Rata de sedimentare a eritrocitelor și proteina C reactivă: biomarkeri vechi, dar utili pentru tratamentul durerii
deoarece durerea și inflamația sunt adesea interconectate, aceste două teste de sânge comandate în mod obișnuit pot fi indicatori utili că durerea și inflamația sunt prezente.rata de sedimentare a eritrocitelor (rata ESR sau sed) și proteina C reactivă (CRP) sunt printre cele mai vechi teste de laborator încă utilizate.1-3 ambele teste de sânge sunt utilizate pentru a detecta inflamația în organism.4-6 inflamația poate prezenta fie acută (de exemplu, de la leziuni sau infecții), fie cronică., Celulele Multiple sunt implicate în eliberarea mediatorilor inflamatori, care se combină pentru a genera dureri în articulații, mușchi, discuri, ligamente, tendoane, fascia etc. Deoarece durerea și inflamația sunt adesea interconectate, este opinia mea că aceste două teste pot fi indicatori că durerea și inflamația sunt prezente, precum și markeri ai eficacității tratamentului.7 am descoperit o prevalență ridicată a nivelurilor crescute de ESR și CRP la pacienții mei cu durere intractabilă, care, în general, revin la normal atunci când este inițiat sau îmbunătățit tratamentul adecvat al durerii.,8 din experiența mea, testele ESR și CRP sunt foarte ieftine și sunt, în esență, întotdeauna acoperite de planuri de asigurare. Ambele teste pot face parte dintr-un număr complet de sânge sau comandate separat. Unele kituri de testare în birou sunt disponibile. Acest articol a fost inspirat datorită faptului că biomarkerii inflamatori nu sunt de rutină, ci ar trebui să fie în practica durerii, deoarece inflamația și durerea sunt atât de interconectate. Acest articol va revizui elementele de bază ale ESR și CRP teste și modul în care acestea pot fi de ajutor pentru practician durere ocupat.,rata de sedimentare a eritrocitelor crește ca urmare a oricărei cauze sau focare de inflamație. Când este prezent un proces inflamator, fibrinogenul intră în sânge în cantități mari și determină lipirea celulelor roșii între ele, ceea ce ridică ESR.1 creșteri Moderate sunt frecvente în bolile inflamatorii active.1,6 dar, deoarece testul este adesea normal la pacienții cu neoplasm, boală de țesut conjunctiv și infecție, un ESR normal nu poate fi utilizat pentru a exclude aceste posibilități de diagnosticare., ESR a fost profund util în diagnosticarea și monitorizarea polimialgiei reumatice și a arteritei temporale, de exemplu, unde creșterea este de obicei de 3 până la 4 ori peste normal.1
În opinia mea, ESRs, de asemenea, poate fi foarte util în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu durere cronică. Am constatat că aproximativ 20% dintre pacienții cu durere cronică menționați pentru managementul medical au crescut ESRs. După 3 luni de stabilizare a opioidelor, totuși, doar aproximativ 5% până la 6% dintre pacienți continuă să aibă un ESR crescut.,8 trebuie subliniat faptul că un ESR crescut la un pacient cu durere reprezintă o provocare diagnostică, deoarece practicantul probabil nu va cunoaște focalizarea inflamației-este într-un loc de durere periferică sau în cadrul sistemului nervos central (SNC, sensibilizare centrală)? Chiar dacă mecanismul poate fi neclar, un pacient cu ESR crescut ar trebui să se presupună că are un focar cronic, inflamator. Trebuie făcută o încercare de a diagnostica focalizarea inflamației, care apoi ar trebui eliminată ca parte a unui regim de tratament al durerii.,
proteina C-reactivă
CRP este o proteină care a fost izolată pentru prima dată din plasma pacienților cu pneumonie pneumococică în 1930.2 proteina a fost numită astfel deoarece se leagă de polizaharida C a pneumococului. Ulterior sa constatat că proteina a apărut în plasmă în timpul multor afecțiuni infecțioase sau inflamatorii.3-6 CRP este sintetizat în ficat. Rolul său fiziologic este de a se lega de fosfocolină exprimată pe suprafața celulelor moarte sau moarte (apoptoză) pentru a activa complementul/sistemul imunitar, ceea ce sporește fagocitoza prin macrofage., Nivelurile de CRP încep să crească în decurs de 2 ore de la o insultă și au un timp de înjumătățire de aproximativ 18 ore. Acțiunea rapidă a CRP îl face un participant în faza acută sau în prima fază a procesului inflamator, motiv pentru care se numește adesea o „proteină în fază acută.”3,4
creșteri rapide, marcate ale CRP apar cu o mare varietate de tulburări, inclusiv infecții, traume, necroză tisulară, afecțiuni maligne și tulburări autoimune.9-13 deoarece un număr mare de afecțiuni disparate pot crește producția de CRP, acesta nu poate fi utilizat pentru a diagnostica o boală specifică, cum ar fi artrita reumatoidă., CRP este doar un indicator sau biomarker al unui proces de boală care provoacă moartea celulelor din cauza inflamației.astăzi, un test CRP de înaltă sensibilitate, de obicei desemnat ca hs-CRP, măsoară niveluri scăzute de CRP folosind nefelometria cu laser.3,4 mai multe studii sugerează că o creștere a hs-CRP este predictivă a bolii coronariene.14,15 deteriorarea arterială rezultă din invazia celulelor albe din sânge și inflamația în pereții arterelor coronare. 14 prin urmare, un hs-CRP ridicat este un proxy dur pentru riscul cardiovascular., Utilizarea pe scară largă și publicitatea din jurul asocierii hs-CRP cu boli de inimă ar fi putut ascunde rolul său de diagnostic în durere și alte afecțiuni non-cardiace.6,9 – 13 dacă un pacient cu durere are un hs-CRP crescut, înseamnă pur și simplu că există o concentrare activă a inflamației—fie în inimă, SNC sau în altă parte a corpului—și trebuie depuse eforturi pentru ao elimina.
diferențe de bază între ESR și CRP
în timp ce ambele sunt biomarkeri pentru inflamație, ESR și CRP trebuie interpretate diferit., Datorită acestei diferențe fiziologice de bază, CRP este o reflectare mai sensibilă și mai precisă a fazei acute a inflamației decât ESR. Timpul de înjumătățire al CRP este constant, astfel încât un nivel ridicat este determinat în principal de rata de producție și, prin urmare, de severitatea cauzei precipitante. În primele 24 de ore ale unui proces de boală, ESR poate fi normal și CRP crescut. CRP va reveni la normal, într-o zi, dacă se elimină focalizarea inflamației. ESR va rămâne ridicată timp de câteva zile până când excesul de fibrinogen este îndepărtat din ser (Tabelul 1).,nu este clar dacă durerea cronică poate exista fără o anumită inflamație. Fac această afirmație deoarece ESR și CRP pot să nu fie suficient de sensibile pentru a detecta cantități mici de inflamație care pot apărea cu dureri neuropatice. De fapt, nivelurile ESR și CRP sunt normale în majoritatea cazurilor de dureri cronice de spate.5,6 în schimb, sciatica acută este asociată cu niveluri ridicate de CRP.12 la pacienții cu osteoartrită, ESR este de obicei normal, dar CRP poate fi crescut.6 de fapt, nivelul CRP în osteoartrită poate fi un biomarker predictiv pentru severitatea și durata bolii.,9-11 amintiți-vă că prezența nivelurilor crescute de ESR și CRP poate indica, de asemenea, prezența unei infecții, astfel încât nici un test nu poate fi utilizat ca instrument definitiv de diagnostic pentru durere sau inflamație.se recomandă ca toți pacienții care au dureri cronice suficient de severe pentru a necesita medicamente zilnice pentru controlul durerii— antidepresive, agenți neuropați, agenți antiinflamatori sau opioide-să fie examinați pentru ESR și CRP., Motivul este că un procent ridicat de pacienți cu durere cronică va prezenta creșteri, iar această constatare poate, în timp, să fie un bun indicator al succesului tratamentului. Odată detectate niveluri ridicate de ESR sau CRP, aceste teste trebuie repetate la fiecare 1 până la 3 luni pentru a determina dacă regimul durerii elimină inflamația.
studiul clinic al ESR
multe rapoarte clinice detaliază niveluri ridicate de ESR într-o varietate de afecțiuni clinice. 1 după o revizuire a literaturii, nu am putut găsi încercări anterioare de a arăta dacă tratamentul durerii, în sine, va scădea un ESR crescut., În acest scop, am efectuat un studiu al nivelurilor ESR la 50 de pacienți cu durere consecutivă referiți la clinica mea de durere de către furnizorii lor de asistență primară.8 toți pacienții prezentau dureri cronice care nu erau controlate în mod adecvat cu o doză zilnică echivalentă de morfină de 20 până la 40 mg. Cauzele durerii la acești pacienți au fost afecțiuni ale coloanei vertebrale (60% ); neuropatie (24% ); dureri de cap (4% ); și diverse (12% ). Niciunul nu a avut poliartrită reumatoidă, arterită temporală sau infecție acută, despre care se știe că ridică ESR., Opioidele administrate la momentul sesizării au inclus doze mici de hidrocodonă, codeină sau oxicodonă. Zece din cele 50 de pacienți (20%) au avut ESRs >20 mm/h (normal: bărbați, 3 mm/sec; femeile, 7 mm/h). Tratamentul în primele zile 90 a fost pur și simplu pentru a crește dozele de opioide la un nivel care a controlat durerea pacientului și le – a permis să funcționeze și să nu fie legat de pat sau de casă. În esență, fără alt tratament decât ameliorarea crescută a durerii cu opioide, 7 dintre cei 10 pacienți (70%) cu ESRs crescute au revenit la niveluri normale. ESR medie a fost redusă de la 33,9 mm/h (DS 10.,3) până la 10,5 mm/h (SD 7,4) (P<0,01). Nu a existat niciun motiv evident pentru care ceilalți 3 pacienți au continuat să aibă un ESR crescut. Nu a fost făcută nicio încercare de a determina dacă una sau mai multe tulburări de durere cronică, nonrheumatologică au avut ESRs mai frecvente sau mai mari.deși focalizarea specifică a inflamației la acești pacienți nu a fost cunoscută, aceasta a fost probabil în SNC-cel puțin la unii pacienți. Alte site-uri de inflamație ar fi putut fi în structurile dentare și ficatul, printre altele.,
studiul clinic al CRP
în pregătirea acestui articol, am revizuit rezultatele CRP pentru ultimii 115 pacienți referiți la clinica mea. Toți acești pacienți aveau dureri severe, greu de rezolvat; toți luau deja medicamente opioide, dar durerea lor era slab controlată. Un total de 32 de pacienți (27, 8%) au avut niveluri crescute ale CRP. Douăzeci și cinci dintre acești 32 de pacienți (78%) și-au revenit la normal valorile CRP cu o terapie îmbunătățită cu opioide, în timp ce 7 pacienți (22%) au continuat să prezinte un test CRP crescut. În timp ce o minoritate de pacienți au avut un CRP crescut, 27,8% reprezintă un procent semnificativ., Pacienții care au fost testați au primit deja tratament de durere cu opioide și alți agenți farmaceutici, astfel încât tratamentul la momentul testării a avut, fără îndoială, un efect pozitiv asupra scăderii CRP. De asemenea, este posibil și probabil ca unii pacienți să aibă o CRP ridicată din cauza neuroinflamării severe. Două rapoarte de caz ilustrează modul în care am interpretat rezultatele.
exemplu de caz #1
O femeie de 50 de ani cu degenerare spinală severă a fost trimisă la clinica mea de durere. Două operații la spate nu au reușit să-i ușureze durerea., Pacientul avea dureri severe de mai bine de 10 ani și s-a agravat intens în cei 2 ani anteriori testării. Ea a fost testată pentru anomalii genetice și s-a constatat că are 2 defecte ale citocromului P450, ceea ce a explicat de ce a răspuns slab la oxicodonă și hidrocodonă. La trimitere, testul de sânge al pacientului a evidențiat un nivel ridicat de hs-CRP de 6, 4 mg/L (normal <1, 0 mg/L). I s-a prescris hidromorfonă pentru a ocoli sistemul citocromului, iar durerea ei s-a redus semnificativ. Când testul de sânge a fost repetat, nivelul hs-CRP a revenit la normal în 90 de zile.,
exemplu de caz #2
O femeie de 49 de ani cu fibromialgie severă de mai bine de 20 de ani a fost văzută în clinica mea de durere. Durerea ei a fost destul de bine controlată cu un echivalent zilnic de morfină orală de aproximativ 400 mg pe zi. Peste 2 ani, ea a arătat în mod obișnuit, pe 6 teste de sânge diferite, niveluri crescute de ESR și CRP care au fost de 3 până la 5 ori peste nivelurile normale. Nu a fost identificat nici un accent specific al inflamației. Acest pacient a descris durerea ei ca fibromialgie tipică prin faptul că a fost „peste tot.,”Ea a primit o varietate de produse farmaceutice non-opioide, inclusiv duloxetină, pregabalin, milnacipran și gabapentin. Numeroși medici, inclusiv reumatologi, au evaluat-o. Deși a fost posibil să se controleze în mod rezonabil durerea cu opioide, nici o terapie nu a redus CRP și ESR. Doar de ce ea continuă să aibă un ESR ridicat sau CRP nu este cunoscută și este posibil să nu fie legată de durerea ei. Practicanții care testează markerii inflamatori trebuie să fie pregătiți să nu poată fi găsită nici o cauză, nici un tratament antiinflamator de succes.,valorile crescute ale CRP în ciuda eforturilor de control al durerii, VSH și / sau CRP pot rămâne ridicate. Aceasta este o apariție uimitoare și provocatoare, care poate indica faptul că inflamația activă este undeva în organism. Din păcate, focalizarea inflamației poate fi în SNC, ceea ce poate indica faptul că țesutul nervos din creier este distrus progresiv. Lăsat necontrolat, acest lucru ar putea duce la dezvoltarea depresiei comorbide, a insomniei și a anxietății.16,17 și mai rău, distrugerea suficientă a țesuturilor poate duce la deteriorarea abilităților cognitive și chiar la demență.,
poate exista o altă cauză pentru creșterea nivelului sanguin al ESR și CRP. În timpul tratamentului durerii în curs de desfășurare, am constatat că nivelurile crescute de ESR și CRP pot ajuta la identificarea unei probleme clinice nou dezvoltate. Acest caz este ilustrativ:
exemplu de caz # 3
o femeie de 60 de ani a avut înlocuire bilaterală a șoldului pentru displazie congenitală. Durerea ei era bine controlată și de rutină avea niveluri normale de ESR și CRP. Mai degrabă acut, ea a dezvoltat o durere severă într-un șold. Nivelurile ESR și CRP au crescut la 1, 5 la 2.,0 ori normal și a rămas așa până când unul dintre înlocuirile de șold originale a fost îndepărtat și un al doilea plasat.acest caz ilustrează punctul în care un nou episod acut de durere sau regres în timpul tratamentului în curs de desfășurare pot fi evaluate și diagnosticate prin comanda ESR și CRP teste de sânge.ESR și CRP sunt biomarkeri foarte vechi ai inflamației. Nivelurile ridicate indică doar faptul că există un focar de inflamație undeva în organism, dar testele nu pot indica locația exactă a inflamației., Valorile crescute ale ESR și CRP la un pacient cu durere revin, de obicei, la normal, cu un tratament adecvat al durerii. Până când biomarkerii specifici pentru neuroinflamație sunt dezvoltați și disponibili, sugerez ca ESR și CRP să poată fi utilizate ca asistenți de rutină pentru a detecta inflamația și a monitoriza eficacitatea tratamentului. Înainte de testare, consultați operatorul de asigurare al pacientului pentru a vă asigura că aceste teste sunt acoperite. Din experiența mea, acestea sunt aproape întotdeauna acoperite, deoarece sunt ieftine., Odată detectate niveluri ridicate, pacientul trebuie să efectueze teste repetate la fiecare 1 până la 3 luni pentru a determina dacă tratamentul are succes în reducerea inflamației. Vor fi necesare studii suplimentare pentru a confirma valoarea ESR și CPR ca biomarkeri ai durerii și eficacității tratamentului.Vajpayee n, Graham SS, Bem S. sedimentarea eritrocitelor. În: McPherson RA, Pincus dl. Diagnosticul clinic și managementul lui Henry prin metode de laborator. Ed 22. Philadelphia, Pa: Elsevier/Saunders; 2011: 519-522.