Infecții ale Tractului Urinar în timpul Sarcinii Tratament si Management

Tabelul 1.,nt Femeile Asimptomatice cu Bacteruria sau UTI

• Nitrofurantoin monohidrat/macrocrystals 100 mg oral de două ori pe zi timp de 5-7 zile sau
• Amoxicilina 875 mg oral de două ori pe zi (alternativ: 500 mg oral, de trei ori pe zi) timp de 5-7 zile sau
• Amoxicilină-clavulanat 500/125 mg pe cale orală de trei ori pe zi timp de 5-7 zile (de alternativă: 875/125 mg oral de două ori pe zi timp de 5-7 zile) sau
• Cefalexin 500 mg oral de patru ori pe zi timp de 5-7 zile sau
• Fosfomycin 3 g oral în doză unică cu 3-4 oz., antibioticele cel mai frecvent administrate ca terapie empirică sunt cefalexina, amoxicilina-clavulanatul sau fosfomicina, datorită spectrului lor mai larg de acoperire decât celelalte opțiuni antibiotice. Rezistența Escherichia coli la ampicilină și amoxicilină este de 20-40%; în consecință, acești agenți nu mai sunt considerați optimi pentru tratamentul UTI cauzate de acest organism.deși au fost evaluate cursuri de antibiotice de 1, 3 și 7 zile, se recomandă de obicei 10-14 zile de tratament pentru eradicarea bacteriilor ofensatoare., De exemplu, studiile cu Cefalexin, trimetoprim-sulfametoxazol și amoxicilină au indicat că o singură doză este la fel de eficientă ca un curs de terapie de 3 până la 7 zile, dar rata de vindecare este de numai 70%. O revizuire sistematică care a comparat tratamentul antibiotic cu doză unică cu tratamentele de 4 până la 7 zile a concluzionat că regimurile cu doză unică pot fi mai puțin eficace decât un regim de scurtă durată, dar până când devin disponibile mai multe date din studiile mari, femeile gravide cu bacteriurie asimptomatică trebuie tratate cu regimul standard., succesul tratamentului depinde mai degrabă de eradicarea bacteriilor decât de durata tratamentului. O cultură de urină test-pentru-vindecare ar trebui să arate rezultate negative la 1-2 săptămâni după terminarea tratamentului. Un rezultat al culturii nonnegative este o indicație pentru un curs de 10 până la 14 zile al unui antibiotic diferit.femeile gravide care au trei sau mai multe episoade de cistită sau bacterurie trebuie să înceapă profilaxia antibiotică zilnică pentru restul sarcinii., Antibioticele zilnice ar trebui, de asemenea, luate în considerare la femeile gravide după un episod de pielonefrită. Regimurile pentru profilaxia zilnică includ nitrofurantion 100 mg pe timp de noapte sau Cefalexin 250-500 mg pe timp de noapte. O revizuire Cochrane în 2015 a remarcat că ratele de UTI recurente nu au fost diferite cu o doză zilnică de nitrofurantoină și o supraveghere atentă față de supravegherea strictă. Trebuie făcute mai multe cercetări pentru a evalua acest lucru, în special datorită prevalenței crescânde a rezistenței la antibiotice., la pacienții care sunt imunosupresați sau au afecțiuni medicale care ar crește riscul de complicații cauzate de cistită, este rezonabil să se ia în considerare profilaxia cu antibiotice după un episod de cistită.cursul standard de tratament pentru pielonefrită constă în internarea în spital și administrarea intravenoasă (IV) a antibioticelor până când pacientul a fost afebril timp de 48 de ore. Antibioticul IV recomandat ar fi un beta-lactam cu spectru larg, cum ar fi Ceftriaxona., Odată ce rezultatele culturii cu susceptibilități devin disponibile și pacientul este îmbunătățit clinic, tratamentul poate fi trecut la un regim antibiotic oral. Pentru femeile cu antecedente de beta-lactamază cu spectru extins (ESBL) Enterobacter, se recomandă carbapenem. Pacienții trebuie evacuați cu 10-14 zile de tratament cu antibiotice și apoi vor avea nevoie de antibiotice profilactice zilnice pentru restul sarcinii.

  fluidele IV trebuie administrate cu prudență. Pacienții cu pielonefrită se pot deshidrata din cauza greaței și vărsăturilor și au nevoie de hidratare IV., Cu toate acestea, acestea prezintă un risc ridicat pentru dezvoltarea edemului pulmonar și a sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS).febra trebuie tratată cu antipiretice (de preferință acetaminofen) și greață și vărsături cu antiemetice. Dacă febra persistă peste 24 de ore, trebuie repetate culturile de urină și sânge și trebuie efectuată o ecografie renală.travaliul prematur și nașterea sunt riscuri suplimentare asociate cu pielonefrita., Aceste riscuri trebuie evaluate și tratate la începutul admiterii cu tocoliză, după cum este necesar, conform orientărilor de muncă prematură. Dacă pacientul este septic, tocoliza nu este recomandată.punctul de vedere predominant este că pacienții gravide cu pielonefrită necesită hidratare agresivă în spitalizare și antibiotice parenterale. Pielonefrita pune pacientul la risc pentru avort spontan la începutul sarcinii și pentru travaliu prematur după 24 de săptămâni de gestație.,cu toate acestea, un studiu randomizat, controlat al tratamentului ambulatoriu al pielonefritei în timpul sarcinii de către Millar și colab a concluzionat că terapia ambulatorie este la fel de sigură și eficientă ca îngrijirea spitalicească în tratamentul pielonefritei înainte de 24 de săptămâni de gestație. Beneficiile îngrijirii în ambulatoriu includ economiile de costuri și beneficiile psihosociale pentru pacient. Riscurile includ șocul septic și insuficiența respiratorie. Luarea în considerare a terapiei în ambulatoriu trebuie limitată la pacienții selectați în al doilea trimestru., Mai multe studii sunt necesare înainte de a se lua în considerare o modificare a modelului de practică al medicului. selectarea antibioticelor trebuie să se bazeze pe sensibilitatea la cultura urinei, dacă este cunoscută. Adesea, terapia trebuie inițiată pe o bază empirică, înainte ca rezultatele culturii să fie disponibile. Acest lucru necesită cunoașterea clinică a celor mai comune organisme și sensibilitățile lor specifice practicii sau spitalului la medicamente.rezistențele la medicamente specifice instituției trebuie, de asemenea, luate în considerare înainte de alegerea unui antibiotic de tratament., De exemplu, numai în cazul infecției cu E coli, rezistența la ampicilină poate fi de până la 28-39%. Rezistența la trimetoprim-sulfametoxazol a fost descrisă ca fiind de 31%, iar rezistența la cefalosporine de primă generație poate fi de până la 9-19%.modificările fiziologice materne care influențează farmacocinetica includ creșterea ratei de filtrare glomerulară (RFG) și a fluxului plasmatic renal, creșterea volumului de distribuție, scăderea motilității gastrice și golirea și scăderea concentrațiilor de albumină., Nivelurile serice ale antibioticelor sunt mai mici în timpul sarcinii din cauza creșterii brute a volumului sanguin și a creșterii GFR.unele antibiotice nu trebuie utilizate în timpul sarcinii, din cauza efectelor lor asupra fătului., Acestea includ următoarele:

  • Tetracicline (efecte adverse asupra fatului dinți și oase)
  • Aminoglicozide (ototoxicitate următoarele prelungită expunerea fătului)
  • Fluorochinolone; evita în timpul sarcinii și alăptării (toxic pentru dezvoltarea cartilajului)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol; evita în timpul primul și al treilea trimestru de sarcină

  Fosfomycin nu atinge niveluri terapeutice în rinichi și, prin urmare, nu ar trebui să fie utilizate în cazuri de pielonefrita., nitrofurantoina este sigură și eficientă; cu toate acestea, penetrarea slabă a țesuturilor și-a limitat utilizarea în pielonefrită. Utilizarea în apropierea livrării poate provoca anemie hemolitică la făt sau la nou-născut ca o consecință a sistemelor lor enzimatice de eritrocite imature (instabilitatea glutationului). Nitrofurantoina a fost, de asemenea, asociată cu defecte congenitale cardiace atunci când a fost luată în primul trimestru. Având în vedere acest profil de risc, utilizarea nitrofurantoinei este cel mai bine limitată la al doilea trimestru. Cu toate acestea, nitrofurantoina este, de asemenea, sigură și eficientă pentru terapia profilactică o dată pe zi în timpul sarcinii., macrolidele nu sunt agenți de primă linie pentru UTI în timpul sarcinii. Cu toate acestea, ele sunt bine tolerate de mamă și făt

  trimetoprim-sulfametoxazol este un medicament sigur pentru tratarea UTI în timpul celui de-al doilea trimestru. Trimetoprim este un antagonist al acidului folic și a fost asociat cu un risc crescut de defecte congenitale atunci când este luat în primul trimestru în timpul organogenezei. Sulfonamidele sunt evitate la termen, deoarece înlocuiesc bilirubina de la locul său de legare la nou-născut, ceea ce dă un risc teoretic de kernicterus.,

  tratamentul chirurgical

  îngrijirea chirurgicală este rareori indicată. Cistoscopia poate ajuta la stabilirea diagnosticului de diverticul uretral sau vezicii urinare, pietre ale vezicii urinare, sindrom uretral, traumatisme ale tractului urinar inferior, cistită interstițială sau cancer de vezică urinară.un stent retrograd sau un tub de nefrostomie percutanată trebuie plasat pentru a ameliora colica ureterală sau pentru a decomprima un sistem de colectare infectat obstrucționat. Procedurile mai invazive, cum ar fi extracția pietrelor ureteroscopice, sunt rareori indicate., Litotripsia extracorporeală a undelor de șoc (ESWL) este contraindicată în timpul sarcinii.la pacientul rar pentru care este indicată terapia chirurgicală invazivă, operația trebuie planificată pentru al doilea trimestru. Intervenția chirurgicală în timpul primului trimestru este asociată cu un risc crescut de avort spontan; intervenția chirurgicală în al treilea trimestru este asociată cu un risc crescut de muncă prematură. Intervenția chirurgicală urgentă în al treilea trimestru ar trebui să coincidă cu livrarea fătului.

  ---