O 55 de ani, femeie cu 1 an de dureri la umărul stâng,

Problema: Februarie 2016

ADĂUGARE SUBIECT PENTRU ALERTE e-MAIL

Primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe

vă Rugăm să furnizați adresa dvs. de email pentru a primi un e-mail atunci când noi articole sunt postate pe .,

mă Abonez

ADAUGAT LA ALERTE e-MAIL

Te”ve adăugat cu succes la alertele tale. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou. faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat un conținut nou.
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

nu am putut procesa solicitarea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă aveți în continuare această problemă, vă rugăm să contactați customerservice@slackinc.,com.
Înapoi la Healio

un bucătar dominant în vârstă de 55 de ani, cu antecedente de depresie și consum de tutun, s-a prezentat clinicii noastre cu agravarea durerii atraumatice la umărul stâng. Simptomele ei au început insidios cu aproximativ 1 an înainte de prezentare și au început recent să-și limiteze activitățile de zi cu zi. Ea a descris o durere constantă plictisitoare, care a escaladat la durere ascuțită cu activități care necesitau să ajungă departe de corpul ei., Ea a raportat, de asemenea, durere care a trezit-o noaptea când sa rostogolit pe partea stângă și a remarcat slăbiciunea asociată a umărului.ea a negat simptomele constituționale, cum ar fi febra, pierderea în greutate sau transpirațiile nocturne. În timpul lucrărilor inițiale cu aproximativ 1 an înainte de prezentare, un ortoped extern a obținut radiografii ale umărului stâng, precum și RMN (Figura 1). La acel moment, a fost diagnosticată cu osteonecroză a capului humeral stâng și a fost recomandată o artroplastie totală a umărului., Ea a optat pentru un management nonoperator, dar simptomele ei nu au reușit să se îmbunătățească cu terapie fizică sau antiinflamatoare. Ea a prezentat la biroul nostru pentru un al doilea aviz cu privire la opțiunile sale de tratament.

examinarea a relevat o femeie bine apărută. Pielea care acoperă umărul stâng a fost de neimaginat și nu a existat umflături observabile, limfadenopatie sau atrofie musculară. Era tandră la palpare peste articulația acromioclaviculară., Ea a fost capabilă să-și ridice în mod activ umărul la 160°, să răpească 120°, să se rotească extern cu cotul de la partea ei la 40° și să se rotească intern posterior la joncțiunea toracolumbară fără crepitus, dar cu durere la intervale terminale de mișcare. Ea a observat, de asemenea, durere, dar nici o slăbiciune semnificativă, cu teste supraspinatus și infraspinatus. S-a constatat că are o presă de burtă pozitivă și un test pozitiv de îmbrățișare a ursului cu durere localizată anterior. Era neurovascular intactă distal.,

Imagini: Romeo AA

rezultatele Imagistice

Actualizat umăr radiografii si RMN au fost obținute (Figura 2). Acestea au evidențiat o leziune litică extensibilă a capului humeral. După trimiterea la un chirurg oncologic ortopedic, a fost efectuată biopsia leziunii. Specimenul de histologie permanentă (Figura 3) a demonstrat insule diferențiate moderat de celule maligne poligonale mari care conțin cheratină și punți intercelulare. Toate culturile au fost negative.,

Imagini: Alsadi O

care este diagnosticul?

A se vedea răspunsul pe pagina următoare.carcinom cu celule scuamoase metastatice

pe baza studiilor de istoric, examinare fizică și imagistică, diagnosticul diferențial pentru acest pacient a inclus un proces neoplazic vs.infecțios; în special: leziune metastatică, condrosarcom, mielom, limfom, osteomielită și osteosarcom.,

durerea în repaus care nu are legătură cu activitatea și durerea care trezește pacientul din somn justifică o evaluare detaliată a unui proces neoplazic. Un istoric amănunțit al pacientului este important. Durerea din tumorile osoase este de obicei adânc așezată și poate fi inițial intermitentă și legată de activitate, un prejudiciu de muncă sau un prejudiciu sportiv, dar progresul în intensitate și devine constant. AINS și narcoticele cu doze mici nu reușesc adesea să ușureze durerea. O masă mare, în creștere rapidă sau schimbări recente într-o leziune stabilă anterior sunt sugestive pentru un proces agresiv.,metastazele scheletice reprezintă 70% din toate tumorile osoase maligne cu cancer pulmonar, cancer de sân, carcinom cu celule renale și cancer de prostată responsabil pentru aproximativ 80% din toate metastazele scheletice. Metastazele sunt deosebit de frecvente la pacienții vârstnici (cu vârsta cuprinsă între 40 și 80 de ani). Factorii de risc, cum ar fi fumatul, istoricul familial și simptomele constituționale, pot fi sfaturi. Ca și în cazul altor leziuni osoase, metastazele scheletice pot fi dificil de identificat pe pelicule simple, deoarece este necesară o pierdere masivă de minerale osoase (30% până la 50%) înainte ca pierderea de densitate să fie vizibilă., Distrugerea cortexului sau prezența sclerozei poate fi primele semne vizibile pe radiografia simplă. Este important de observat că, spre deosebire de tumorile osoase primare, metastazele, în general, nu incită sau doar o reacție periostală limitată. Excepțiile ocazionale de la această regulă includ cancerul de prostată, unele afecțiuni maligne gastro-intestinale, retinoblastomul și neuroblastomul. Colorarea pozitivă a citokeratinei pe imunohistochimie susține o origine epitelială.,

Imagini: Nicholson G

pacientul a fost diagnosticat inițial cu osteonecroza capului humeral. Ca și în cazul neoplasmelor și rupturilor degenerative ale manșetei rotatorului, pacienții cu osteonecroză pot prezenta cu debut insidios și dureri progresive de umăr. Pierderea mișcării și slăbiciunea sunt frecvente. Cu toate că pacientul nu prezenta factori de risc cunoscuți pentru osteonecroză (consumul de steroizi și alcoolul etilic fiind cel mai frecvent), până la 25% din osteonecroză este idiopatică., Radiografiile umărului în stadiile incipiente pot fi normale (stadiul I crud) timp de luni de zile sau pot prezenta un aspect pestriț al sclerozei și osteopeniei neuniforme (stadiul II), asemănătoare radiografiilor inițiale ale pacientului nostru (figura 1a). Semiluna patognomonică care semnifică colapsul subcondral (stadiul III, figura 4A) nu se dezvoltă decât mai târziu, făcând RMN fără contrast modalitatea imagistică preferată pentru depistarea precoce, cu sensibilitate de până la 100%., Leziunile osteonecrozei focale sunt bine delimitate și neomogene pe imaginile ponderate în T1, cea mai timpurie constatare fiind o singură linie de intensitate scăzută care reprezintă separarea osului normal de cel ischemic. O a doua linie de intensitate mare apare pe imaginile ponderate T2, reprezentând țesutul de granulare hipervascular; acesta este semnul patognomonic cu linie dublă (figura 4b).

în acest caz, primul RMN a evidențiat o zonă slab definită de intensitate mică T1 și T2 mare cu edem înconjurător (figura 1B), dar nu a evidențiat rezultatele osteonecrozei patognomonice., Prezența osteonecrozei precoce a fost un diagnostic diferențial rezonabil. Cu toate acestea, acest caz subliniază importanța urmăririi programate pentru examinarea clinică și radiografică repetată.

Tratament

O biopsie din leziune distructiv a fost realizată cu ajutorul unei biopsii de tract adiacente, dar nu prin, deltopectoral interval astfel încât ea ar putea cu ușurință fi rezecat, împreună cu o tumoare ar trebui să leziune dovedi a fi un primar sarcom osos cedat la operația de amputare. Deși obținerea unei scanări osoase la începutul evaluării ar fi ajutat la diferențierea monostotică vs., boala poliostotică, mulți urmăresc acum biopsia timpurie, deoarece un patolog cu experiență poate determina adesea diagnosticul primar cu utilizarea imunohistochimiei. Această abordare a înlocuit în mare măsură un studiu pentru o sursă primară înainte de biopsie. Biopsiile trebuie efectuate la centrul unde va avea loc tratamentul definitiv.după confirmarea unei leziuni osoase metastatice, următorul pas în tratament a fost înrolarea unei echipe de oncologie medicală pentru a coordona îngrijirea., Pacientul a suferit o scanare CT a pieptului, abdomenului și pelvisului cu contrast IV pentru identificarea și stadializarea tumorii primare. Aceasta a relevat o masă pulmonară mare, dreaptă inferioară, cu limfadenopatie hilară și subcarinală asociată, în concordanță cu cancerul pulmonar primar. O tomografie cu emisie de pozitroni a întregului corp (PET)-CT scanare a fost folosit pentru etapa în continuare a cancerului. Scanarea PET-CT este o modalitate integrată care este superioară CT singur, PET singur sau PET și CT corelată vizual în stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici., De scanare a demonstrat o hypermetabolic, mare, parțial necrotice, plămânul drept masă, hypermetabolic dreptul hilare și subcarinal ganglionilor limfatici, o subcentimeter, hypermetabolic stânga axilar ganglionilor limfatici, și litice metastaze la stânga capului humeral și anterioară a șaptea coastă. Un RMN al creierului a fost negativ pentru metastazele intracraniene.cu un diagnostic stabilit de carcinom cu celule scuamoase în stadiul IV al plămânului, a fost inițiată terapia de iradiere țintită la leziunea humerală stângă dureroasă și tratamentul sistemic cu chimioterapie., Un regim de bifosfonat a fost inițiat pentru a minimiza pierderea de masa osoasa, iar pacientul renunțe la fumat la diagnostic. Durerea de la umărul stâng s-a îmbunătățit considerabil odată cu terapia cu iradiere, iar locul biopsiei s-a vindecat fără probleme. La cel mai recent follow-up, ea sa plâns doar de rigiditate ușoară și oboseală cu utilizarea umărului ei, și a fost în curs de terapie fizică pentru consolidarea. Sub conducerea medicilor oncologi, ea primește un curs de patru până la șase cicluri de carboplatină/gemcitabină cu planuri de întreținere cu un agent chimioterapic vizat (erlotinib)., O scanare CT re-stadializare va fi efectuată după fiecare ciclu egal de chimioterapie, deși trebuie remarcat că prognosticul ei general este păzit, având în vedere starea metastatică a bolii sale.

dezvăluiri: Romeo raportează că primește redevențe, se află în biroul de vorbitori și consultant pentru Arthrex Inc.; are contractate de cercetare pentru Arthrex Inc. și DJO chirurgicale; primește subvenții instituționale de la Aana și MLB; și primește sprijin instituțional de cercetare de la Arthrex Inc., Ossur, Smith & nepot, ConMed Linvatec, Athletico și Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault și Walton nu raportează nicio informație financiară relevantă.