Pemphigus Erythematosus (Română)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025%, sau unguent aclometazonă, poate fi aplicat de două ori pe zi pe blistere noi și eroziuni pe față, deși utilizarea cronică trebuie evitată. Tacrolimus topic poate fi de preferat pentru utilizarea cronică pe eroziuni faciale. Pentru boala ușoară (leziuni tranzitorii care se vindecă în decurs de 1 săptămână), monoterapia cu agenți topici poate fi suficientă. Boala ușoară poate răspunde, de asemenea, la tetracicline plus niacinamidă (doxiciclină 100 mg de două ori pe zi plus niacinamidă 500 mg de trei ori pe zi).Desmoglein 1 este scindat de toxine exfoliative elaborate de anumite tulpini de Staphylococcus aureus. Deoarece S.,aureus este o parte normală a florei cutanate rezidente, antibioticele anti-stafilococice (inclusiv tetraciclinele) pot ajuta la îmbunătățirea apariției ușoare a bolii la pacienții altfel stabili.în cazul unei boli persistente sau răspândite, administrarea orală a corticosteroizilor, cum ar fi prednisonul, poate fi necesară. Pentru boala moderată, pot fi suficiente 0,5 mg/kg/zi de prednison sau echivalent. Dozele, în general, nu trebuie să depășească 1 mg/kg și zi de prednison., În cazul în care pacienții flare la 1 mg/kg și zi de prednison, doza poate fi împărțită la două ori pe zi sau de trei ori pe zi, ceea ce crește eficacitatea terapeutică fără a crește doza zilnică totală.înainte de a începe administrarea de doze mari de steroizi, trebuie efectuat screening-ul tuberculozei (prin testarea pielii tuberculinei sau testul de sânge Quantiferon-gold). Dacă pacienții vor fi tratați cu corticosteroizi cronici (cel puțin 5 mg zilnic echivalent prednison timp de cel puțin 3 luni), este indicată consilierea și prevenirea osteoporozei., În plus, trebuie avută în vedere profilaxia cu Pneumocystis la pacienții tratați cu prednison cronic, în special cu doze zilnice de prednison de 15 mg sau mai mari. Pacienții trebuie să rămână pe steroizi cu doze mari până când leziunile noi încetează să se formeze, iar apoi doza poate fi redusă treptat la minimul necesar pentru a controla boala. Dacă pacienții pot fi gestionați cu 10 mg (sau, în mod ideal, 5 mg) prednison zilnic sau mai puțin, monoterapia cu corticosteroizi este fezabilă.dapsona (100-200mg zilnic) poate fi uneori eficientă pentru a reduce doza zilnică de corticosteroizi la pacienții cu boală stabilă., Dapsona poate fi utilizată în plus față de micofenolat de mofetil sau azatioprină. Ca un avantaj, dapsone 100mg zilnic asigură profilaxia Pneumocystis. În mod ideal, activitatea glucozei-6-fosfat dehidrogenazei (G6PD) trebuie măsurată înainte de începerea tratamentului, în special la bărbații de origine afro-americană și din Orientul Mijlociu. Majoritatea pacienților vor prezenta o scădere a hemoglobinei de 1-2 g/dL din cauza hemolizei, deși unii pacienți pot prezenta o pancitopenie severă, cu sau fără reacție sistemică de hipersensibilitate. Monitorizarea de laborator trebuie efectuată cel puțin o dată la două săptămâni în primele 8 săptămâni.,la pacienții care necesită mai mult de 10 mg prednison zilnic pentru controlul activității bolii sau la pacienții cu contraindicații la terapia sistemică cu corticosteroizi, alte imunosupresoare sunt necesare pentru a reduce sau înlocui corticosteroizii sistemici. Micofenolatul de mofetil și azatioprina au demonstrat eficacitate și siguranță aproximativ egale în studiile clinice pentru pemfigus, deși există o tendință spre o eficacitate și o siguranță mai mari cu micofenolatul de mofetil., Micofenolat mofetil (30-40 mg/kg/zi, divizat de două ori pe zi) este în general bine tolerat, deși efectele secundare ale oboseală, tulburări gastro-intestinale, tremor și nu sunt mai puțin frecvente, în special la doze mai mari. Reducerea dozei de corticosteroizi poate fi inițiată la o lună după începerea tratamentului cu micofenolat de mofetil, deși efectele maxime ale micofenolatului de mofetil nu se obțin decât după 2-3 luni.azatioprina poate fi începută la 50 mg zilnic și titrată în sus cu 50 mg la fiecare 1-2 săptămâni până când apare efectul secundar, efectul terapeutic sau doza țintă de 2,5 mg/kg și zi., Măsurarea ser thiopurine metiltransferază (TPMT) nivel înainte de a începe de azatioprină terapia poate fi efectuată, deși unele studii sugerează că TPMT niveluri nu se corelează cu incidența efectelor adverse sau eficacitatea azatioprină terapie. Cu toate acestea, dacă nivelurile serice de TPMT sunt foarte scăzute sau foarte ridicate, azatioprina poate să nu fie o alegere bună pentru terapie, din cauza unei probabilități crescute de efecte adverse sau, respectiv, a lipsei efectului terapeutic., Metaboliții activi pentru azatioprină nu se acumulează semnificativ până la 6-8 săptămâni după inițierea tratamentului, ceea ce duce la un efect terapeutic întârziat.cazurile mai severe cu eroziuni generalizate pe față și pe corp pot necesita o terapie mai agresivă. Aceste cazuri sunt mai bine diagnosticate ca pemfigus foliaceus.pemfigus eritematos este de obicei localizat și are un prognostic bun; în mod ideal, terapiile topice vor fi suficiente pentru a controla boala. Cu toate acestea, eroziunile faciale sunt adesea deformante și pot să nu răspundă la terapiile topice., La inițierea pacienților cu terapie sistemică, trebuie discutate riscurile medicamentelor. Nu există medicamente sistemice pentru pemfigus care să fie 100% sigur. Pacienții trebuie instruiți cu privire la semnele și simptomele lupusului sistemic, astfel încât orice implicare sistemică potențială să poată fi identificată și tratată precoce. Produsele de protecție solară cu spectru larg trebuie utilizate în mod regulat.eroziunile deschise pot deveni suprainfectate cu S. aureus sau herpesvirusuri; trebuie luată în considerare cultura leziunilor refractare sau agravante., Reamintiți pacienților că pielea lor în timpul bolii active este fragilă, astfel încât blisterele cruste nu trebuie curățate.Centrele pentru Controlul Bolilor recomandă ca toți pacienții aflați în terapie imunosupresoare să primească gripă și alte vaccinări programate în mod regulat. În timpul tratamentului imunosupresor, pacienții trebuie să li se reamintească că nu trebuie să primească vaccinuri vii (de exemplu, gripa nazală sau zoster.)
scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacienților
pacientele gravide cu pemfigus eritematos trebuie trimise pentru îngrijirea obstetrică cu risc ridicat., Pacienții gravide care nu pot fi tratați cu terapie topică sunt, de obicei, tratați cu monoterapie cu prednison, deoarece majoritatea altor medicamente imunosupresoare sunt categoria D de sarcină, incluzând micofenolat de mofetil, azatioprină, tetracicline și ciclofosfamidă. Dapsona este categoria de sarcină C.
există date rare privind siguranța imunosupresoarelor la bărbații ale căror soții însărcinate pot fi expuse la medicamente în lichidul seminal. Au fost raportate cazuri Rare de malformații congenitale cu utilizarea azatioprinei de către tați., Un curs de registry de sex masculin transplant pacienții tratați cu micofenolat de mofetil a arătat nicio creștere semnificativă în malformații congenitale.
care sunt dovezile?
Lever, WF, Springfield, IL, Charles, C. „pemfigus și pemfigoid”. 1965. (Lever identifică multe cazuri diagnosticate anterior ca pemfigus eritematos ca misdiagnoses de lupus eritematos sistemic, pemfigus foliaceus sau pemfigus vulgaris. El propune ca pemfigus eritematos să fie folosit pentru a descrie o formă localizată de pemfigus foliaceus cu prognostic bun.,)
Jablonska, S, Chorzelski, T, Blaszczyk, M, Maciejewski, W. „Patogeneza pemfigus eritematos sistemic”. arch Dermatol Res.vol. 258. 1977. PP. 135-40. (Definește caracteristicile imunologice ale serurilor de pemfigus eritematos prin imunofluorescență și testarea anticorpilor anti-nucleari.)
Murrell, DF, Dick, S, Ahmed, AR, Amagai, M, Barnadas, MA, Borradori, L. „declarație de Consens asupra definițiilor de boală obiective și răspuns terapeutic pentru pemfigus”. J Amer Acad Dermatol. vol. 58. 2008. punctele 1043-6., (Un consens internațional de definiții pentru obiectivele bolii (cum ar fi remisia, recidiva și eșecul tratamentului).
Amagai, M, Komai, O, Hashimoto, T, Shirakata, Y, Hashimoto, K, Yamada, T. „Utilitatea enzyme-linked immunosorbent assay folosind recombinant desmogleins 1 și 3 pentru serodiagnosis de pemfigus”. Br J Dermatol. vol. 130. 1999. punctele 351-7. (Descrie dezvoltarea DESMOGLEIN ELISA, inclusiv sensibilitatea și specificitatea.)
Beissert, S, Werfel, T, Frieling, U, Bohm, M, Sticherling, M, Stadler, R., „O comparație a metilprednisolonului oral plus azatioprină sau micofenolat mofetil pentru tratamentul pemfigului”. Arch. Dermatol. vol. 142. 2006. p.1447-54. (Acest studiu prospectiv randomizat de 40 de pemfigus pacienți au egală eficacitate și siguranță între micofenolat de mofetil (2 g pe zi) și azatioprină (2 mg/kg/zi) ca steroizi, agenți care economisesc în pemfigus, cu o tendință spre o mai mare eficacitate și siguranță pentru micofenolat de mofetil.)