Lithium overdose (Română)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,este un tratament eficient pentru tulburarea afectivă bipolară, cu un mecanism de acțiune complex și incomplet înțeles care implică epuizarea inozitolului și, eventual, dopamina și serotonina.toxicitatea acută și toxicitatea cronică au caracteristici clinice diferite. Toxicitatea acută prezintă primejdie GI. Toxicitatea cronică prezintă simptome neurologice.litiul este un metal cationic monovalent manipulat la fel ca sodiul de către rinichi. Hiponatremia determină rinichiul să rețină litiul.,terapia cronică cu litiu poate provoca poliurie și DI nefrogenică, crescând riscul de toxicitate.
litiul are faze de distribuție și eliminare complexe și îndelungate, care se așteaptă să fie prelungite în caz de supradozaj.în cazul utilizării terapeutice, concentrația serică maximă apare la 1 – 2 ore după ingestia preparatelor normale și la 2-6 ore sau mai mult după preparatele cu eliberare susținută.
concentrațiile serice pot să nu se coreleze cu nivelurile de toxicitate ale SNC („organ țintă”).,scopul tratării toxicității este de a evita efectele SNC și renale, care prelungesc recuperarea și cresc morbiditatea și mortalitatea.efectele Adverse ale utilizării cronice includ: di nefrogen, tulburări tiroidiene, hiperparatiroidism, disfuncție renală de diferite tipuri, inclusiv poliurie.simptome: greață, vărsături, diaree, anomalii EKG (anomalii ale undelor ST și T, bradicardie, model Brugada, QT lung).,cu timpul și creșterea penetrării SNC, simptomele pot progresa până la somnolență, confuzie, stupoare, convulsii, comă.
scenarii clinice: supradozaj intenționat sau neintenționat
pacienții netratați anterior cu litiu nu au depozite în întregul corp și prezintă toxicitate mai mică decât pacienții care iau litiu cronic.
pacienții care iau litiu cronic cu o supradoză acută prezintă simptome concordante cu penetrarea SNC și toxicitate mai devreme, la concentrații plasmatice mai mici ale litiului, comparativ cu pacienții netratați anterior cu litiu.,
toxicitate cronică
scenarii clinice: utilizarea terapeutică a litiului cu deshidratare nouă, agravarea GFR, doză crescută, hiponatremie, medicament nou introdus cu interacțiune, restricție de sare.medicamente despre care se știe că cresc semnificativ nivelurile serice de litiu: diuretice tiazidice, diuretice de buclă, inhibitori ECA, AINS.neurotoxicitatea poate fi ireversibilă.nefrogen DI adesea subrecunoscut până când pacientul fără acces liber la apă.boala tiroidiană: hipotiroidismul este mai frecvent decât hipertiroidismul.,hiperparatiroidismul cu valori crescute ale calciului seric.anomalia Ebstein apare mai frecvent la sugarii expuși in utero.
punctele cheie de gestionare
recunoașteți problema.
exclude diagnosticul diferențial.
hidratarea cu soluție salină normală.
corectați anomaliile electrolitice.luați în considerare decontaminarea GI cu irigarea intestinului întreg (WBI) în anumite cazuri.tratamentul simptomatic de susținere.luați în considerare hemodializa la pacienții care îndeplinesc criteriile.
luați în considerare dacă pacientul trebuie să reîncepe administrarea litiului sau să întrerupă utilizarea acestuia după dispariția toxicității.,
managementul situațiilor de urgență
ABC-ul
IV hidratarea fluidelor cu soluție salină normală, deoarece pacienții sunt adesea epuizați în volum.nu există un antidot specific, dar luați în considerare WBI și hemodializa în cazuri selectate.benzodiazepine pentru convulsii, barbiturice dacă sunt refractare.
puncte de Management care nu trebuie ratate
luați în considerare WBI pentru ingestii mari de preparate cu eliberare susținută.
indicații pentru hemodializă: toxicitate moderată până la severă (de exemplu, alterarea statusului mental și alte manifestări de toxicitate ale SNC), insuficiență renală, pacient incapabil să tolereze terapia salină normală (de exemplu, insuficiență cardiacă congestivă, boală hepatică).
diagnostic
criterii și teste de Diagnostic
semne și simptome clinice compatibile cu toxicitatea litiului.concentrația serică de litiu (colectată în tubul fără litiu).
studii privind electroliții serici și funcția renală.
măsurători ale producției de urină pentru a identifica potențialul di nefrogenic.nivelurile serice de salicilat și acetaminofen (în cazul supradozajului intenționat, pentru a exclude co-ingestia).
teste de Diagnostic așa cum este indicat pentru a exclude diagnosticul diferențial.,
valori normale de laborator
concentrația serică terapeutică de litiu controversată, dar aproximativ 0, 5-1, 2 mmol/l (la concentrația la starea de echilibru).în mod ideal, scopul terapeutic ar trebui să fie măsurarea nivelului de litiu cerebral, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a defini nivelul terapeutic al litiului cerebral și utilitatea sa clinică în tratament și supradozaj.
litiu cu timp de distribuție complex și lung pentru a viza organele.,toxicitatea apare adesea atunci când nivelul seric este peste intervalul terapeutic, dar având în vedere farmacocinetica distribuției complexe, prezentarea clinică este mai importantă decât nivelul seric în luarea în considerare a tratamentului.
nivelul poate continua să crească mai mult de o zi după ingestia unui medicament cu eliberare susținută.valorile litiului seric pot să nu se coreleze bine cu valorile SNC sau cu toxicitatea după supradozaj.timpul de înjumătățire prin eliminare a litiului este mai lung la vârstnici și la cei care iau litiu cronic.leucocitoza se observă după expunerea la litiu, predominanța granulocitelor.,
stabilirea diagnosticului
concentrație serică crescută a litiului, semne și simptome de toxicitate a litiului, alte cauze potențiale excluse și ameliorare după tratament.
Dacă pacientul are crescute în ser concentrația de litiu fără semne concordanță cu toxicitate, ia în considerare (1) a fost proba recoltată înainte de distribuție de droguri de ser și în mari organe (SNC) și (2) a fost ser colectate în litiat-heparina tub, provocând un fals altitudine din raportate concentrația de litiu.,
diagnostic diferențial
pentru toxicitate cronică sau acută-cronică
notă: deoarece litiul are un indice terapeutic îngust, nivelurile serice și ale SNC nu se corelează întotdeauna bine. Poate fi deosebit de dificil să se distingă pacienții care iau litiu terapeutic și au meningită cu toxicitate cronică de litiu.infecția SNC (de exemplu, meningită) (alterarea stării mentale, tremor, rigiditate, leucocitoză, convulsii).Sindromul serotoninergic (stare mentală modificată, tremor, rigiditate).sindromul Neuroleptic malign (stare mentală modificată, tremor, rigiditate).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,gastroenterită virală sau bacteriană (greață, vărsături, diaree, leucocitoză).
teste de confirmare
niveluri seriale de litiu.luați în considerare creierul CT, puncția lombară, EEG.luați în considerare enzimele cardiace și ecocardiograma pentru a exclude infarctul miocardic dacă EKG anormal și litiu toxicitatea în cauză sau la pacienții cu risc ridicat.dacă semnele clinice de hipotiroidism sau hipertiroidism, se obține TSH seric.,
tratament Specific
terapie de primă linie
vărsături forțate nerecomandate (pacienții cu toxicitate acută prezintă adesea oricum vărsături, risc de aspirație cu status mental modificat, fără beneficii dovedite).lavaj Gastric de utilitate limitată și nu este recomandată în majoritatea cazurilor.cărbunele activat nu leagă bine litiul și nu este recomandat.WBI scade concentrația serică de litiu după ingestia preparatelor cu eliberare susținută și se recomandă după o supradoză mare a acestei formulări, dacă nu există contraindicații (de exemplu, obstrucție, ileus).,hidratarea IV cu soluție salină normală, deoarece hidratarea crește perfuzia la rinichi și, prin urmare, crește secreția de litiu, iar sodiul crește excreția renală a litiului.SPS (Kayexalat®) crește eliminarea fecală a litiului și scade concentrațiile serice de litiu, dar scade și potasiul seric. Nu se cunoaște dacă acest tratament modifică rezultatele clinice după supradozaj.nu se cunoaște dacă administrarea concomitentă de potasiu i.v. scade cantitatea de litiu eliminată înainte de absorbție. Nu este recomandat pentru utilizarea de rutină, cu excepția cazului în care hiperkaliemia concomitentă necesită tratament.,
Medicamente și doze
WBI: Polietilen glicol soluție PO (de exemplu, GoLytely®, Colyte®), 2 L/h PO sau pe sondă nazo-gastrică pentru 5 ore a fost demonstrat pentru a reduce adult este zona de sub serice de litiu de concentrare curba de după ingestia acută de eliberare susținută preparate. Contraindicații la WBI: obstrucție intestinală, ileus. Efectele adverse așteptate ale disconfortului abdominal și diareei apoase.soluție salină normală IV: bolus inițial de 1 – 2 L la adulți cu deshidratare; 1,5-2 ori rata normală de întreținere rezonabilă., Hidratarea salină normală prea agresivă poate provoca hipernatremie la cei cu DI nefrogenică subclinică. Urmați concentrațiile serice de sodiu pentru a ghida tratamentul(dacă este scăzut = factor de risc pentru toxicitatea litiului; dacă este ridicat = căutați alte semne de DI nefrogen). Urmați creatininemia (ar trebui să se îmbunătățească dacă creșterea asociată deshidratării la prezentare).
SPS (Kayexalat®) doza optimă nu este cunoscută. Într-un mic studiu prospectiv la om, 857 mg/kg SPS a fost administrat în condiții de siguranță PO în decurs de o oră de la ingestia litiului și a scăzut absorbția litiului. Date umane insuficiente pentru a recomanda utilizarea de rutină.,
cazuri refractare
litiul are proprietăți supuse hemodializei (Vd = 0,4 – 1,4 l/kg, legare neglijabilă a proteinelor, MW = 6,94 daltoni), iar hemodializa este eficientă la îndepărtarea litiului.
recomandăm hemodializa: toxicitate moderată până la severă (de exemplu, alterarea statusului mental), insuficiență renală, pacient incapabil să tolereze terapia salină normală (de exemplu, ICC, boli hepatice). Dar nu există indicații rigide stabilite pe baza studiilor.,
concentrația serică a litiului se așteaptă să revină în intervalul 6 – 8 ore după hemodializă, deoarece litiul este extras din țesuturile țintă în gradientul său de concentrație (scopul terapiei). Prin urmare, este adesea necesară repetarea hemodializei.
Deși un ghid dur de ser concentrația de litiu > 4.0 mmol/L toxicitate acută sau > 2,5 mmol/L toxicitate cronică a fost propus, starea clinică, nu ser concentrația de litiu, ar trebui să ghida terapia.,hemodializa bicarbonatului poate împiedica pătrunderea litiului în celule de către antiporterul sodiu-hidrogen, așa cum se întâmplă probabil în timpul hemodializei acetat.la pacienții care nu pot tolera hemodializa din cauza hipotensiunii arteriale, hemodializa veno-venoasă continuă elimină, de asemenea, în mod eficient litiul, dar într-un ritm continuu mai lent.
monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii
răspunsul așteptat la tratament
pacienții care suferă de toxicitate acută fără depozite corporale întregi se așteaptă să se amelioreze clinic rapid (ore până la zile) în timpul tratamentului.,pacienții cu depozite ale întregului corp și o ingestie acută (Toxicitate acută pe cronică) sau toxicitate cronică necesită adesea zile până la săptămâni pentru a se recupera complet clinic.neurotoxicitatea poate fi ireversibilă după Toxicitate acută sau cronică.timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare în toxicitate variază foarte mult (în medie 12, 9 – 50, 1 ore).
diagnostic incorect
litiu seric nedetectabil la pacienții netratați cu litiu sau la pacienții tratați cu litiu.
nicio ameliorare clinică sau agravare a afecțiunii.,semne și simptome clinice care nu sunt compatibile cu toxicitatea acută sau cronică a litiului.Psihiatrie pentru selecția alternativă a medicamentelor dacă pacientul nu mai este candidat să utilizeze litiu, deoarece clearance-ul scăzut al creatininei este o contraindicație relativă la terapia cu litiu.monitorizarea regulată a concentrațiilor de medicament și a semnelor/simptomelor de toxicitate și a reacțiilor adverse Dacă litiul este continuat.luați în considerare Evaluarea neurologiei pentru complicațiile neurologice persistente.terapie fizică și / sau ocupațională, după cum este necesar pentru reabilitare sau complicații neurologice persistente.,
Fiziopatologia
litiul este excretat în principal prin rinichi sub formă de ion liber.în condiții normale, este reabsorbit în tubul proximal și manipulat de rinichi ca sodiul.
Litiu este cunoscut de a provoca o serie de efecte adverse asupra rinichilor cu uz terapeutic (de exemplu, oligurie, poliurie, acidoză tubulară renală, nefropatie, nefrogenă DI, scăderea clearance-ului creatininei, boală renală în stadiu terminal).multe dintre afecțiunile renale induse de litiu fac ca rinichii să fie mai susceptibili să rețină litiul și să contribuie la toxicitate.,mecanismul prin care litiul provoacă neurotoxicitate nu este cunoscut, dar poate fi legat de transportul său prin canale ionice de sodiu sau de efecte terapeutice exagerate, care, de asemenea, nu au fost descoperite complet.litiul se concentrează în tiroidă și interferează cu metabolismul său, provocând frecvent hipotiroidism, care poate fi subclinic.
Epidemiologie
pacienții vârstnici prezintă un risc mai mare de toxicitate a litiului datorită scăderii RFG.risc crescut de hipotiroidism dacă litiul este combinat cu valproat sau carbamazepină.,
nicio diferență de sex sau rasă și predispoziție la toxicitatea litiului.
prognostic
SILENT este definit de o nouă neurotoxicitate ireversibilă după întreruperea litiului timp de 2 luni sau mai mult.toxicitatea cerebeloasă este cea mai frecventă neurotoxicitate permanentă, posibil datorată demielinizării.după ce toxicitatea litiului s-a remis, insuficiența renală poate persista.
considerații speciale pentru profesioniștii din domeniul sănătății care alăptează și aliate.
NA
care sunt dovezile?,
(descrie modul în care efectul terapeutic al litiului în tulburarea afectivă bipolară se referă la inozitol.(descrie modul în care receptorul dopaminei D1 poate juca un rol în efectul terapeutic al litiului în tulburarea afectivă bipolară.)
(a investigat modul în care polimorfismul genei în genele receptorilor serotoninei poate juca un rol în tratamentul cu litiu pentru tulburarea afectivă bipolară.)
(revizuiește și rezumă literatura vastă și variată referitoare la farmacologia și farmacodinamica litiului, inclusiv interacțiunile medicamentoase.,)
(revizuiește literatura referitoare la spectroscopia de rezonanță magnetică nucleară a litiului cerebral și constatările când aceste concentrații cerebrale sunt comparate cu concentrațiile serice de litiu în utilizarea terapeutică a litiului.)
(descrie eliminarea litiului la un grup de pacienți cu toxicitate litiu la care hemodializa a fost recomandată, dar nu a fost efectuată.)
(descrie farmacocinetica a două preparate de litiu cu eliberare susținută.,)
(descrie un caz de toxicitate a litiului asociat cu anomalii EKG tranzitorii în concordanță cu ischemia cardiacă, dar troponina normală și ecocardiograma.)
(studiu de caz și revizuirea literaturii de specialitate a efectelor adverse neonatale după expunerea in utero la litiu, inclusiv anomalia Ebstein.)
diagnostic
(examinează relația dintre concentrațiile serice de litiu și nivelurile de litiu din organul țintă (creier) folosind spectroscopia de rezonanță magnetică.,)
(studiază farmacocinetica litiului la doi pacienți după ingestii intenționate masive de preparate cu eliberare susținută.)
(analizează 68 de cazuri de supradozaj cu litiu și contrastează concentrațiile serice de litiu și gradul de toxicitate la pacienții cu toxicitate acută și acută-cronică.(un studiu conceput pentru a determina o relație doză-răspuns între producția de litiu și granulocite a descoperit că dozele adecvate pentru a produce un nivel seric de litiu de 0, 55 mmol/L sunt suficiente pentru a induce granulocitoza.,)
(descrie un caz de toxicitate a litiului asociat cu anomalii EKG tranzitorii în concordanță cu ischemia cardiacă, dar troponina normală și ecocardiograma.)
tratament Specific
(Acest studiu in vitro demonstrează că cărbunele activat leagă litiul în apă, dar nu se leagă semnificativ în lichidul gastric simulat.(în acest studiu, cărbunele activat nu a redus concentrațiile serice de litiu la șoarecii cu toxicitate acută, dar polistirenul sulfonat de sodiu a redus semnificativ concentrațiile serice de litiu.,(în acest studiu la om mic s-a demonstrat că irigarea întregului intestin scade aria de sub curba concentrației serice de litiu și concentrația serică medie de litiu atunci când este administrată la 1 oră după un preparat cu eliberare susținută de litiu.)
(un raport al cazurilor de toxicitate a litiului, cu accent pe toxicitatea la pacienții tratați cronic cu litiu și funcția renală a acestora și cerințe unice privind tratamentul.,(în acest mic studiu la om, voluntarii sănătoși au prezentat o scădere a absorbției de litiu după o singură doză de litiu urmată de sulfonat de polistiren de sodiu și nu s-a observat hipokaliemie.(recenzii 14 cazuri de otrăvire cu litiu la pacienții care au primit hemodializă și comentarii privind indicațiile de hemodializă pe baza informațiilor obținute.,(recenzii cazuri de toxicitate litiu cu și fără hemodializă după hemodializă a fost recomandat de un centru de otravă, și în timp ce rezultatul hemodializei reținut la sursă a dus la un deces, alți pacienți recuperate fără terapie.,)
(Un caz de toxicitate a litiului tratați cu hemodializă și ilustrează modul în ser concentrația de litiu nu se corelează bine cu semne clinice de toxicitate)
(Comentarii la un caz de toxicitate a litiului în care ambele bicarbonat și acetat de hemodializă au fost utilizate și se compară diferențele dintre cele două tipuri de dializă în toxicității litiului.)
(descrie un caz de toxicitate a litiului în care a fost utilizată cu succes hemodializa venovenoasă continuă, inclusiv calculele clearance-ului litiului și concentrațiile serice de litiu în serie.,monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii (revizuiește 90 de cazuri de neurotoxicitate ireversibilă asociată cu litiul și discută manifestările clinice.(recenzii cazuri de toxicitate litiu cu și fără hemodializă după hemodializă a fost recomandată de un centru de otravă, iar farmacocinetica este caracterizată la pacienții toxici cu litiu fără hemodializă.(o revizuire care face recomandări pentru monitorizarea funcției renale a pacienților care iau litiu.,)
(analizează un număr mare de cazuri de pacienți cu tulburare afectivă bipolară cu și fără hipotiroidism și raportează ratele de cote ale hipotiroidismului asociate cu utilizarea litiului, carbamazepinei și valproatului.(revizuiește literatura de specialitate și face recomandări privind tratamentul hipotiroidismului la pacienții care utilizează litiu terapeutic.)
(Un studiu de evaluare a funcției renale la 61 de pacienți care au luat litiu terapeutic pe o perioadă medie de 11, 5 ani.,)
(un raport al cazurilor de toxicitate a litiului, cu accent pe toxicitatea la pacienții tratați cronic cu litiu și funcția renală a acestora și cerințe unice privind tratamentul.)