Explorarea interfeței psihoză-depresie: implicații clinice
pacienții prezintă adesea atât simptome depresive, cât și psihotice, ceea ce poate complica diagnosticul și tratamentul. Deși există diferențe evidente între sentimentele de depresie și simptomele neurovegetative asociate și halucinațiile și iluziile psihozei, se acumulează dovezi ale cauzelor comune. Există, de asemenea, o suprapunere crescândă a medicamentelor utilizate pentru tratarea acestor simptome.,acest articol trece în revistă distincția dintre domeniile simptomelor depresive și psihotice, cunoștințele actuale despre etiologia și neurobiologia depresiei și psihozei și modul în care aceste cunoștințe pot informa tratamentul pacienților cu caracteristici ale ambelor.comorbiditatea dintre starea de spirit și simptomele psihotice este cunoscută încă din secolul al doilea, când Galen a observat că pacienții cu depresie ar putea avea și credințe delirante.1 cu toate acestea, a existat o dezbatere continuă în psihiatrie cu privire la clasificarea diagnostică a tulburărilor psihotice și de dispoziție.,2 în secolul al XIX-lea, Emil Kraepelin și alții au favorizat o categorie separată pentru schizofrenie și tulburări psihotice cu o componentă de dispoziție, cum ar fi tulburarea bipolară.3 această abordare a fost menținută în mare parte în DSM-5. Drept urmare, simptomele depresive și psihotice sunt de obicei considerate ca fiind entități separate cu cauze diferite.din punct de vedere clinic, diagnosticul diferențial se bazează în primul rând pe calendarul, progresia și suprapunerea simptomelor psihotice față de cele depresive., Pacienții cu tulburare schizoafectivă au simptome psihotice care persistă cu și fără simptome de tulburare de dispoziție. În depresia cu caracteristici psihotice, pacienții au, în general, un istoric de episoade depresive anterioare, iar episodul actual începe cu depresia clasică care se agravează în timp, moment în care apar simptome psihotice. În schimb, pacienții cu boli psihotice primare, cum ar fi schizofrenia, pot deveni deprimați atunci când își dau seama de prognosticul slab, de pierderea funcției și de dependența de îngrijitori-la fel ca în cazul oricărei boli medicale cronice., O depresie reactivă de acest fel în schizofrenie este mai probabilă atunci când un episod psihotic s-a rezolvat și pacientul are o perspectivă asupra stării sale.pacienții care prezintă inițial depresie clasică pot dezvolta simptome psihotice, de obicei atunci când depresia este severă. Aceste simptome psihotice sunt adesea o extensie extremă a gândurilor lor negative și a dispoziției scăzute, dar uneori pot exista iluzii și halucinații mai bizare care par deconectate de starea lor de spirit., Iluziile congruente ale dispoziției comune includ perspective nerealiste fără speranță despre factorii de stres concreți, cum ar fi divorțul, pierderea locului de muncă sau moartea unei persoane dragi. Pacienții se pot simți ca și cum nu vor putea niciodată să-și atragă un alt partener, să-și găsească un alt loc de muncă sau să depășească durerea. Alți pacienți dezvoltă iluzii somatice sau halucinații că există un miros rău care emană din corpul lor din cauza unei boli terminale sau că există o altă problemă medicală severă care rămâne nediagnosticată., De asemenea, pacienții pot prezenta temeri iraționale sau paranoia persecutorie, până la punctul în care simt nevoia să se înarmeze sau să ia măsuri pentru a evita urmărirea.simptomele psihotice în schizofrenie sau alte tulburări psihotice primare, cum ar fi tulburarea delirantă, pot fi subiectiv diferite de cele din depresia psihotică. Descrierea clasică a iluziilor în schizofrenie de către Schneider4 surprinde temele controlului extern prin controlul gândirii, inserție și retragere., Manifestările moderne ale acelorași teme pot include iluzii despre microcipurile implantate în dinți sau craniu care sunt folosite de guvern sau de oamenii de știință pentru a controla pacientul. Pacienții pot avea, de asemenea, temeri delirante cu privire la dispozitivele electronice de urmărire în mașină sau acasă și pot simți că mișcările corpului lor sunt, de asemenea, controlate de un agent extern. Halucinațiile auditive în schizofrenie sunt aproape întotdeauna voci umane care recapitulează credințele delirante, făcând adesea comentarii despre pacient care indică o supraveghere constantă.,5
diagnosticarea cauzei simptomelor depresive în schizofrenie este complicată de mai mulți factori. Primul este că depresia poate imita simptomele negative ale schizofreniei: anhedonie, motivație scăzută, retragere socială și afectare plată. În plus, medicamentele antipsihotice, prin blocarea receptorilor dopaminergici D2, inhibă puternic semnalizarea dopaminei către nucleul accumbens, una dintre principalele structuri din calea recompensării., Medicamentele antipsihotice pot astfel să motiveze și să reducă răspunsurile la stimulii recompensatori și să genereze comportamente care nu pot fi deosebite Clinic de o tulburare depresivă primară.
decizii de tratament
întrebarea a ceea ce cauzează simptome depresive și psihotice este relevantă clinic pentru alegerea tratamentului. Cauza simptomelor nu este, în general, un criteriu de diagnostic în DSM, iar această abordare a ascuns din neatenție gândirea despre etiologia bolii psihiatrice., Viziunea tradițională este că există diferite cauze pentru simptomele psihotice și depresive, ceea ce este în concordanță cu ideea că acestea există la capetele opuse ale unui spectru. În acest model de spectru, depresia sau tulburarea bipolară cu caracteristici psihotice ar putea fi văzute ca fiind în mijloc, unde cele 2 domenii de simptom se suprapun. Prin urmare, pacienții cu simptome psihotice și depresive au co-apariția nefericită a 2 procese diferite de boală și, prin urmare, trebuie să existe tratamente individuale direcționate către fiecare grup de simptome.,o viziune alternativă este că psihoza este o manifestare a unei forme mai severe de boală, cu depresie la sfârșitul mai blând al unui spectru de severitate, mai degrabă decât etiologie. În acest al doilea cadru, cauzele simptomelor depresive și psihotice sunt împărtășite, iar prezentarea clinică depinde de severitatea bolii la un anumit pacient. Depresia Postpartum și psihoza sunt un bun exemplu al acestei paradigme, deoarece originea sau cel puțin declanșarea simptomelor psihiatrice este în mod clar legată de naștere și de modificările asociate în mediul hormonal., Astfel, tratamentele pentru ambele grupuri de simptome ar trebui să fie similare, diferind doar în tratamentul mai agresiv atunci când psihoza este prezentă.deși manifestările clinice ale depresiei și psihozei par destul de diferite, există dovezi de suprapunere substanțială în etiologie. Heritabilitatea schizofreniei este estimată între 70% și 80%, ceea ce o face una dintre cele mai influențate tulburări psihiatrice genetice-și într-adevăr de orice tip de boală., Contribuția relativă a factorilor genetici la depresie este destul de scăzută în comparație cu schizofrenia, cu heritabilitate în intervalul de 30%.6 În ciuda diferențelor mari de heritabilitate, există o suprapunere considerabilă a susceptibilității genetice pentru tulburările mintale majore, inclusiv depresia, schizofrenia, tulburarea bipolară, ADHD și tulburările din spectrul autismului.7
În plus față de genetică dovezile epidemiologice pentru suprapunerea originile atât starea de spirit și tulburări psihotice, există, de asemenea exemple în care genetice rare variante că ambele tipuri de simptome., Gena DISC1 (disrupted-in-schizofrenia 1) a fost descoperită inițial într-o familie scoțiană unică, cu rate ridicate de boli mintale cauzate de o translocație cromozomială care taie gena DISC1.8 membri ai familiei cu mutația au o varietate de diagnostice variind de la schizofrenie la tulburare bipolară și depresie. Modelele animale cu DISC1 și alte mutații sugerează că interacțiunile gene-mediu și fondul genetic pot modula fenotipul comportamental, ceea ce poate fi cazul și la om.,9-11 aceste exemple demonstrează că o singură cauză genetică poate duce la o varietate de prezentări clinice care au etichete de diagnostic diferite.sistemele de receptori asociate în mod tradițional în principal cu psihoza sau cunoașterea, cum ar fi sistemele de dopamină și glutamat, joacă, de asemenea, un rol în reglarea stării de spirit. Bupropionul antidepresiv inhibă recaptarea sinaptică atât a norepinefrinei (cum ar fi antidepresivele triciclice clasice), cât și a dopaminei., Interacțiunile Proteice cu receptorul dopaminei D2 pot regla comportamentul legat de depresie în modelele animale și sunt o țintă promițătoare pentru dezvoltarea de noi medicamente antidepresive.10,12 rolul glutamatului în reglarea stării de spirit este demonstrat în mod clar de descoperirea efectelor antidepresive rapide ale ketaminei, un anestezic veterinar și pediatric, folosit și recreativ ca medicament Halucinogen și petrecere de dans., Deși anestezic și efecte halucinogene de ketamină au fost atribuite la blocarea receptorilor de glutamat NMDA, cercetări recente sugerează că efecte antidepresive sunt NMDA independente și pot fi mediate în loc de metabotropic receptorilor de glutamat.Recunoscând că antidepresivele și antipsihoticele actuale sunt tratamente simptomatice și că există suprapuneri în cauzele depresiei și schizofreniei, o etichetă de diagnostic specifică nu este crucială pentru tratamentul optim., În schimb, un accent mai pragmatic este de a selecta cel mai simplu regim de medicamente care va maximiza efectele terapeutice și va minimiza efectele adverse. Ca întotdeauna, minimizarea numărului de medicamente prescrise concomitent este probabil să fie optimă, deoarece numărul și complexitatea interacțiunilor medicamentoase cresc exponențial cu medicamente suplimentare.atât medicamentele antidepresive, cât și cele antipsihotice pot fi utilizate pentru a trata simptomele depresive și psihotice comorbide; cu toate acestea, se poate încerca și monoterapia cu un medicament cu dublă eficacitate pentru ambele tipuri de simptome., Mai multe medicamente inițial dezvoltate și comercializate ca antipsihotice sunt acum aprobate de FDA ca tratamente de augmentare pentru depresie refractară. Această tendință a început cu quetiapina și include acum alte antipsihotice atipice, cum ar fi aripiprazolul, și o formulare combinată de olanzapină/fluoxetină. Deși utilizarea antipsihoticelor pentru a spori tratamentul antidepresiv este relativ nouă, suprapunerea farmacologică a eficacității nu este nouă. Amoxapina este un compus heterociclic vechi care are atât proprietăți antidepresive, cât și antipsihotice.,antipsihoticele aprobate în prezent pentru tratamentul de augmentare a depresiei sunt o alegere evidentă în depresia psihotică. Cu toate acestea, quetiapina are o afinitate destul de scăzută pentru receptorul D2, iar aripiprazolul nu este un antagonist D2 ca alte antipsihotice, ci un agonist parțial.14 Astfel, un mai puternic antagonist D2 antipsihotice (de exemplu, haloperidol, risperidonă, paliperidona, flufenazina, pimozidă) poate fi de preferat pentru a obține suficiente D2 ocupare pentru efecte antipsihotice în timp ce minimizarea off-țintă efecte adverse atunci când sunt combinate cu medicamente antidepresive., Depresia severă cu simptome psihotice proeminente poate prezenta, de asemenea, o idee suicidară puternică sau o întârziere psihomotorie drastică și o catatonie, moment în care pacienții pot înceta să mănânce și să bea. Astfel de scenarii necesită, de obicei, intervenția cu ECT, care de obicei are un efect rapid atât asupra simptomelor psihotice, cât și asupra celor depresive.pentru a minimiza efectele adverse, este vital să se ia în considerare efectele off-țintă ale medicamentelor care urmează să fie combinate., Cele mai frecvent utilizate antidepresive inhibă în principal recaptarea monoaminei, incluzând norepinefrina, serotonina și, în cazul bupropionului, dopamina. În schimb, toate antipsihoticele se leagă de receptorul dopaminei D2, care este membru al familiei de receptori cuplați cu proteina G., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Acești receptori, în special receptorii acetilcolinei muscarinici, sunt de asemenea blocați de antidepresivele triciclice (de exemplu, desipramină, imipramină, nortriptilină, amitriptilină); astfel, tratamentul combinat cu un antipsihotic cu potență scăzută poate exacerba efectele adverse anticolinergice.co-apariția psihozei și depresiei într-o varietate de contexte, combinată cu descoperirile genetice recente, slăbește distincția diagnostică dintre aceste simptome., Există, de asemenea, creșterea se suprapun în medicamente utilizate pentru a trata aceste simptome, și o selecție judicioasă a terapiei combinate pot minimiza efectele negative și de a spori conformitatea. Cercetările ulterioare privind cauzele acestor simptome pot genera obiective de tratament mai bune, care ar putea fi în cele din urmă mai specifice și mai eficiente.
dezvăluiri:
Dr. Wong este psihiatru și om de știință, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centrul pentru dependență și sănătate mintală, Toronto, Ontario; și profesor de Psihiatrie, Universitatea din Toronto., El nu raportează niciun conflict de interese cu privire la obiectul acestui articol.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancolia înainte de secolul al XX-lea: frică și durere Sau Nebunie parțială? Psihologul Din Față. 2015;6:81.
2. Angst J. aspecte istorice ale dihotomiei dintre tulburările maniaco-depresive și schizofrenie. Schizophr Rez.2002;57:5-13.
5. Wong Ah, Van Tol HH. Schizofrenia: de la fenomenologie la neurobiologie. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ‘ Donovan M., Arhitecturi genetice ale tulburărilor psihiatrice: imaginea emergentă și implicațiile acesteia. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Grupul de tulburări încrucișate al Consorțiului de Genomică psihiatrică. Identificarea loci de risc cu efecte partajate asupra a cinci tulburări psihiatrice majore: o analiză la nivelul genomului. Lance. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, și colab. Mgat5 modulează efectul stresului vieții timpurii asupra comportamentului adulților și a sănătății fizice la șoareci. Behav Brain Res. 2016;312: 253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., Înfrângerea socială interacționează cu mutațiile Disc1 la șoarece pentru a afecta comportamentul. Behav Brain Res. 2012; 233: 337-344.
11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, și colab. Activarea imunitară maternă în timpul gestației interacționează cu mutația punctului Disc1 pentru a exacerba comportamentele legate de schizofrenie la șoareci. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Agoniști parțiali ai dopaminei: o nouă clasă de antipsihotice. Medicamente pentru SNC. 2004; 18:251-267.