PMC (Română)

PA: puteți revizui pe scurt Istoricul studiilor de secreție pancreatică pentru a evalua funcția pancreatică?CF: o mare varietate de teste au fost dezvoltate pentru a măsura funcția pancreatică. Acestea au început adesea ca instrumente de cercetare clinică pentru a studia fiziologia pancreatică, dar ulterior au evoluat în teste de diagnostic. Funcția pancreatică poate fi măsurată în mai multe moduri diferite., Deseori împărțim aceste teste în cele care măsoară direct secreția pancreatică și cele care măsoară funcția indirect prin evaluarea efectelor secundare rezultate din lipsa enzimelor digestive. Aceste teste au fost, de asemenea, grupate în teste invazive care necesită un tub sau un endoscop și teste non-invazive. Principalul test direct al funcției pancreatice este un test de stimulare hormonală. În acest test, un tub oroduodenal este plasat și utilizat pentru colectarea secrețiilor pancreatice., Se administrează un secretagog hormonal (fie secretină, fie colecistokinină), iar secrețiile pancreatice sunt colectate prin tub și analizate. Când se administrează CCK, se măsoară producția pancreatică de lipază; când se administrează secretină, se măsoară producția pancreatică de bicarbonat. Acest tip de testare nu este standardizat și fiecare dintre puținele centre care efectuează testul a trebuit să definească un protocol și intervale normale.o altă abordare a testării funcției pancreatice este măsurarea efectului (sau a lipsei acestuia) acțiunii enzimelor pancreatice – un test indirect al funcției pancreatice., Măsurarea grăsimii fecale este o astfel de măsurare. De asemenea, au fost literalmente sute de variante ale acestor teste indirecte cu aceeași abordare:

1. Administra un substrat care necesită enzime pancreatice pentru digestie;

2. Măsura metaboliți de substrat în scaun, urină, sânge sau respirație; și

3. se Stabilească intervalele pentru pacienții cu pancreatită cronică și cei fără.,toate aceste teste au un dezavantaj major – de obicei nu vor fi pozitive până când pancreasul nu a dezvoltat insuficiență exocrină – un proces care durează ani. Acestea sunt, prin urmare, susceptibile de a fi destul de inexacte în stadiile incipiente sau mai puțin avansate ale bolii.PA: cât de utile sunt studiile de elastază fecală?CF: acest test măsoară concentrația de elastază în scaun. La pacienții care au pancreatită cronică avansată, eliberarea de elastază în duoden este redusă., Elastaza poate călători prin intestinul subțire și colon fără a fi metabolizată sau distrusă și poate fi măsurată în intestinul subțire. Nivelurile de elastază fecală mai mici de 100 µg/g de scaun sunt prezente la pacienții cu pancreatită cronică avansată. Testul poate fi efectuat la pacienții aflați deja în tratament de substituție enzimatică, deoarece acestea sunt, în general, produse porcine, iar testul măsoară elastaza umană. Testul este în general pozitiv la subiecții cu boală avansată (adică insuficiență exocrină), dar inexact în boala mai puțin avansată.,

   PA: a existat un interes în măsurarea metaboliților compușilor acidului para-aminobenzoic (PABA) degradați de enzimele pancreatice.CF: în prezent, acest test este, în general, doar de interes istoric. Bentiromida a fost administrată pe cale orală și ar putea fi metabolizată prin chimotripsină pancreatică care, la rândul său, a eliberat PABA. PABA ar putea fi absorbit și în cele din urmă excretat în urină. Nivelurile scăzute de PABA detectate în urină au implicat niveluri scăzute de chimotripsină pancreatică și, prin urmare, pancreatită cronică., Testul este inexact în cazul bolii mai puțin avansate, iar substratul nu mai este disponibil pentru utilizare clinică.PA: cât de utile sunt studiile imagistice pentru estimarea funcției pancreatice?CF: există multe teste imagistice care pot oferi informații utile despre pancreas și prezența pancreatitei cronice. Acestea includ tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN)/MR cholangiopancreatografie (MRCP), ultrasunete endoscopică (EUS) și altele., Singurul test imagistic care este utilizat în prezent în încercările de măsurare a funcției pancreatice este RMN cu injecție MRCP și secretină. În acest test, se obține un RMN și MRCP, apoi se administrează secretagogul hormonal. Pe imaginile MRCP secvențiale, lichidul secretat de conducta pancreatică și conducta biliară poate fi imagisticat pe RMN, iar cantitatea relativă de lichid produs poate fi estimată. Administrarea secretinei face ca canalul pancreatic să fie mai vizibil pe MRCP, ceea ce sporește sensibilitatea sa diagnostică., Până în acest moment, însă, nu există date care să susțină ipoteza conform căreia estimarea sau cuantificarea producției de lichid la MRCP este exactă ca test de diagnosticare, deși mai multe centre studiază tehnica.PA: puteți descrie un test endoscopic al funcției pancreatice?CF: pacienții sunt sedați în mod standard. Secretina umană sintetică se administrează intravenos sub formă de bolus la o doză de 0,2 µg/kg greutate corporală. Endoscopia se efectuează în mod standard, cu atenție acordată aspirării întregului fluid existent din stomac și duoden., Endoscopul este poziționat în duoden, vizavi de papila majoră. Alicotele de lichid duodenal sunt colectate la 15 min, 30 min, 45 min și 60 min după injectarea secretinei. Aceste probe sunt trimise la laboratorul spitalului pentru a măsura concentrația de bicarbonat. Cea mai mare valoare a celor patru probe este considerată concentrația maximă de bicarbonat. Un nivel maxim de bicarbonat mai mic de 80 mEq/L este considerat anormal. Acest test are o sensibilitate foarte mare, dar o specificitate scăzută. Este cel mai util pentru a exclude boala., Cu alte cuvinte, un test negativ exclude în esență pancreatita cronică, în timp ce un test pozitiv necesită confirmare (de obicei cu EUS).aceste tehnici au fost dezvoltate și standardizate de Darwin Conwell, de la Cleveland Clinic și Brigham and Women ‘ s Hospital (SUA). Avantajul testelor de stimulare hormonală este acela că măsoară o scădere a capacității secretoare stimulate maxime, care începe să scadă înainte ca pancreasul să fie deteriorat extensiv., Cu alte cuvinte, rezultatele acestor teste devin anormale înainte ca alte teste care detectează caracteristicile unei leziuni mai avansate a pancreasului să devină anormale (cum ar fi CT sau cholangiopancreatografia retrogradă endoscopică).PA: cum dozați enzimele pancreatice?CF: enzimele pancreatice pot fi utilizate pentru a trata durerea pancreatică sau pentru a trata insuficiența exocrină cu maldigestie., Utilizarea enzimelor pentru tratarea durerii se bazează pe faptul că unii pacienți cu pancreatită cronică par să aibă niveluri foarte ridicate de CCK în sânge, ceea ce produce o stimulare excesivă asupra pancreasului. Eliberarea serin-proteazelor (din enzime) poate interfera cu eliberarea CCK prin distrugerea unui factor de eliberare produs în duoden și poate reduce această hiperstimulare. Acest lucru necesită utilizarea unei formulări enzimatice care poate livra aceste proteaze în porțiunea sensibilă la feedback a intestinului subțire (duodenul și cel mai proximal jejun)., Numai preparatele acoperite cu nonenteric sunt capabile să realizeze acest lucru. Preparatele acoperite cu Enteric își eliberează produsele în continuare în aval. La nonenteric acoperite cu preparate pot fi distruse de acidul gastric; în consecință, pacienții trebuie să fie cotreated, fie cu un antagonist al receptorilor H2 sau inhibitor al pompei de protoni. Doza obișnuită pentru tratarea durerii este echivalentul a patru pancrelipase tablete (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, SUA), cu mese și pe timp de noapte, împreună cu acid suprimarea., Această terapie este cea mai eficientă la pacienții cu pancreatită cronică mai puțin avansată (adică fără insuficiență exocrină sau endocrină).tratamentul insuficienței exocrine utilizează de obicei preparatele acoperite enteric, dar agenții acoperiți nonenterici funcționează la fel de bine. S-a estimat că aproximativ 30.000 UI de lipază se administrează cu fiecare masă pentru a reduce steatoreea la niveluri nesemnificative. Rețineți că majoritatea preparatelor din Statele Unite și Canada sunt dozate în unitățile de farmacopee din Statele Unite (USP), care sunt mai mici decât UI (1 UI = 3 USP)., La adulții cu pancreatită cronică, nu încercăm de obicei să eliminăm complet steatoreea; prin urmare, dozele de la 30.000 USP la 60.000 USP sunt de obicei adecvate, deși unii pacienți pot avea nevoie de mai mult. Aceasta se traduce în echivalentul a trei capsule de pancreipază (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, SUA) cu mese și una până la două cu gustări, deși unii pacienți necesită doze mai mari. Aceste preparate acoperite enteric nu necesită suprimarea acidului. Dacă diareea dispare și pacienții își mențin greutatea, nu verific în mod obișnuit nivelurile de grăsimi fecale pentru a evalua eficacitatea., Acord o atenție deosebită osteoporozei, care este frecventă la acești pacienți, și îi pun pe toți pe suplimente de calciu și vitamina D. Dacă terapia enzimatică nu este eficientă, este prudent să căutați explicații alternative. Printre explicațiile alternative, supraaglomerarea bacteriană a intestinului subțire este cea mai frecventă.PA: de ce este important să se măsoare funcția exocrină pancreatică?CF: mulți pacienți cu pancreatită cronică sunt ușor de diagnosticat cu teste disponibile pe scară largă, cum ar fi CT, EUS sau RMN. Acești pacienți au, de obicei, o boală destul de lungă și avansată., Un alt grup de pacienți se prezintă la asistență medicală pentru evaluarea unui sindrom de durere abdominală cronică. La mulți dintre acești pacienți, testele precum CT sau RMN sunt normale. În ciuda acestui fapt, pacientul este diagnosticat ca având pancreatită cronică (adesea numită „pancreatită cronică cu canal mic” sau „modificare minimă”) pe baza caracteristicilor durerii sau a faptului că amilaza serică sau lipaza pot fi crescute la un moment dat în timpul bolii. Acești pacienți pot avea pancreatită cronică, dar au adesea alte afecțiuni, inclusiv tulburări de motilitate și hiperalgezie viscerală., Adesea văd mulți astfel de pacienți în clinica mea de ambulatoriu și, din păcate, au fost adesea tratați cu doze mari de narcotice și au fost supuși unor teste riscante și invazive (cum ar fi cholangiopancreatografia retrogradă endoscopică sau blocul plexului celiac). Măsurarea funcției pancreatice printr-un test tradițional sau endoscopic al funcției pancreatice directe este cea mai bună modalitate de a determina dacă au de fapt pancreatită cronică „cu modificări minime”., La mulți dintre acești pacienți, testul este normal, ceea ce îmi permite să îndepărtez eticheta de „pancreatită cronică” și să îi ajut să evite testele invazive și terapiile riscante în viitor.

   ---