Îndepărtarea chirurgicală a creierului stem malformații cavernos: indicatii chirurgicale, considerații tehnice și rezultate | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

REZULTATE

prezentare Clinică

Toți pacienții au simptome de una sau mai multe hemoragii. Trei pacienți au avut o hemoragie, șase pacienți două hemoragii și trei pacienți trei hemoragii. Am găsit 24 de episoade hemoragice în 351 pacienți-ani de viață. Astfel, rata anuală a hemoragiilor a fost de 6,8%/pacient / an. Conform A 21 de rehaemoragii la nouă pacienți pe o perioadă de 10.,9 ani, am calculat o rată de 1,9 rehaemoragii/pacient / an.debutul acut al simptomelor și semnelor neurologice au fost caracteristice unei hemoragii. Prima hemoragie a fost urmată la majoritatea pacienților de semne și simptome relativ ușoare, cum sunt vertij, cefalee și hemihipestezie. La pacienții cu hemoragii repetate a apărut agravarea deficitelor neurologice cu tulburări progresive de mers, pareză nervoasă craniană și tulburări ale tractului lung.imagistica preoperatorie a inclus CT, RMN și angiografie cerebrală în toate cazurile., Nu au existat constatări patologice în Angiografia cerebrală. Un pacient (nr. 12) cu multiple malformații cavernoase supratentoriale și infratentoriale a fost operat cu malformații cavernoase supratentoriale timp de 17 ani înainte de intervenția chirurgicală a leziunii stem cerebrale.tratamentul chirurgical și rezultatele RMN abordarea operativă a fost selectată în funcție de două considerente generale: pentru a minimiza deteriorarea structurilor înconjurătoare și pentru a facilita rezecția completă a leziunii. O prezentare generală este prezentată în tabelul 1., Toate operațiile au fost efectuate în condiții standard de microchirurgie, cu monitorizarea potențialului somatosenzorial median al nervului median și a potențialului evocat acustic al trunchiului cerebral. Neuronavigația și endoscopia au fost utilizate, dacă este necesar (vezi cazul ilustrativ nr.12).,

Pentru planificarea de abordare chirurgicală RMN a fost evaluată pentru locația exactă a cavernoma, relația acesteia cu sângerare în cavitatea, și apropierea de leziune a pial suprafața creierului stem., În cinci cazuri, RMN a demonstrat că malformația cavernoasă a fost localizată superficial ajungând la suprafața pială, în timp ce la restul de șapte pacienți malformația cavernoasă a fost acoperită de un parenchim normal al tulpinii cerebrale. În timpul intervenției chirurgicale, malformația cavernoasă sau cavitatea hemoragică au fost vizibile direct la suprafața trunchiului cerebral la trei pacienți. La șase pacienți a fost detectată doar colorarea ușoară până la moderată a hemosiderinei de pe suprafața pială după expunerea tulpinii cerebrale. La trei pacienți câmpul operativ părea normal.,la toți cei cinci pacienți la care RMN sugerează o localizare superficială a malformațiilor cavernoase, suprafața tulpinii cerebrale expuse a fost anormală. În două dintre aceste cazuri, malformația cavernoasă a fost direct vizibilă și, în trei cazuri, colorarea hemosiderinei a fost recunoscută.

la toți pacienții, malformația cavernoasă a fost rezecată complet, așa cum a demonstrat RMN-ul postoperator.

evoluția și rezultatul postoperator

zece dintre cei 12 pacienți operați au avut un nou deficit neurologic în perioada postoperatorie timpurie., La nouă dintre acești 10 pacienți, noile deficite au fost tranzitorii. Un pacient (nr.3) a prezentat a șasea disfuncție unilaterală persistentă a nervului cranian. La ultima urmărire, toți cei 12 pacienți erau în viață. Comparativ cu afecțiunile neurologice preoperatorii, starea postoperatorie a fost ameliorată la cinci pacienți, nemodificată la șase și mai gravă la unul (nr.3). Scorul mediu preoperator Rankin a fost de 2,2 puncte. La momentul ultimei urmăriri, scorul postoperator mediu sa îmbunătățit cu 0,6 puncte până la 1,6 puncte. Un rezumat este prezentat în tabelul 1.patru pacienți au suferit oa doua operație., Un pacient a necesitat evacuarea unui hematom epidural supratentorial care s-a dezvoltat lângă o gaură frontală dreaptă pentru o scurgere ventriculară perioperatorie. La trei pacienți a fost introdus un șunt LCR.cazuri ilustrative

cazul Nr. 1

un bărbat de 33 de ani a prezentat cefalee cu debut acut asociată cu hemipareză stângă, tulburări de mers și tulburări ale nervilor cranieni inferiori. Din cauza a două rehaemoragii, starea neurologică a pacientului s-a deteriorat continuu (scorul Rankin 4). În cele din urmă a fost internat pentru operație., RMN-ul cerebral a arătat o malformație cavernoasă localizată în pons. Hemoragiile repetate au condus la o leziune care ocupă spațiul de dimensiuni crescânde (fig 1 A-C). A fost efectuată o craniotomie retromastoidală suboccipitală și a fost expus aspectul lateral al pons prezentând o zonă roșu-albăstrui circumscrisă. După evacuarea hematomului, malformația cavernoasă a fost identificată și rezecată complet (fig 1 D-F). RMN postoperator a confirmat rezecția completă a leziunii., Ultima urmărire la 52 de luni a arătat o hemipareză reziduală ușoară stângă, în timp ce tulburările nervilor cranieni inferiori s-au rezolvat complet (scorul Rankin 2).

Caz Nr. 12

Acest bărbat de 36 de ani a fost internat din cauza debut brusc de o hemipareză stângă asociată cu tulburări de mers, greață, și vărsături. Cu suport neoperator simptomele sale s-au îmbunătățit parțial. Două săptămâni mai târziu, starea pacientului sa deteriorat din cauza unui al doilea eveniment hemoragic., IRM cerebral a demonstrat un hematom Pontin intrinsec acut. În plus, au fost detectate patru malformații supratentoriale și două cavernoase cerebeloase fără semne de hemoragie acută (fig 2 A). Printr-o craniotomie retromastoidală, trunchiul cerebral lateral a fost expus. Suprafața pială a trunchiului cerebral nu a prezentat modificări de culoare sau alte anomalii. Cu ajutorul navigației ghidate CT, au fost localizate cavitatea hemoragică și malformația cavernoasă și a fost determinat punctul de intrare pe suprafața pială a trunchiului cerebral (fig 2 B și C)., După excizia completă a cavernos malformație, sângerarea cavitatea fost inspectate cu neuroendoscope pentru a exclude patologice rămase navelor și de a controla suficient hemostaza (fig 2 D). La un an de la operație examenul neurologic a arătat o hemipareză stângă reziduală, dar pacientul a putut să meargă independent (scorul Rankin 2). Studiile de urmărire RMN au arătat constatări postoperatorii normale și nici o modificare a malformațiilor cavernoase asimptomatices.