Mythbusting perfuzie

toți suntem destul de familiarizați cu banane: intravenos (IV) lichide cu adaos de tiamina, acid folic, multivitamine, și, uneori, magneziu. Pungile de banane sunt utilizate în mod obișnuit la pacienții cu risc de simptome de sevraj la alcool sau la cei care se prezintă la Departamentul de urgență (ED) în stare de ebrietate acută.,

Banane

rațiunea De a comanda banana pungi pentru acești pacienți este relativ simplu–alcoolici sunt susceptibile de a avea deficiente nutritionale legate de preferintele lor alimentare pentru alcool peste alimente nutritive dense, de a le pune la risc pentru complicații. În plus, administrarea de lichide se crede în mod convențional că ajută la accelerarea sobrietății. Dar se pare combinația dintre aceste componente pot fi inutile, să-l rupe în jos, bucată cu bucată:

fluide IV

Dr., Salim Rezaie a făcut unele mythbusting recente pe REBEL EM în ceea ce privește utilitatea IV fluide pentru pacienții intoxicați1. El a discutat patru lucrări care au evaluat clearance-ul etanolului cu administrarea de fluide IV. Majoritatea revizuirii sale s-a concentrat pe un studiu recent care nu a găsit nicio diferență în durata de ședere a ED, timpii de tratament sau nivelul alcoolului respirator la 2 ore cu administrarea de fluide IV (comparativ cu fluidele IV).2 linia de Jos din revizuirea literaturii sale: nu există dovezi că fluidele IV accelerează sobrietatea la pacienții cu intoxicație acută cu alcool., Evident, dacă pacienții prezintă semne de deshidratare, fluidele IV sunt o intervenție rezonabilă.

acid Folic

etanolul inhibă absorbția folatului și afectează ciclul enterohepatic al acestuia.3 abuzul de etanol determină scăderi rapide în depozitele de folat (în decurs de 2-3 zile) și, în cele din urmă, duce la dezvoltarea anemiei megaloblastice. Persoanele non-alcoolice au de obicei patru până la cinci luni pentru a dezvolta anemie megaloblastică cu un aport scăzut de folat alimentar; această cronologie poate fi scurtată la cinci până la zece săptămâni la alcoolici.,3

Într-o recentă evaluare de Li și colegii, anchetatorii evaluate concentrațiilor plasmatice de acid folic, tiamina, vitamina B12 în acut în stare de ebrietate pacienții cu un detectabile nivelul de alcool din sânge și semne clinice de intoxicație.4 Un total de 77 de pacienți, cu o vârstă medie de 46 de ani și o valoare medie a alcoolului în sânge de 280 mg/dL, au fost incluși în analiza lor. Autorii au descoperit că niciun pacient evaluat nu a avut un nivel scăzut de folat seric., Cu toate acestea, nivelurile de folat seric nu sunt un marker perfect al rezervelor totale de folat din organism, deoarece concentrațiile serice pot fi crescute acut sau deprimate printr-o singură masă sau, respectiv, prin consumul de etanol.5,6 o măsură mai precisă a depozitelor de folat este nivelul folatului de celule roșii din sânge, deși acesta este un test mai scump.

tiamina

etanolul inhibă, de asemenea, absorbția tiaminei, scade stocarea hepatică și afectează utilizarea sistemică. Acest lucru pune pacienții alcoolici la risc pentru dezvoltarea encefalopatiei Wernicke (WE) sau mai târziu, psihoza lui Korsakoff., Multe vizite ED legate de alcool au o componentă a stării mentale modificate, așa că putem fi în diagnosticul diferențial-mai ales dacă este prezentă ataxia de mers sau disfuncția oculomotorie. Din experiența mea, am văzut că furnizorii sunt tentați să ne excludă, deoarece pacientul are un nivel normal de amoniac. Să fie clar aici, suntem diferiți de encefalopatia hepatică; termenul „encefalopatie” înseamnă pur și simplu un sindrom de disfuncție cerebrală.

dificultatea diagnosticării WE este legată de lipsa testării obiective rapide și ușoare., Caine Criterii au fost propuse pentru a ajuta la diagnosticarea, cu sugestie de NOI dacă două din următoarele sunt present7:

• deficit Alimentar
• Oculomotor anomalii
• disfunctie Cerebeloasa
• Alterarea statusului mental/tulburări de memorie

Devreme serie de caz estimat incidența ratat diagnosticul de NOI într-o serie de post-mortem necropsii la 67-80%.,8 în evaluarea de către Li și colegi, o mică parte din pacienți (6 din 39) cu măsurători efectuate au avut niveluri scăzute de tiamină (medie 130 nmol/l, SD 69 nmol/L, interval de referință 87-280 nmol/L).4

când este lăsat netratat, avem o rată a mortalității de până la 20%, iar psihoza lui Korsakoff se dezvoltă în 85% dintre supraviețuitori.8,9 deoarece diagnosticul se bazează mai mult pe judecata clinică și piatra de temelie a tratamentului, tiamina, are un risc foarte scăzut, terapia empirică cu tiamină este probabil justificată dacă suntem suspectați.,

Iată unde apare o capcană: utilizarea pungilor de banane pentru tratamentul suspectului WE. Punga standard de banane vine cu tiamină 100 mg IV, iar dacă aceasta este diluată într-un litru de lichid IV, poate dura câteva ore pentru ca întreaga doză să fie administrată. Dovezile care susțin tratamentul cu tiamină „în doză mare” sunt în mare parte presupuneri și derivate din mai multe serii de cazuri și o corespondență în care pacienții au fost tratați cu doze de tiamină mai mari decât cele găsite în pungile de banane, dar încă dezvoltate noi.,8,10 ca rezultat, Chataway și Hardman recomandă 500 mg de tiamină IV la fiecare 8 ore timp de două zile, apoi 500 mg tiamină IV zilnic până când terapia orală poate fi tolerată.10 se recomandă continuarea tratamentului Oral cu 100 mg de două ori pe zi până când pacientul se poate abține de la consumul de alcool. O revizuire recentă a Cochrane care abordează acest subiect a găsit dovezi insuficiente pentru a ghida clinicienii cu privire la dozarea optimă pentru prevenirea sau tratamentul WE.,11

multivitamine parenterale

multivitaminele parenterale sunt cele care dau pungilor de banane culoarea lor galben strălucitoare și pot fi, de asemenea, utilizate în formulările de nutriție parenterală. În plus față de deficitul de acid folic, nivelurile scăzute de vitamina B12 pot duce la anemie megaloblastică. Alcoolicii sunt de obicei considerate a fi deficit de vitamina B12 din cauza alegerile lor dietetice; cu toate acestea, acest lucru nu ar putea fi cazul. În studiul realizat de Li și colegii menționați anterior, autorii au descoperit că niciun pacient analizat nu a avut un nivel scăzut de vitamina B12.,4

Magneziul

În plus față de dieta deficiențe, etanolul inhibă reabsorbția tubulară de magneziu și poate crește excreția renală din cauza secundară hypoaldosteronism.12,13 unele linii directoare recomandă suplimentarea de magneziu de rutină la acești pacienți, cu excepția cazului în care se confirmă hipomagnezemia.14 cu toate acestea, lipsesc dovezi solide care să ofere orientări în acest sens.

linia de Jos

• dacă vedeți un pacient acut intoxicat în ED, fluidele IV nu îi vor ajuta să se trezească mai repede.,
• dacă pacientul dumneavoastră prezintă simptome sugestive pentru encefalopatia Wernicke, nu vă fie teamă să fiți agresiv la administrarea de tiamină (500 mg I. v. perfuzat timp de cel puțin 25 de minute). Pentru prevenție, o singură doză de tiamină 100 mg IV pe parcursul a 5 minute este o intervenție rezonabilă.
• este probabil suficient să lăsați suplimentarea cu multivitamine și folat pentru prescripțiile de externare în ambulatoriu, deoarece consecințele acestor deficiențe nu se dezvoltă peste noapte (și nu sunt susceptibile de a fi rezolvate rapid cu suplimentarea IV).,
• așteptați până la hipomagneziemia confirmată înainte de a sări la suplimentarea cu magneziu IV.,cal Center
  Contributor for Emergency Medicine PharmD Blog
  

  @EMPharmGirl

  Just a pharmacist interested in Emergency Medicine, teaching, and #FOAMed | Pharmacocontrarian | Also, like, a very stable genius

  

  Latest posts by Meghan Groth, PharmD, BCPS (see all)

  • Adenosine in reactive airway disease – March 30, 2015
  • Malignancy-Associated Hypercalcemia: Which Bisphosphonate is Best?, – 19 februarie 2015
  • Mythbusting The Banana Bag – 5 noiembrie 2014