Hyphema (Română)

Hyphema a irisului și corpului ciliar – ICD-9 CM Cod Diagnostic: 364.41, ICD-10 CM Diagnosticul Cod: H21.,0

boala

acumularea de globule roșii în camera anterioară este denumită hipem. O cantitate mică de sânge care este evidentă numai sub o examinare microscopică strânsă este denumită microhifemă. Majoritatea pacienților prezintă un istoric care se corelează cu etiologia. Un istoric de traume sau intervenții chirurgicale oculare recente sunt cei mai comuni factori de risc. Cu toate acestea, o hyphema aparent spontană poate rezulta uneori din alte cauze., În ciuda gradului sau etiologiei, gestionarea unei hipeme și a complicațiilor asociate acesteia poate fi o provocare pentru orice oftalmolog.

Etiologie

Hyphema pot apărea după bont sau rupându-traumatisme, dupa interventii chirurgicale intraoculare, în mod spontan (de exemplu, în condiții, cum ar fi rubeosis iridis, minori xanthogranuloma, iris melanom, distrofia myotonica, keratouveitis (de exemplu, herpes zoster), leucemie, hemofilie, boala von Willebrand, și în asociere cu utilizarea de substanțe care modifică plachetare sau trombină funcție (de exemplu, etanol, aspirina, warfarina).,trauma Blunt este cea mai frecventă cauză a unui hipem. Forța de compresiune a globului poate duce la rănirea irisului, a corpului ciliar, a meshwork-ului trabecular și a vascularizării asociate. Forțele de forfecare de la rănire pot rupe aceste vase și pot duce la acumularea de globule roșii în camera anterioară.

Hyphemas poate fi, de asemenea, de natură iatrogenică. Hyphema intraoperatorie sau postoperatorie este o complicație bine cunoscută pentru orice intervenție chirurgicală oculară., Rareori, plasarea unei lentile intraoculare în camera anterioară poate duce la inflamatia cronica, secundar iris neovascularizației și recurente hyphemas, cunoscut sub numele de uveita-glaucom-hyphema (UF) sindromul. Acesta este un rezultat direct al unei lentile intraoculare cu cameră anterioară malpoziționată sau rotativă. Această afecțiune a fost, de asemenea, raportată în lentilele intraoculare posterioare, sulcus și fixate prin sutură. În plus, o hyphema care rezultă dintr-o procedură cu laser ocular este un posibil eveniment advers., Hiphema Postlaser nu este neobișnuită după utilizarea laserului Nd: YAG pentru o iridotomie periferică. De obicei, hipema rezultată este minimă și auto-limitată.

Un spontană hyphema, frecvent confundat cu un traumatice hyphema, este de natură secundară a neovascularizației (de exemplu, diabet zaharat, ischemia, formarea de cicatrice), tumori oculare (de exemplu, retinoblastom), uveita, sau anomalii vasculare (de exemplu, minori xanthogranuloma). diagnosticul se face cu examinarea lămpii cu fantă a camerei anterioare. O hipemă mare poate fi observată numai cu examinarea pen-lumină.,

istoric

majoritatea pacienților vor avea un istoric compatibil cu traumatismele oculare sau intervențiile chirurgicale recente. Cu toate acestea, în stabilirea unei hyphema spontane pot fi necesare investigații suplimentare. Este important să întrebați pacientul dacă au un istoric trecut de diateză hemoragică sau terapie anticoagulantă, care poate fi un factor de risc rar în dezvoltarea unei hipeme. De asemenea, este important să se discute factorii care pot predispune pacientul la complicații oculare ale unui hipem, cum ar fi tulburări de coagulare sau boală de celule secera., anemia cu celule secera este un factor deosebit de important de luat în considerare. Celulele roșii din sânge în acest proces de boală pot secera în camera anterioară, determinându-le să devină rigide și incapabile să scape cu ușurință prin rețeaua trabeculară. Aceasta duce la o probabilitate mult mai mare de creștere a presiunii intraoculare. În plus, celulele roșii din sânge intravasculare bolnave pot provoca orificii vaso-ocluzive catastrofale, cum ar fi ocluzia arterei retiniene centrale și neuropatia optică ischemică, chiar și la o presiune intraoculară ușor crescută, care altfel nu ar fi o amenințare pentru majoritatea ochilor., Anemia cu celule secera este mult mai frecventă la cei de origine africană, poate până la 10%. Chiar și cei cu trăsătură secera sunt la risc, nu doar cei cu boala de celule secera. examenul pentru hipem trebuie să constea într-o operație oftalmologică de rutină (acuitate vizuală, examinare pupilară, presiune intraoculară, examinare cu lampă cu fantă), precum și o gonioscopie pentru a evalua starea unghiului și a meshwork-ului trabecular. Acest lucru este important mai ales în stabilirea traumatismelor oculare pentru a obține o înțelegere a gradului de traumă., Aceasta poate fi amânată până după perioada critică de 5 zile, cu risc ridicat, de re-sângerare, în special atunci când faceți gonioscopie dinamică. Anomaliile unghiului, cum ar fi sinechiile anterioare periferice (PAS) și recesiunea unghiului pot fi găsite în mod obișnuit. De asemenea, este esențial să se măsoare înălțimea hipemului din limbusul inferior.

• 

  Figura 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Același ochi ca figura 3)

semne

o hipemă mare poate fi observată numai cu examinarea cu lumină pen. Înălțimea și culoarea hipemului trebuie documentate. Înălțimea poate fi măsurată în milimetri față de limbul cornean inferior. Culoarea poate varia de la roșu la negru, în funcție de intervalul de timp al hiphemei. Sângele care s-a coagulat va apărea mai întunecat în aspect (negru). Este important să se evalueze presiunea intraoculară.,

Hyphemas pot fi clasificate de la I-IV în felul următor:

Clasa 0: Nu sunt vizibile de stratificare, dar celulele roșii din sânge în camera anterioară (microhyphema)

Clasa I: Stratificat sânge ocupând mai puțin de o treime din camera anterioară

Clasa a II-a: Sânge umple o treime și jumătate din camera anterioară

Clasa a III-a: Stratificat sânge umplere jumătate mai puțin decât suma totală a camerei anterioare

Clasa a IV-a: Total umplere a camerei anterioare cu sânge., Dacă camera anterioară este complet umplută cu sânge roșu aprins, se numește hyphema totală. În cazul în care camera anterioară este umplut cu sânge roșu-negru închis se numește o minge neagră sau 8-ball hyphema. Culoarea neagră sugerează afectarea circulației apoase și scăderea concentrației de oxigen. Această distincție este importantă deoarece o hipemă cu opt bile este mai probabil să provoace blocarea pupilară și închiderea unghiului secundar., clasificarea hiphemelor are valoare deoarece riscul de creștere a presiunii intraoculare crește cu hipheme mai mari, cu excepția cazurilor de seceră în care chiar și o cantitate mică de globule roșii poate ridica IOP. Coles, în seria sa de 235 de cazuri, a remarcat că riscul de IOP crescut a crescut dramatic pentru cei ale căror hifeme au umplut mai mult de 50% din camera anterioară sau o hifemă de gradul III. Doar 13,5% din hifemele de gradul I până la II au avut o creștere a IOP, dar 27% dintre cei cu hifeme de gradul III au o creștere a IOP., Grad IV hyphemas au fost chiar mai mult cu 52% se confruntă cu o creștere IOP. De asemenea, cazurile cu rebleeding au avut o șansă mai mare de 50% de a avea o IOP crescută.simptomele asociate cu o hipemă pot fi variabile în funcție de etiologie. De obicei, pacienții se vor plânge de vederea încețoșată asociată și de distorsiunea oculară. În stabilirea traumelor sau a creșterii presiunii intraoculare secundare, pacienții se pot plânge de durere, headahce și fotofobie.,

diagnostic clinic

toți pacienții afro-americani cu hipem ar trebui să fie examinați pentru o trăsătură de celule secera sau boală cu un prep de celule secera. Un risc mai mare de obstrucție a rețelei trabeculare cu globule roșii există în timp ce se află în stare de seceră. Nivelurile crescute ale presiunii intraoculare rezultate pun pacientul la un risc mai mare de pierdere permanentă a vederii din cauza afectării nervului optic. Electroforeza hemoglobinei poate fi utilizată ca test de confirmare pentru o pregătire pozitivă a celulelor secera.

diagnostic diferențial

1., Traumatic hyphema: traumatisme la ochi poate duce la un prejudiciu la iris, sfincterul pupilar, unghi de structuri, obiectiv, zonules, retina, corpul vitros, nervul optic, și alte structuri intraoculare. Trauma contondentă a ochiului este asociată cu o creștere rapidă, marcată a presiunii intraoculare, cu distorsiuni bruște ale structurilor intraoculare. Ca urmare, vasculatura normală din camera anterioară este expusă forțelor de forfecare care sunt responsabile pentru formarea hipemei.

2., Hyphema secundară chirurgiei oculare sau laserului: Hyphema este un factor de risc pentru orice intervenție chirurgicală intraoculară efectuată; cu toate acestea, rare în cazurile elective de rutină. Incidența este mai mare la pacienții cu antecedente medicale sau oculare care îi predispune la vascularizație neregulată în camera anterioară (de exemplu, ischemie oculară și neovascularizare).

3. Neovascularizarea: creșterea anormală a vaselor de sânge pe iris, corpul ciliar sau în unghi poate duce la apariția unei hipeme. De obicei, această neovascularizare este un rezultat direct al ischemiei segmentului posterior., Boala microvasculară retiniană la pacienții diabetici este de departe cea mai frecventă etiologie. Factorul de creștere endotelial Vascular (VEGF) reglarea în sus din țesutul ischemic se dispersează în ochi și permite creșterea neovasculară a segmentului anterior. Ischemia retiniană poate apărea, de asemenea, ulterior ocluziei arteriale sau venoase retiniene. O altă cauză a neovascularizării este stenoza carotidă, care poate duce la ischemie oculară (sindrom ischemic ocular).

4. Neoplazic: creșterea tumorii depinde de o aprovizionare vasculară extinsă., Boala neoplazică oculară, cum ar fi melanomul (iris, corpul ciliar și / sau coroidal) sau retinoblastomul pediatric, pot predispune pacienții la dezvoltarea unei hipeme.

5. Inflamatorii / Infecțioase: Comuna intraoculare condiții inflamatorii care pot duce la neovascularizației și rezultantă hyphema sunt herpetice (HSV și VZV) uveita și Fuch”s heterochromic iridociclita.

6. Anomalie vasculară: o boală destul de rară, care este frecvent gândită la evaluarea pacienților pediatrici cu hipem este xantogranulomul juvenil (JXG)., Este în principal o afecțiune a pielii caracterizată printr-o leziune tipică, ridicată, portocalie, care apare fie singură, fie în culturi și regresează spontan, cu implicarea ocazională a ochilor. Cea mai frecventă constatare oculară este nodulii irisului difuz sau discret, care ar putea fi destul de vasculare și pot sângera spontan, ducând la hipem.hifemele necomplicate trebuie gestionate în mod conservator, cu un scut de ochi, o activitate limitată și o înălțime a capului., Un pacient trebuie monitorizat îndeaproape în primele zile după accidentare, deoarece acesta este intervalul de timp cu cel mai mare risc de re-sângerare (vezi mai jos în secțiunea „complicații” pentru mai multe detalii despre re-sângerare). Menținerea înălțimii capului de cel puțin 45 de grade va permite hipemei să se stabilească inferioral în camera anterioară. Acest lucru evită obstrucția vizuală Centrală, precum și limitează atât expunerea endotelială a corneei, cât și cea trabeculară la celulele roșii din sânge., Majoritatea pacienților pot fi gestionați într-un cadru ambulatoriu, cu o monitorizare atentă pentru a evalua vederea, regresia hipemului și presiunea intraoculară. Cu toate acestea, spitalizarea trebuie luată în considerare la pacienții neconformi, la pacienții cu diateză hemoragică sau discrazie sanguină, la pacienții cu leziuni oculare sau orbitale severe și la pacienții cu creșteri concomitente ale presiunii intraoculare cu siclemie cunoscută. Controlul durerii pentru toți pacienții cu hipem nu trebuie să includă produse care conțin aspirină sau AINS, deoarece acestea pot crește riscul de sângerare ulterioară.,

managementul Medical

tratamentul Medical pentru o hyphema izolată este de obicei de actualitate. Corticosteroizii topici (sistemici pentru cazurile severe) pot reduce inflamația asociată, deși efectul asupra riscului de re-sângerare este discutabil. Agenții cicloplegici topici sunt, de asemenea, utili pentru pacienții cu spasm ciliar semnificativ sau fotofobie. În stabilirea creșterii presiunii intraoculare, supresoarele apoase topice sunt agenți de primă linie pentru gestionarea presiunii (beta-blocante și alfa-agoniști)., Inhibitorii anidrazei carbonice sistemice și agenții hiperosmotici (acetazolamidă sau manitol) pot fi necesari dacă managementul topic nu reușește să controleze presiunea. În acest caz, pacientul va necesita probabil intervenție chirurgicală. este important de menționat că inhibitorii anhidrazei carbonice sunt, în general, evitați în tratamentul creșterilor de presiune, deoarece acești agenți pot crește tendința de seceră în camera anterioară a pacienților cu hemoglobinopatii cu celule secera prin creșterea acidității apoase., De asemenea, agenții hiperosmotici sistemici pot induce o criză de seceră la pacienții deshidratați cu boală de celule secera și trebuie evitați la acești pacienți din acest motiv.

de Asemenea, la cei cu boli de celule secera, agoniști adrenergici cu semnificative de alfa-1 activitate cum ar fi iopidine sau apraclonidine sunt un motiv de îngrijorare, deoarece acestea pot promova intravasculară sickling lor vasoconstrictoare și sugsequent deoxygenating proprietăți. acidul aminocaproic sistemic și topic (ACA) au fost recomandate în diferite studii ca opțiuni de tratament pentru a evita hemoragia secundară la pacienții cu hipem., ACA este un derivat și analog al aminoacidului lizină și inhibă competitiv plasmina, o enzimă proteică importantă implicată în fibrinoliză. Dacă hemoragiile secundare sunt rezultatul lizei și retragerii unui cheag care a produs o ocluzie a vasului traumatizat, atunci prevenirea lizei normale a cheagurilor timp de 5-6 zile ar trebui să fie avantajoasă pentru a permite vasului de sânge rănit să-și repare mai complet integritatea. Acidul Tranexamic (TA) este o altă alternativă. Este mai puternic decât acidul aminocaproic cu mai puține efecte secundare., Antifibrinolytics, cum ar fi ACA TA și nu sunt utilizate în mod curent în tratamentul hyphemas, dar poate fi benefică la pacienții la risc mai mare de sângerare sau alte hyphema complicații asociate.dacă presiunea intraoculară nu este controlată în mod adecvat cu managementul medical sau dacă pacientul dezvoltă complicații oculare suplimentare (colorarea sângelui cornean, rebleed), poate fi necesar un tratament chirurgical.

Chirurgie

majoritatea hiphemelor se vor rezolva numai cu managementul medical. Aproximativ 5% dintre pacienții cu hipem traumatic necesită intervenție chirurgicală., De obicei, pacientul poate fi monitorizat în primele 4 zile numai cu tratament medical pentru a permite rezolvarea spontană. După acest punct, intervenția chirurgicală poate fi indicată în stabilirea glaucomului necontrolat, colorarea sângelui cornean, persistența unei hipeme mari sau totale și sângerarea activă în camera anterioară. Hipertensiunea intraoculară necontrolată este definită ca fiind mai mare sau egală cu 50 mmHg pentru mai mult de cinci zile sau mai mare de 25 mmHg pentru mai mult de 24 de ore la pacienții cu hemoglobinopatie seceră, în ciuda terapiei medicale maxime., Pacienții cu hemoglobinopatii cu celule secera și chiar cei cu trăsătură de celule secera necesită intervenție chirurgicală dacă presiunea intraoculară nu este controlată în 24 de ore. Dacă o hipemă mare duce la obstrucție vizuală completă la un pacient pediatric, ar putea rezulta ambliopia. La acești pacienți mai tineri, intervenția chirurgicală timpurie poate fi justificată pentru a evita această complicație vizuală.,opțiunile pentru intervenția chirurgicală constau în irigarea camerei anterioare și aspirația printr-o mică incizie (spălarea camerei anterioare), evacuarea hipemului cu instrumentație vitrectomie închisă sau irigarea cheagurilor cu o procedură de filtrare (trabeculectomie). În plus, o paracenteză a camerei anterioare poate fi efectuată pentru controlul temporarizării presiunii intraoculare crescute. Dacă este prezentă o hipemă totală, este posibil să apară blocul pupilar și poate fi indicată o iridectomie periferică în timpul intervenției chirurgicale., O spălare a camerei anterioare cu irigare și aspirație este de obicei efectuată mai întâi. Dacă presiunea intraoculară rămâne necontrolată, este indicată o trabeculectomie împreună cu spălarea repetată a camerei anterioare. O trabeculectomie nu este, în general, efectuată pentru hipheme mai mici, dar este utilizată de unii clinicieni ca abordare chirurgicală inițială (cu iridectomie periferică concomitentă și spălare a camerei anterioare).hiphemele postoperatorii pot fi observate la momentul intervenției chirurgicale sau în primele 2-3 zile după operație., Dacă sângerarea este identificată intraoperator, aceasta trebuie identificată și coagulată dacă nu încetează singură.

Complicatii

1. Obstrucție de trabeculară cu asociat presiunii intraoculare altitudine
2. Periferice anterior synechiae (PAS)
3. Posterior synechiae
4. Corneene bloodstaining
   • Academia Americana de Oftalmologie”s Patologie Atlas conține un virtual microscopie imagine a Corneei pete de Sânge.,
     

     Sângerare: proaspete roșii din sânge stratificat pe partea de sus de un întuneric cheag inferior

5. Rebleeding: Pot apărea atunci când inițială cheag se retrage și liza a permite un al doilea episod de sângerare. Rebleeds sunt în general mai severe decât hemoragia initiala, mai multe sanse de a duce la glaucom, cornean pete de sânge, și synechiae formarea. Acesta a fost raportat să apară 3.5% la 38% din timp și, probabil, 5-10% în general. De obicei apare în primele 5 zile după accident., Factorii de risc pentru rebleeding includ hipotonie sau IOP crescute, 50% sau mai mare hyphema, hipertensiune sistemică, utilizarea de aspirina, și pacienții Negru.
6. Pupilar bloc
7. Ambliopie (copii și adolescenți)

Prognostic

Prognosticul depinde de etiologia și dacă pacientul a dezvoltat o complicație asociată de hyphema. Acești pacienți trebuie monitorizați îndeaproape pentru a asigura o rezoluție adecvată a hipemului fără apariția unor complicații debilitante vizual., În plus, pacienții cu antecedente de traumatisme oculare necesită urmărire de rutină cu examen gonioscopic din cauza potențialului de dezvoltare a glaucomului cu recesiune unghiulară.

mulțumiri

Toate imaginile sunt oferite de Institutul Krieger Eye (KEI) de la Spitalul Sinai din Baltimore, împreună cu Dr.Gregory Oldham.

resurse suplimentare

Vezi și

1. glaucom cu celule fantomă
2. glaucom Neovascular
3. trabeculectomie
4. retinopatie diabetică

---