O metodă neinvazivă de prezicere a presiunii pulmonare-capilare
fazele răspunsului presiunii arteriale la manevra Valsalva
manevra Valsalva ridică presiunea intrathoracică, diminuează revenirea venoasă la inimă și volumul accidentului vascular cerebral și crește presiunea venoasă. Tracțiunile presiunii arteriale arată, în general, patru faze distincte ca răspuns la manevra Valsalva.,12 În faza 1, presiunea arterială crește, ca urmare a transmiterii de la periferia de creșterea presiunii intratoracice; în faza a 2-a, reduceri ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice si puls presiunile apar ca urmare a reduce întoarcerea venoasă continuă cu tulpina; faza 3 începe cu eliberarea de tulpina, ceea ce duce la o scădere bruscă a tensiunii arteriale; și în faza 4 presiunii arteriale, depășirile la niveluri de control de mai sus, cu un crescut pulsul de presiune.,
O Metodă Neinvazivă de Determinare PCWP
neinvaziv, periferice-artera puls-sistem de prelucrare constă într-o presiune detectorul de puls și condiționat de asamblare (presiunea, amplificator și filtru) care transmite reflectate arterială-puls de contur de la unul dintre pacientul”s degetele de la un calculator personal. Un muștiuc este conectat prin tubulatură la un traductor de presiune care este conectat la computerul personal pentru a oferi o indicație continuă a presiunii de tensionare pe un ecran video controlat de sistemul informatic., Sistemul de condiționare a semnalului asigură un câștig continuu ajustat de operator, cu o capacitate de creștere a semnalului de până la 500 de ori. Acest sistem a fost descris anterior.Manevra Valsalva a fost efectuată solicitând pacientului, după o inspirație normală, să expire cu suficientă forță pentru a ridica un marker pe monitorul video mai întâi la 10 până la 20 mm Hg, apoi la 20 până la 30 mm Hg și, în final, la 30 până la 40 mm Hg, dacă a tolerat această presiune., În cursul acestor manevre de practică, pacienții au învățat să mențină presiunea în faza de tulpină în jurul valorii de 5 mm Hg pe toată durata fazei de tulpină. Faza de tulpină a fost menținută timp de 10 până la 12 secunde. O mică scurgere de aer a fost plasată în piesa bucală pentru a se asigura că presiunea căilor respiratorii a fost produsă din cavitatea toracică și nu din faringe., Printre pacienții cu tuburi endotraheale în loc, presiunii intratoracice a fost majorat prin aplicarea unui anestezie sac, cu o medie de ieșire valva pentru pacient”s endotraheal-tub conector, ghidat printr-o continuă monitorizare a presiunii cu un manometru.
calculul raportului puls-amplitudine
Figura 1.
Figura 1. Informații înregistrate de sistemul neinvaziv de procesare a pulsului arterei periferice la un pacient cu boală coronariană stabilă. toate cele trei panouri au fost înregistrate simultan., Urmărirea de sus afișează presiunea intrathoracică generată de manevra Valsalva pe o bază beat-to-beat. Trasarea mijlocie este semnalul vertical unic care reprezintă amplitudinea pulsului arterial înregistrată de sistemul de procesare a pulsului arterial periferic. Liniile orizontale rupte indică amplitudinea liniei de bază (1,0) și de 1,2 ori amplitudinea liniei de bază (1,2). Liniile verticale rupte indică fazele răspunsurilor presiunii arteriale la manevra Valsalva (vezi metode)., Panoul de jos afișează forma de undă arterială înregistrată direct (Scala din stânga) și PCWP înregistrată direct (Scala din dreapta). Diferențele în lungimea fazei de tensionare așa cum este înscrisă de sistemul de procesare și în forma undelor arteriale se datorează diferențelor de viteză a hârtiei. Mijloacele primelor trei și ultimele trei impulsuri ale fazei de tulpină au fost utilizate pentru calcularea raportului impuls-amplitudine, care a fost egal cu 0,42 în acest caz; această valoare a fost corelată cu un PCWP de 7 mm Hg. Figura 2.
Figura 2., Trasări de la un Pacient la Linia de Bază (Puls cu Amplitudine Raport , de 0,57; PCWP, 14 mm Hg), după Administrarea de Nitroglicerină (PAR, DE 0,39; PCWP, 8 mm Hg), și după Volumul de Expansiune (PAR, 1.06; PCWP, 19 mm Hg).
liniile orizontale rupte din partea de sus a fiecărei trasări indică amplitudinea aproximativă a liniei de bază (1.0) și de 1.2 ori amplitudinea liniei de bază (1.2). A și B indică mijloacele primelor trei și, respectiv, cele trei impulsuri finale ale fazei de tulpină. Liniile verticale rupte indică fazele răspunsurilor presiunii arteriale la manevra Valsalva (vezi metode).,
raportul final (minim) la inițială (maximă) amplitudinea trei la starea de echilibru batai de tulpina faza ca înscris de către neinvaziv periferice-artera puls-sistem de prelucrare fost definite ca puls cu amplitudine raport, așa cum se arată în Figurile 1 și 2.
înrolarea pacienților
pacienții programați pentru cateterism cardiac electiv și pacienții din unitățile de terapie intensivă medicală și chirurgicală care aveau catetere cu vârf balon funcționale în artera pulmonară pentru măsurarea PCWP au fost înrolați în studiu., Protocolul de cercetare a fost aprobat de Consiliul de revizuire Instituțională al Centrului Medical BrocktonWest Roxbury Veterans Affairs. Procedura a fost explicată și a fost obținut consimțământul informat de la toți pacienții.un total de 34 de pacienți au fost înrolați pentru studiul PCWP și al raportului puls-amplitudine., Primele 20 de pacienți selectate, din punct de vedere clinic grup stabil, nu au fost intubat și nu primeau medicamente vasoactive; 19 dintre acești pacienți au avut boală coronariană dovedită, 10 au avut hipertensiune arterială, 3 au avut diabet zaharat, 2 au avut fibrilație atrială, și 1 boala pulmonară obstructivă cronică., Pe parcursul studiului, 15 dintre acești pacienți stabili au avut modificări induse în starea lor hemodinamică, fie o reducere a volumului venos central prin administrarea de nitroglicerină sublinguală sau furosemid oral, fie extinderea volumului venos central prin administrarea de mediu de contrast angiografic. PCWP și raportul puls-amplitudine au fost măsurate în serie pentru a documenta aceste modificări. Alți paisprezece pacienți, grupul instabil din punct de vedere clinic, primeau medicamente vasoactive; 12 dintre acești pacienți aveau și tuburi endotraheale., Opt dintre acești pacienți au primit perfuzii cu doze mici de dopamină, șase au primit perfuzii de nitroglicerină, doi au primit perfuzii de nitroprusiat de sodiu, unul a primit o perfuzie continuă de aminofilină și unul a primit o perfuzie continuă de esmolol.
Protocol pentru Măsurarea PCWP și Puls cu Amplitudine Raport la Linia de Bază
PCWP și puls cu amplitudine raport au fost măsurate direct, simultan, în baza condițiilor de linie după ce a fost obținut consimțământul informat de la pacienți., PCWP a fost măsurat direct la starea de echilibru, cu pacientul în poziție supină, cu ajutorul unui cateter cu vârf de balon cu un singur lumen 7-francez (Arrow International, Reading, Pa.) și traductoare reutilizabile (Medex, Hilliard, Ohio) nivelat la linia midaxillary. Poziția de pană pulmonară a fost confirmată în laboratorul de cateterizare prin observarea fluoroscopică directă a vârfului cateterului și prin apariția unei trasări tipice a presiunii de pană. Presiunile medii ale atriului drept de bază au fost, de asemenea, obținute la toți cei 14 pacienți studiați în laboratorul de cateterizare.,același sistem a fost utilizat în unitățile de terapie intensivă medicală și chirurgicală, cu excepția faptului că sistemele traductoare pentru măsurarea PCWP au fost de unică folosință. În unitățile de terapie intensivă, forma de undă a fost acceptată ca reprezentativă a PCWP numai atunci când a prezentat valuri distincte a și v și o schimbare distinctă față de forma și presiunea undei arterei pulmonare., Raportul puls-amplitudine a fost măsurat prin poziționarea detectorului în jurul unui deget al unui braț neîncărcat și presurizarea sistemului detector și a degetului cu o manșetă mică aplicată extern, așa cum s-a descris mai sus și raportat anterior.13 un dispozitiv bucal atașat la dispozitiv prin tuburi flexibile a fost apoi plasat în gura pacientului în pregătirea pentru efectuarea manevrei Valsalva. La pacienții intubați, sacul de anestezie și ansamblul monitorului de presiune au fost conectate direct la tubul endotraheal., Faza de tensionare a manevrei Valsalva a fost menținută în intervalul 30 până la 40 mm Hg sau presiunea pasivă în intervalul 25 până la 35 mm Hg a fost aplicată prin tubul endotraheal, ghidat de un manometru de presiune on-line, pe cât posibil, timp de 10 până la 12 secunde.
observații seriale după inducerea modificărilor hemodinamice
nitroglicerina sublinguală (0,4 mg) a fost administrată pacienților selectați, iar raportul PCWP și pulsul-amplitudine au fost măsurate din nou cinci minute mai târziu., Testarea simultană a fost efectuată și după administrarea mediului de contrast angiografic, care a produs încărcarea volumului intravascular (aproximativ 125 ml de diatrizoat meglumină), atunci când este indicat ca parte a procedurii de diagnostic planificate.dintre cei 14 pacienți evaluați în laboratorul de cateterism cardiac, 6 au fost excluși de la testarea cu nitroglicerină, deoarece s-a considerat că sunt nepotriviți din punct de vedere clinic, lăsând 8 pacienți pentru analiza observațiilor asociate înainte și după provocarea nitroglicerinei., Măsurătorile au fost efectuate după încărcarea volumului la 10 din cei 14 pacienți studiați în laboratorul de cateterizare. Pentru cei șase pacienți care au avut de bază-linia de studii în pat medical terapie intensivă, nici nitroglicerină, nici mediu de contrast a fost administrat, dar atunci când tratamentul diuretic (40 mg de furosemid oral) a fost administrat ca o parte a pacientului”s-terapie (cum a fost cazul pentru trei pacienți), determinarea simultană a PCWP și puls cu amplitudine raport a fost efectuat între 2,5 și 4 ore mai târziu.,
colectarea și interpretarea datelor
măsurătorile directe ale PCWP și măsurătorile neinvazive ale raportului puls-amplitudine au fost interpretate în mod orb de către doi investigatori separați. Măsurătorile directe ale PCWP și datele privind raportul puls-amplitudine au fost prezentate unui al treilea investigator pentru analiză.,
PCWP tracings au fost citite de către un supravegheate de cardiologie, care a fost orbit de puls cu amplitudine raporturi, și trasări de la periferice-artera puls-sistem de prelucrare au fost citite pentru a obține valorile pentru puls cu amplitudine raport de către un medic care a fost experimentat în citirea acestor trasări și care a fost orbit pentru rezultatele de cateterism și să secvența de studiu.,
analiza regresiei
analiza regresiei liniare standard cu cele mai mici pătrate a fost utilizată pentru a investiga capacitatea raportului puls-amplitudine pentru a prezice PCWP corespunzător valorilor liniei de bază.Au fost efectuate 14 analize de regresie Separate pentru 20 pacienți stabili clinic și 14 pacienți instabili clinic. Pentru cei 15 pacienți la care au fost induse modificări ale statusului hemodinamic în timpul studiului, regresia primei modificări a PCWP asupra modificării raportului puls-amplitudine a fost efectuată în mod similar.