PMC (Română)
discuție
am evaluat mortalitatea la pacienții vârstnici cu fracturi de femur distal, am determinat existența variabilelor care influențează supraviețuirea, am evaluat importanța întârzierii chirurgicale asupra mortalității și am comparat mortalitatea pacienților cu fracturi de femur distal cu cea a unei cohorte potrivite de pacienți cu fracturi de șold.
studiul nostru a avut mai multe limitări. Datele noastre privind mortalitatea au fost obținute folosind SSDI, în locul Registrului Național al deceselor (NDR) ., NDR a fost considerat standardul de aur pentru datele privind mortalitatea, susținut de un studiu anterior care a arătat că SSDI este exact în 83% din cazuri, comparativ cu 87% până la 98% pentru NDR . Un studiu recent realizat de Fillenbaum et al. cu toate acestea, prin combinarea numărului de securitate socială cu data și luna nașterii, s-a obținut o potrivire între NDR și SSDI în 94, 7% din cazuri. Presupunem că, prin utilizarea acestor puncte de date, pe lângă numele și prenumele și inițialul intermediar pentru fiecare pacient inclus în studiul nostru, a fost atins un nivel satisfăcător de precizie., SSDI are, de asemenea, avantajul de a fi disponibil public și gratuit. În plus, protocolul nostru strict de potrivire ne-a permis să avem caracteristici similare pentru pacienții cu fracturi de femur distal și cu fracturi de șold. Deoarece pacienții cu fracturi de șold au fost corelați cu caracteristicile cohortei consecutive de fractură de femur distal nonperiprostetic, se poate sugera o compoziție artificială a pacientului care nu este comparabilă cu pacientul mediu cu fractură de șold., Cu toate acestea, credem că a fost important să se reducă numărul de confounders posibile (vârstă, sex, comorbidități) pentru a putea compara cu exactitate efectul tipului de fractură asupra mortalității. Mai mult, prin identificarea fracturilor periprostetice ca factor de risc pentru creșterea mortalității folosind analiza de regresie multiplă, am reușit să îmbunătățim în continuare comparabilitatea grupului.
dintr-o perspectivă statistică, eșantionul nostru a fost insuficient pentru a determina similitudinea ratelor mortalității în rândul fracturilor femurului distal și șoldului., Conform analizei post-hoc, o dimensiune a eșantionului de 92 de fracturi ar fi fost necesară în fiecare grup pentru a obține o putere de 80% pentru compararea mortalității folosind testul log-rank (Mantel-Cox). Deși Compararea grupului femural distal global cu un grup de control cu fracturi de șold părea adecvată din punct de vedere statistic, proporția mare de fracturi periprostetice din grupul femural distal ar fi compromis comparabilitatea clinică. Rezultatele pentru mortalitatea de 30 de zile, 6 luni și 1 an au fost similare, totuși, susținând puternic similitudinea supraviețuirii acestor două populații de pacienți.,în ceea ce privește validitatea externă a rezultatelor noastre, considerăm că grupurile noastre de pacienți sunt reprezentative pentru populația observată în mediul clinic. Toți pacienții au fost supuși unui tratament operativ, deoarece tratamentul nonoperator este foarte rar necesar pentru cei mai infirmi pacienți, ceea ce ar reprezenta valori clinice superioare . Deși au fost efectuate diverse alternative de tratament în grupul de fracturi de șold, am inclus doar fracturi ale femurului distal gestionate cu placare laterală blocată., Chiar dacă au fost raportate rezultate similare pentru această modalitate de tratament și pentru cuie retrogradă, placarea blocată este tratamentul standard la instituția noastră, deoarece permite fixarea în fracturi foarte distale, permite utilizarea plăcii pentru reducerea fracturilor și, din experiența noastră, duce la o aliniere mai sigură a fracturilor .în primele 30 de zile după operație, cinci pacienți cu fracturi de femur distal au decedat, reprezentând 14% din cei 35 de pacienți care au decedat în timpul urmăririi generale. Dintre acestea, un pacient a murit de pneumonie, insuficiență respiratorie și sepsis., Deși cauzele decesului nu au putut fi determinate pentru pacienții rămași, este posibil ca evenimentele asociate cu procedura chirurgicală și stresul fiziologic acut să fie cauzele cele mai probabile în faza postoperatorie timpurie. Potrivit lui Deakin și colab. , bronhopneumonia este responsabilă pentru 39% din decesele spitalicești la pacienții cu fracturi izolate ale membrelor și pelvisului, urmată de malignitate la 11%, boală cardiacă ischemică la 11% și sepsis la 7%. Se știe puțin despre cauzele decesului la momente ulterioare în cursul postoperator al pacienților cu fracturi., Dintre cei 35 de pacienți care au decedat în timpul urmăririi generale, 29% (n = 10) au decedat în a doua până la a șasea lună și 26% (N = 9) au decedat în a doua jumătate a primului an postoperator. Presupunem că cauzele decesului cel mai probabil au fost legate de comorbiditățile inițiale ale pacienților și de complicațiile postoperatorii, care pot fi exacerbate de imobilitatea prelungită și de scăderea capacității ambulatorii. Roche și colab. infecția toracică raportată și insuficiența cardiacă au fost cele mai frecvente complicații postoperatorii la pacienții vârstnici cu fracturi de șold., Ambele afecțiuni s-au corelat cu creșterea mortalității la 1 an după intervenția chirurgicală.când se ajustează pentru sex, vârstă, comorbidități și întârziere chirurgicală, rezultatele noastre arată că pacienții cu fracturi de femur distal periprostetic au o supraviețuire mai scurtă în comparație cu cei cu fracturi nonperiprostetice. Extrapolând aceste rezultate la cele ale comparației dintre fracturile nonperiprostetice de femur distal și fracturile de șold, s-ar putea deduce că fracturile periprostetice de femur distal prezintă probabil un risc de mortalitate mai mare decât fracturile de șold. Bhattacharyya și colab., găsit similare ratele de mortalitate între pacienții cu fracturi de șold și cei cu periprosthetic fracturi de femur despre THA tulpini. Deși acest lucru, în contrast cu rezultatele noastre, din cohorta lor de fracturi periprostetice de 106 pacienți, doar 32 au fost clasificați ca având fracturi de tip C din Vancouver, care, în unele cazuri, ar fi putut fi fracturi de femur distal. Prin urmare, este posibil ca fracturile femurale distale periprostetice să aibă un risc de mortalitate mai mare decât fracturile periprostetice ale arborelui femural în jurul tulpinilor THA.,deși vârsta și comorbiditatea nu au fost identificate ca predictori izolați pentru mortalitate după fracturile femurului distal, combinația acestor variabile, sub forma ICC ajustată în funcție de vârstă, a fost un predictor. Această constatare sugerează că vârsta și comorbiditatea prin ele însele nu cresc riscul de mortalitate, ci acționează mai degrabă în combinație, necesitând astfel vârsta ridicată și comorbiditatea să acționeze sinergic. S-au putut stabili trei grupe distincte de ICC ajustate în funcție de vârstă (Fig. 2). S-au putut stabili diferențe semnificative clinic ale ratelor mortalității între grupuri., Considerăm că acest lucru este relevant atunci când se discută prognosticul pentru un pacient cu fractură de femur distal în funcție de vârsta pacientului și de comorbiditățile sale. O valoare prognostică specială sunt pacienții cu insuficiență cardiacă, demență, boală renală avansată și antecedente de tumoare malignă. Deși poate fi dificil să se modifice istoricul natural al demenței și malignității, poate fi necesar un accent special pe optimizarea funcției cardiace și renale.
analiza noastră de regresie multiplă nu a arătat timp până la operație ca predictor independent pentru mortalitate., Cu toate acestea, analiza univariată a arătat pacientii supusi unei interventii chirurgicale mai mult de 4 zile de la internare a avut-o de șapte ori mai mare de 6 luni și aproape de opt ori mai mare de 1 an riscul de mortalitate, comparativ cu cele de la pacienții cu intervenție chirurgicală în primele 48 de ore de la internare. Vârsta medie a pacienților a fost similară pe grupuri, iar fracturile tratate la mai mult de 4 zile după internare au fost periprostetice în 36% din cazuri, comparativ cu 52% din fracturile tratate în decurs de 48 de ore. Acesta din urmă poate sugera că efectul întârzierii chirurgicale poate compensa o proporție mai mică de fracturi periprostetice., Cu toate acestea, adaptate în funcție de vârstă CCI a fost de 4,9 la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale în primele 48 de ore de la internare, 5.0 la cei tratați 48-96 ore de la internare, și 5.6 la cei tratați 4 zile de la internare. Deși nu sunt semnificative, aceste diferențe pot sugera că efectul întârzierii intervenției chirurgicale asupra mortalității poate fi legat de creșterea ICC ajustată în funcție de vârstă. Cu ICC ajustată în funcție de vârstă identificată ca un factor de risc independent pentru mortalitate, întârzierea chirurgicală poate fi considerată ca o variabilă surogat pentru starea de sănătate a pacientului și o consecință a acesteia, mai degrabă decât ca o cauză a scăderii supraviețuirii., Întârzierea chirurgicală după fracturile de șold a fost studiată extensiv, dar continuă să fie o sursă de dezbatere. Gdalevich și colab. și Elliott și colab. întârzierea chirurgicală Găsită a redus probabilitatea de supraviețuire de 1 an. Cu toate acestea, sa constatat și un efect al severității bolii preexistente asupra mortalității. Așa cum am menționat anterior, aceste constatări sugerează întârzierea intervenției chirurgicale poate fi un factor de confuzie legat de variabilele dependente (mortalitate) și independente (comorbiditate), mai degrabă decât un factor cauzal al mortalității., Această idee este susținută în continuare de studii care arată că, după ajustarea pentru vârsta pacientului, sexul și comorbiditățile, întârzierea chirurgicală mai mare de 1 zi nu duce la o creștere a mortalității . Cu toate acestea, alte studii au arătat, chiar și după ajustarea pentru comorbidități, întârzierea chirurgicală mai mare de 48 de ore a dus la o creștere a ratelor mortalității de 30 de zile și 1 an ., În ciuda dovezilor contradictorii, susținem intervenția chirurgicală timpurie la pacienții sănătoși și la cei cu anomalii fiziologice minore și încercăm să amânăm intervenția chirurgicală numai la pacienții care necesită stabilizare fiziologică sau pregătire preoperatorie suplimentară .deoarece fracturile de femur distal au cea mai mare incidență la pacienții vârstnici, tratamentul este adesea provocat de prezența comorbidităților medicale. Potrivit lui Nieves și colab., , 11% dintre femeile cu fractură de femur distal au osteoporoză, 21% dintre pacienți au diabet, mai mult de 32% au boli cardiovasculare și o proporție substanțială de pacienți ia cel puțin un medicament pe bază de rețetă. În consecință, complicațiile medicale nu sunt mai puțin frecvente, iar ratele mortalității au fost raportate ca fiind similare cu cele ale pacienților cu fracturi de șold . Butt și colab. a raportat o rată a mortalității de 30 de zile de 7% la 42 de pacienți vârstnici tratați pentru fracturi de femur distal (10% după tratamentul operativ și 5% după tratamentul neoperator)., Dunlop și Brenkel raportat rate de mortalitate de 17% la 6 luni și de 30% la 1 an după fixare cu cuie de 31 strămutate distală a femurului fracturi. Deși au concluzionat că rezultatele lor sunt paralele cu cele publicate în literatura de specialitate pentru fracturile de șold, niciun studiu nu a comparat în mod direct ratele de mortalitate pentru aceste două fracturi. Rezultatele noastre au arătat rate de mortalitate aproape identice la 30 de zile, 6 luni și 1 an după operație., Similitudinea ratelor mortalității între fracturile femurului distal și proximal raportate în literatura de specialitate și găsite în studiul nostru sugerează că fracturile metafizice ale femurului au un impact similar asupra supraviețuirii pacientului. Dacă acest lucru este valabil pentru alte fracturi metafizice ale extremității inferioare trebuie evaluat în studiile viitoare., Deși fracturile tibiei proximale și distale pot fi considerate ca prezentând o sarcină fiziologică mai mică asupra pacientului decât fracturile șoldului sau femurului distal, efectul limitărilor funcționale care conduc la scăderea ambulației poate fi suficient pentru a afecta mortalitatea pacientului.o constatare interesantă a fost prezența unui IMC mai mare la pacienții cu fracturi de femur distal. Printre mai mulți factori, scăderea masei corporale a fost determinată pentru a crește riscul de fracturi de șold., Acest lucru a fost atribuit în parte faptului că scăderea țesutului adipos din jurul zonei trohanterice duce la creșterea disipării energiei în țesuturile moi în timpul unei căderi. La pacienții cu țesut adipos crescut, după cum sugerează rezultatele noastre, femurul proximal poate fi protejat de leziuni, transpunând energia fracturii la femurul distal.fracturile femurului distal prezintă un risc de mortalitate comparabil cu cel al fracturilor de șold., Pacienții cu fracturi periprostetice și cei cu demență, insuficiență cardiacă, boală renală avansată și metastaze au o supraviețuire mai scurtă, care poate fi anticipată cu ICC ajustată în funcție de vârstă. Deși datele pentru întârzierea chirurgicală sunt neconcludente, rezultatele sugerează o întârziere mai mare de 4 zile după admitere crește riscul mortalității de 6 luni și 1 an. O abordare multidisciplinară pentru a aborda comorbiditățile pacienților și pentru a permite o intervenție chirurgicală la timp, prin urmare, poate fi indicată la această populație de pacienți, așa cum se recomandă pentru pacienții cu fracturi de șold., Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua dacă alte fracturi metafizice și intraarticulare ale extremității inferioare au un efect similar asupra mortalității.