PulmCrit (EMCrit) (Română)

Introducere cu două cazuri

Caz #1

primul caz de utilizarea de steroizi pentru refractar hipoglicemie la Geniu General a avut loc mai mulți ani în urmă. Un pacient a dezvoltat numeroase episoade de hipoglicemie care necesită volume mari de dextroză IV. În eforturile de a evita hipoglicemia recurentă, s-a administrat 125 mg IV metilprednisolon. Hipoglicemia s-a rezolvat imediat, dar pacientul a dezvoltat ulterior hiperglicemie moderată în intervalul 300-400 mg/dL (fără cetoacidoză diabetică)., Pacientul a făcut bine punct de vedere clinic. Cu toate acestea, acest caz a sugerat că steroidul cu un timp de înjumătățire mai scurt (de exemplu, hidrocortizonul IV) ar putea fi preferabil pentru a facilita titrarea și a evita hiperglicemia prelungită.

Cazul # 2

o femeie de 60 de ani cu diabet zaharat de tip II a fost adusă la spital în urma unei tentative de suicid cu insulină glargin. Înainte de sosire, pacientul a fost conștient și tratat cu carbohidrați orali. Inițial a primit dextroză IV agresivă (mai multe fiole de D50W plus o perfuzie de D10W la 200 ml/oră). Cu toate acestea, glucoza ei a rămas sub 30 mg/dl., Din fericire, ea a rămas doar ușor simptomatică cu o glucoză în intervalul 20-30 mg/dL (probabil datorită glucozei intracelulare adecvate).

Bazat pe eșecul de a IV-a dextroză, 100 mg hidrocortizon IV Q6hr a fost inițiat. Imediat după începerea steroizi, glucoza ei a crescut la un nivel sigur. Perfuzia cu D10W a fost redusă de la 200 ml/oră la 100 ml/oră. în următoarele două zile, perfuziile cu steroizi și D10W au fost înlăturate treptat. Recuperarea ei a fost de neimaginat, fără reapariția hipoglicemiei.,i s-a administrat o doză de glucagon i.v. împreună cu prima doză de hidrocortizon. Acest lucru ar putea tulbura apele un pic. Cu toate acestea, având în vedere durata scurtă a glucagonului (de obicei, cu o durată de 15-20 de minute), este extrem de îndoielnic că o singură doză ar putea explica ameliorarea ei susținută.

tratamentul manual pentru otrăvirea cu insulină

supradozajul sever de insulină apare de obicei ca o încercare de sinucidere, dar poate rezulta și din eroarea de medicație. Terapia convențională se concentrează pe administrarea de tone de glucoză intravenoasă., Acest lucru funcționează în general, dar poate deveni dezordonat:

• În cazuri severe, este necesară plasarea liniei centrale pentru administrarea perfuziei D20W sau D50W.
• hipoglicemie descoperire poate să apară, cu un risc de convulsii și leziuni cerebrale.
• efectele perfuziei cu volum mare și ale insulinei pot provoca supraîncărcarea volumului și dereglarea electroliților (de exemplu, hipokaliemie, hiponatremie, hipomagneziemie, hipofosfatemie).
• poate să apară leziuni hepatice, deoarece hepatocitele sunt supraîncărcate cu afluxul de glucoză (Warriner 2012).,unele rapoarte de caz au descris excizarea chirurgicală a pielii din jurul locului injecției cu glargin pentru a reduce durata hipoglicemiei. Deși potențial eficace, acest lucru necesită o procedură chirurgicală emergentă pentru a îndepărta țesutul normal.

  teoria din spatele terapiei cu steroizi

  fiziologia de bază

  să începem prin a considera un pacient cu BPOC cu control glicemic limită care este tratat cu prednison. Prednisonul provoacă rezistență la insulină și hiperglicemie, care la rândul său necesită insulină., În general, insulina trebuie să fie echilibrată cu steroizi:

  acest echilibru este cunoscut în rândul oricui prescrie steroizi. Endocrinologii fac acest lucru un pas mai departe, explorând modul de echilibrare a steroidului și a insulinei mai precis. De exemplu, farmacocinetica prednisonului este similară cu farmacocinetica insulinei NPH, astfel încât administrarea ambelor simultan ar putea fi o strategie sensibilă pentru menținerea echilibrului (Grommesh 2016).,

  Utilizarea de steroizi ca un antidot la insulină intoxicații implică folosind exact aceeași fiziologie în sens invers:

  Farmacocinetica

  Deși orice steroid ar lucra pentru acest scenariu, un scurt-acționează IV steroizi are cele mai bune farmacocinetica (de exemplu, hidrocortizon IV). Aceasta acționează rapid, cu un efect biologic de aproximativ 8-12 ore. O doză rezonabilă de început ar putea fi ~100 mg IV, cu modificările ulterioare doza și intervalul ajustată pentru efectul bazează pe glucoză tendințe (de exemplu, steroizi ar trebui să fie înțărcați ca supradoza de insulina rezolvă).,pacienții ocazionali prezintă hipoglicemie, se îmbunătățesc și apoi refuză admiterea la spital. Pacienții suicidari pot fi reținuți împotriva voinței lor, dar pacienții cu supradozaj neintenționat de insulină pot refuza sfatul medicului. Pentru un pacient cu hipoglicemie moderată care nu respectă recomandările medicului, ar putea fi util un steroid cu acțiune mai lungă (de exemplu, o singură doză de dexametazonă ar reduce sensibilitatea la insulină timp de peste o zi).

  estimarea risc-beneficiu

  riscurile de steroizi cu doze mici

  steroidul cu doze mici este, în general, o terapie destul de sigură (de ex., 100 mg hidrocortizon q6hr, echivalent cu 100 mg prednison zilnic). Cel mai frecvent efect secundar al steroidului este hiperglicemia, care nu este o problemă aici. Riscul de infecție crescută la acest interval de doze este inexistent sau minim, în special pentru tratamentul care durează doar câteva zile. Cel mai semnificativ efect secundar ar putea fi delirul, care rămâne rar.în special în rândul pacienților cu diabet zaharat de tip I, utilizarea supra-agresivă a steroidului ar putea precipita teoretic cetoacidoza diabetică (prin înclinarea echilibrului prea departe)., Acest lucru poate fi evitat prin utilizarea următoarelor măsuri:

  • DKA ar fi de așteptat să apară dacă se utilizează o doză suficient de mare de steroizi, astfel încât dextroza intravenoasă să poată fi oprită în întregime (sugerând absența activității biologice a insulinei). Pentru a evita DKA, monoterapia cu steroizi nu este recomandată. Scopul steroidului nu este de a evita în întregime glucoza IV, ci mai degrabă de a reduce cantitatea de glucoză IV care este necesară pentru o cantitate gestionabilă., De exemplu, steroidul ar putea permite scăderea dozei de glucoză IV la ~100 ml/oră din D10W, o cantitate care poate fi administrată cu ușurință prin intermediul IV periferic, fără prea mult risc de supraîncărcare a volumului.
  • la pacienții cu diabet zaharat de tip I, tratamentul cu insulină trebuie reluat imediat ce supradozajul cu insulină dispare (acest lucru este valabil indiferent dacă se utilizează steroizi).beneficiile steroidului cu doze mici deoarece steroidul provoacă rezistență la insulină, acesta are capacitatea de a funcționa ca un adevărat antidot. Steroidul are cel mai mare beneficiu potențial pentru pacienții care răspund slab la glucoza IV (de exemplu., cu hipoglicemie refractară sau cerința pentru cantități masive de glucoză). Pentru astfel de pacienți, steroidul oferă:
    • evitarea necesității de a plasa o linie centrală pentru a infuza D20W sau D50W.
    • evitarea supraîncărcării cu lichide datorită perfuziei cu dextroză cu volum mare.evitarea episoadelor hipoglicemice repetate care pot determina convulsii și leziuni cerebrale.o cantitate semnificativă de literatură susține utilizarea octreotidei pentru hipoglicemia indusă de sulfoniluree., Deși octreotidul este în mod clar un agent de primă linie în această situație, steroidul ar putea fi utilizat dacă octreotidul nu este disponibil. Un avantaj de steroizi este că este universal disponibile și rapid accesibile la orice centru medical.

      Revizuirea literaturii

      există un singur raport privind utilizarea steroizilor pentru otrăvirea cu insulină (Tariq 2018). Acești autori descriu o femeie care a prezentat după supradozaj de aproape 10.000 de unități de insulină glargin. În ciuda admiterii UCI și a dextrozei IV împreună cu glucagon și octreotid, ea a continuat să aibă episoade de hipoglicemie (1)., Steroidul a fost început în ziua ICU # 2 și părea să se coreleze cu îmbunătățirea:

      la fel ca mulți subiecți de toxicologie, otrăvirea cu insulină refractară este extraordinar de rară. Majoritatea supradozelor de insulină răspund bine la tratamentul convențional cu dextroză intravenoasă. Astfel, este puțin probabil ca o bază solidă de dovezi pentru steroizi în otrăvirea cu insulină refractară să apară în viitorul imediat.

      cadrul Conceptual

      mai jos este un concept general al modului de abordare a otrăvirii cu insulină., Nu există aproape nici o dovadă directă pentru a susține acest lucru, așa că este doar o idee generală despre cum ar putea fi abordat acest lucru. Acest lucru va trebui, evident, să fie ajustat în funcție de pacient. Cu toate acestea, acest cadru poate fi util dacă admiteți mai mulți pacienți simultan și aveți nevoie de un plan Rapid (2).

      

      

      • Severă la insulină otrăvire este rară toxologic prezentare următoarea tentativă de sinucidere sau de insulină administrare de eroare.,majoritatea cazurilor de otrăvire cu insulină vor răspunde terapiei convenționale cu dextroză IV, dar cazurile severe pot fi refractare.
      • steroidul reduce sensibilitatea la insulină. Necesitatea de a echilibra doza de steroizi față de doza de insulină este recunoscută pe scară largă atunci când se administrează steroizi cu doze mari.
      • hidrocortizonul IV poate fi un antidot util pentru intoxicații severe cu insulină, care este refractar la dextroza IV sau care necesită cantități greoaie de dextroză IV.,
      • scopul steroidului în acest context nu este de a evita în întregime dextroza IV, ci doar de a reduce cantitatea de dextroză necesară unei cantități gestionabile.

      Note

      1. Octreotidul este utilizat ocazional în cazurile de supradozaj cu glargin. Conceptul este că hiperglicemia cauzată de administrarea IV de dextroză poate stimula eliberarea endogenă de insulină, crescând riscul de hipoglicemie de rebound. Octreotidul este destinat aici să afecteze eliberarea endogenă de insulină. Dacă acest lucru funcționează este discutabil. În acest caz, nu a făcut-o.,după cum ar spune Louis Pasteur, șansa favorizează mintea pregătită. Mi se pare util pentru a crea algoritmi de tratament într-o duminică după-amiază liniștită, cu o oală de cafea. Câțiva ani mai târziu, când întâlnesc această situație în mijlocul unei UCI foarte ocupate, cu mai mulți pacienți care se prăbușesc, am un șablon de rezolvat. Acest lucru mă descarcă cognitiv, permițând stabilizarea mai multor pacienți simultan. Odată ce lucrurile s-au stabilit, pot reevalua pacientul și pot face ajustări.,

      Imaginea de Credite: Balansoar

      • Autor
      • Mesajele Recente

      

      Sociale Mine

      Josh este creatorul PulmCrit.org. El este un profesor asociat Pulmonară și Medicina de Ingrijire Critice de la Universitatea din Vermont.,

      

      Sociale Mine

      Ultimele posturi de Josh Farkas (vezi toate)

      • PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil Fentanil sau pentru sedare în ventilat mecanic adulți cu sepsis – februarie 2, 2021
      • PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studiu demască statistice șicană – 26 ianuarie 2021
      • IBCC – Restructurat COVID capitolul concentrându-se pe terapie INTENSIVĂ & stepdown management – 25 ianuarie 2021

      ---