienții selectați, este necesar tratamentul farmacologic al hipotensiunii arteriale. Datorită duratei sale lungi de acțiune, fludrocortizonul este o alegere bună pentru tratamentul hipotensiunii arteriale la acești pacienți. Alți agenți presori trebuie utilizați cu mare precauție.,la câțiva pacienți cu vagotonie malignă, episoadele hipotensive pot fi însoțite de bradicardie și asistol care pot pune viața în pericol. Implantarea unui stimulator cardiac poate fi necesară la acești pacienți rare.7,21

rezumat

eșecul Baroreflex rezultă din deteriorarea bilaterală a aferențelor baroreflex. La majoritatea pacienților, leziunea aferentă este însoțită de disfuncție parasimpatică eferentă (insuficiență baroreflex neselectivă). La pacienții rare, cu insuficiență selectivă baroreflex, eferenții parasimpatici sunt scutiți., Majoritatea pacienților cu insuficiență baroreflex prezintă hipertensiune arterială volatilă. Hipertensiunea arterială este exacerbată de stimuli simpatici. Hipotensiunea arterială și bradicardia sunt deosebit de frecvente la pacienții cu insuficiență baroreflex selectivă și apar în timp ce pacienții sunt relaxați și se odihnesc. Din cauza pierderii tamponării tensiunii arteriale baroreflex, pacienții pot prezenta hipotensiune arterială care poate pune viața în pericol cu medicamente vasodilatatoare. Medicamentele simpatolitice sunt destul de utile pentru atenuarea supratensiunilor de presiune., Combinația paradoxală de medicamente simpatolitice cu agenți presori poate fi necesară la pacienții ocazionali cu episoade hipotensive deosebit de severe. Bradicardia simptomatică în insuficiența baroreflex selectivă este o indicație pentru implantarea stimulatorului cardiac.

note de subsol