Spre un adevărat model medical pentru nosologiei psihiatrice
Reducerea preocupările legate de nosologie pentru tulburări psihice la nivel tipic pentru diagnostic in restul de medicina ar fi un mare avans. Psihiatria a emulat restul medicinei căutând cauze și categorii în mecanismele biologice, dar pentru că îi lipsește genul de cadru funcțional pe care fiziologia îl oferă adesea pentru restul medicinei, există tentația de a conceptualiza tulburările într-un mod esențialist care suprasimplifică realitatea., Astfel, categoriile de diagnostic ale psihiatriei s-au bazat pe amestecuri de tradiție, experiență clinică și empirism brut. În ciuda avertismentelor că astfel de categorii trebuie să fie tentative, ele sunt inevitabil reificate.
emoțiile sunt răspunsuri adaptive
medicii din alte specialități medicale disting în mod obișnuit manifestările directe ale disfuncției corporale de simptomele care sunt răspunsuri normale de protecție. Convulsiile, paralizia și dischinezia apar din mecanisme corporale anormale., Tusea, durerea și febra, în schimb, sunt răspunsuri normale de protecție modelate de selecția naturală împreună cu sistemele de reglementare care le exprimă în situații în care beneficiile lor pot depăși costurile lor . Tusea elimină materialul străin din pasajele respiratorii; pacienții care nu pot tuse sunt susceptibili să moară din cauza pneumoniei. Durerea este utilă atunci când țesutul este deteriorat; pacienții cu absența congenitală a durerii mor de obicei tineri. Tratamentul pentru ameliorarea tusei sau durerii este prescris numai după investigarea a ceea ce le provoacă.,capacitățile de anxietate și dispoziție există, de asemenea, deoarece au oferit avantaje selective strămoșilor noștri . Emoțiile ajustează diverse aspecte ale fiziologiei, cunoașterii, comportamentului și motivației în moduri care au sporit capacitatea de a face față situațiilor care au influențat fitnessul în timpul istoriei noastre evolutive . Utilitatea lor este confirmată de existența unor sisteme care le reglementează expresia; astfel de sisteme ar putea evolua numai dacă răspunsurile ar fi utile în anumite circumstanțe., Este, de asemenea, confirmată de complicațiile care pot apărea din blocarea apărării normale, cum ar fi progresia rapidă a pneumoniei după suprimarea excesivă a tusei.dacă răspunsurile defensive sunt normale și utile, cum pot medicamentele care le blochează să fie vreodată în siguranță? Expresia aparent excesivă de apărare poate fi adesea explicată prin „principiul detectorului de fum.”Alarmele False sunt frecvente și așteptate, deoarece costurile exprimării unei apărări sunt adesea mici în comparație cu costurile potențial uriașe de a nu răspunde în mod adecvat unui pericol real ., Acest principiu și sistemele de protecție redundante explică de ce este adesea sigur să folosești medicamente pentru a bloca durerea normală, febra, tusea și anxietatea.sistemele de reglementare a apărării pot eșua, dând naștere unor răspunsuri anormale în orice circumstanță. Majoritatea răspunsurilor defensive sunt aversive, astfel încât excitarea lor inadecvată provoacă multă suferință. Ratele ridicate de prevalență pentru durerea cronică, oboseala cronică, tulburările de anxietate și depresia sugerează că mecanismele de reglementare care stau la baza simptomelor cognitive/emoționale sunt deosebit de vulnerabile la eșec ., Cele mai multe astfel de eșecuri nu sunt complete, dar implică răspunsuri care sunt prea devreme, prea puternice sau prea prelungite pentru situație. Alte eșecuri, cum ar fi tulburarea bipolară, reflectă anomalii mai fundamentale ale sistemului de control care pot duce la oscilații care uneori lasă sistemul blocat la o extremă.recunoașterea faptului că emoțiile sunt răspunsuri adaptive asemănătoare durerii și tusei are implicații pentru evaluare și tratament., Determinarea dacă un răspuns emoțional este normal sau patologic necesită cunoștințe despre prezența situațiilor sau a structurilor motivaționale interne care trezesc în mod normal emoția . În timp ce unele afecțiuni, cum ar fi depresia majoră severă recurentă, sunt în mod clar anormale, diagnosticarea unei expresii a emoției ca anormală fără a lua în considerare contextul vieții este ca diagnosticarea durerii cronice fără a căuta posibile cauze ale afectării țesuturilor.din păcate, este dificil să se diferențieze emoțiile normale de cele exprimate necorespunzător., O lungă tradiție de a încerca să distingă endogene de depresie exogenă a fost cea mai mare parte abandonat pentru că este greu de a face în mod fiabil, și pentru că simptomele și răspunsurile lor de tratament sunt similare.chiar și cea mai inteligibilă depresie exogenă – doliu – este punctul central al dezbaterii actuale. Cu excepția simptomelor atipice sau extreme, criteriile DSM-IV exclud un diagnostic de depresie majoră în cele două luni de la pierderea unei persoane dragi, deoarece simptomele depresiei sunt normale în acea perioadă., Wakefield și colegii au sugerat extinderea criterii de excludere a altor situații extreme, în scopul de a evita misdiagnosing normal de tristețea patologică depresie , și ei act de faptul că reducerea DSM-IV criterii de excludere, de fapt, redus de diagnostic valabilitate . Kendler și alții sugerează eliminarea criteriului de durere., Ei observă că clasificarea internațională pentru boli nu a avut niciodată o excludere a durerii, că depresia care rezultă din deces nu este distinctă Clinic de alte depresii, că a avea o singură excludere este logic inconsistentă și că extinderea excluderilor către alte situații ar provoca confuzie și ar scădea fiabilitatea .eliminarea excluderii durerii ar crește coerența și fiabilitatea, dar cu un cost nu numai pentru valabilitate, ci și pentru bunul simț; pierderea nu este o tulburare mentală., Extinderea excluderii la alte situații ar face ca diagnosticul tulburărilor emoționale să fie mai asemănător cu cel din restul medicinei, unde răspunsurile normale se disting de problemele care le trezesc și unde sunt utilizate informații detaliate despre funcție și context pentru a lua în considerare posibilitatea ca simptomul să apară dintr-un mecanism anormal de reglare.un raport recent constată că 61% din diagnosticele DSM includ criterii legate de context ; cu toate acestea, puține se bazează în mod explicit pe tipul de înțelegere funcțională a răspunsurilor normale care ghidează deciziile în restul medicinei., De exemplu, tuse curata materia străină de pasaje respiratorii, astfel încât prezența sa motivează o căutare pentru cauze posibile; tuse în sine este considerată anormală numai atunci când nu pot fi găsite elicitor. În psihiatrie, emoțiile suficiente în durată și intensitate sunt clasificate ca tulburări, indiferent de situație. Acest lucru încurajează tratamentul fără a investiga cauzele posibile, presupunând că anxietatea și depresia sunt anormale.implicarea pentru nosologia psihiatrică este că stările emoționale ar trebui clasificate ca tulburări numai dacă sunt excesive pentru situație., A decide ce este excesiv necesită cunoștințe despre ce situații trezesc în mod normal simptomul, împreună cu o căutare a unor astfel de situații. Aceasta nu este o idee nouă; versiunile anterioare ale DSM au enumerat stările emoționale reactive separat de condițiile endogene care apar din mecanisme de reglementare defectuoase, iar DSM-IV necesită uneori o judecată bazată pe context (de exemplu, în tulburarea de ajustare). Ceea ce este nou este recunoașterea faptului că emoțiile servesc funcții în același mod în care o fac durerea, tusea și febra și că sunt reglementate de mecanisme modelate de selecția naturală.,există, de asemenea, diferențe între emoții și alte apărări. Durerea, tusea și febra sunt de obicei trezite de probleme identificabile specifice. Anxietatea, furia și starea de spirit scăzută sunt trezite de situații mai greu de specificat și mai puțin ușor caracterizate ca anormale. De exemplu, un om care este concediat de la un loc de muncă s-ar putea simți anxietate despre, eventual, pierde casa lui, furie despre angajator rupt promisiuni care pot fi excesive, deoarece starneste amintiri din copilărie, și starea de spirit scăzută, deoarece el vede nici o modalitate de a găsi un nou loc de muncă., Aceste răspunsuri nu sunt boli, dar ele prezintă totuși provocări adaptive care trezesc răspunsuri emoționale, la fel cum pneumonia provoacă febră și tuse. Unele situații comune, cum ar fi a fi prins într-o căsătorie abuzivă, afectează funcția socială la fel de drastic ca pneumonia perturbă funcția respiratorie, deci nu este surprinzător faptul că acestea provoacă simptome substanțiale. Acest lucru nu implică faptul că astfel de emoții sunt de obicei utile în instanța individuală, mai mult decât faptul că durerea este de obicei utilă; înseamnă doar că sunt capacități adaptive modelate prin selecție.,ca și alte simptome, emoțiile apar din interacțiunile persoanelor cu situațiile. Evaluările clinice se concentrează, în mod evident, pe diferențele de trăsături între indivizi; majoritatea pacienților anxioși sunt preocupați de tendința lor de-a lungul vieții la excesul de anxietate, nu de reacția lor la un anumit păianjen. Cu toate acestea, schimbarea experienței emoționale a unui pacient necesită adesea o atenție deosebită structurii motivaționale actuale a vieții sale. Aceasta include obiectivele, strategiile, oportunitățile și obstacolele persoanei în fiecare domeniu., Din păcate pentru cercetare, structurile motivaționale implică valori idiosincratice și caracteristici psihologice care interacționează cu o viață de experiențe și cu situația actuală. Clinicienii recunosc intuitiv modul în care unele situații dau naștere la simptome; anxietatea este de înțeles la o femeie a cărei parteneri de tenis ai soțului și-au părăsit recent soțiile pentru femeile mai tinere. Găsirea unor modalități de a codifica aceste date și de a le aduce într-un cadru biologic este un proiect provocator, în curs de desfășurare.,recunoașterea emoțiilor aversive ca răspunsuri adaptive poate ajuta la provocarea conceptualizărilor suprasimplificate ale tulburărilor psihiatrice. La fel ca durerea și febra, anxietatea și depresia sunt simptome nespecifice care pot fi trezite de multe probleme diferite, astfel încât comorbiditatea și eterogenitatea sunt de așteptat. Ca și prezența altor apărări, prezența unei emoții intense ar trebui să pună în mișcare o căutare a cauzelor situaționale, precum și a diferențelor individuale în trăsături., Toate emoțiile sunt cauzate de modificări ale creierului, dar numai în același sens superficial că activitatea creierului în medulla explică tusea. Diferențele de trăsături individuale în reacția emoțională pot apărea din diferențele creierului, dar pot apărea și din diferențele dintre schemele cognitiv-afective. Complexitatea interacțiunilor situației persoanei x frustrează încercările de generalizare a cauzelor; factorii importanți diferă de la persoană la persoană și chiar de la episod la episod în aceeași persoană.,provocările majore se confruntă cu proiectul de încadrare a nosologiei pentru tulburările emoționale în ceea ce privește funcțiile normale ale emoțiilor. De exemplu, DSM s-a concentrat pe excesele câtorva emoții aversive, dar tulburările de exces și deficit ar trebui să existe pentru fiecare emoție; aceasta include deficite de emoții negative, cum ar fi anxietatea și excesele de emoții pozitive, cum ar fi bucuria., Gruparea tuturor tulburărilor emoționale într-o categorie numită „anomalii ale reglementării emoționale” ar clarifica faptul că stările emoționale negative pot fi normale și că informațiile despre context sunt esențiale pentru a decide dacă expresia unei emoții este normală sau anormală.
a decide cum să folosești informațiile despre context este o provocare, desigur, mare. O abordare simplă ar fi codificarea cauzelor pentru fiecare stare emoțională ca niciuna-ușoară-moderată-severă pe două axe, una indicând vulnerabilitatea trăsăturii, cealaltă intensitatea situațiilor curente care ar putea să o trezească., Ar fi o astfel de codificare practică? În timp ce dificultățile ar fi substanțiale, istoria medicinei documentează valoarea încercării de a distinge condiții similare clinic cu cauze diferite, chiar și atunci când aceasta compromite fiabilitatea.pentru a ilustra, luați în considerare două cazuri. Un student de colegiu comunitar, ai cărui părinți și frați nu au prezentat tulburări mintale, a funcționat bine până când a manifestat simptome tipice ale depresiei majore în ultimele trei luni., O analiză a structurii sale motivaționale arată că urăște să fie în colegiu comunitar, dar simte că trebuie să continue sau prietena lui îl va părăsi. Ea este încă în liceu, dar va părăsi în curând orașul pentru a participa la o universitate de elită într-un stat îndepărtat. Codurile Moderate pe axa situației actuale și niciuna pe axa vulnerabilității trăsăturilor oferă informații importante pentru planificarea tratamentului. În schimb, un alt tânăr cu simptome similare raportează că a fost abuzat de tatăl său vitreg după ce tatăl său, care suferea de depresie și alcoolism, a plecat când avea doi ani., El sa simțit întotdeauna izolat și inadecvat, dar are un loc de muncă stabil și mai mulți prieteni apropiați. Un diagnostic care include factori de vulnerabilitate severă a trăsăturilor și factori ușori de situație actuală ar comunica informații importante despre tulburarea sa.
sindroame care reflectă eșecurile sistemului
afecțiunile medicale care rezultă din cauze genetice sau infecțioase specifice sunt exemple de boli; de exemplu, fibroza chistică și pneumonia. Cu toate acestea, multe sindroame medicale sunt definite nu prin etiologia lor, ci prin eșecuri ale sistemelor funcționale care pot avea diverse etiologii., De exemplu, afazia expresivă rezultă din deteriorarea zonei Broca care poate avea multe cauze posibile. Căutarea unor anomalii genetice, neurofiziologice sau anatomice specifice similare pentru a explica tulburarea bipolară, depresia majoră și schizofrenia a fost dezamăgitoare, în cel mai bun caz. Trebuie să procedeze; cauze specifice vor fi găsite pentru unele tulburări. Cu toate acestea, alte posibilități au fost neglijate.unele tulburări psihice pot, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă (CHF), să apară din cauza eșecurilor sistemelor funcționale la niveluri mai ridicate de organizare, eșecuri care pot avea multe cauze diferite., Preocupările nosologice pentru CHF sunt minime, deoarece insuficiența cardiacă poate fi măsurată obiectiv, iar fiziologia este bine înțeleasă. Cauzele unei tulburări psihice nu pot fi doar multiple, ci pot apărea din interacțiunile dintre circuitele creierului și mecanismele psihologice la mai multe niveluri.este ușor de văzut cum glicemia este stabilizată prin secreția de insulină ca răspuns la niveluri ridicate de glucoză. Înțelegerea funcțiilor sistemelor comportamentale este mai dificilă., Mecanismele care reglează stima de sine, starea de spirit și anxietatea nu sunt susceptibile la analize exact paralele la nivel celular, deoarece sunt distribuite între circuitele creierului și mecanismele psihologice la mai multe niveluri. De exemplu, gestionarea statutului social necesită procesarea nenumăratelor indicii în lumina informațiilor anterioare amintite. Un comentariu înjositor care începe să trezească resentimente poate fi urmat de un ochi care schimbă sensul Într-o glumă comună-cu excepția cazului în care creierul/mintea individului este predispus la paranoia.,nosologia psihiatrică este constrânsă de lipsa unei înțelegeri funcționale a comportamentului normal asemănător cu ceea ce fiziologia asigură funcțiile corporale. Ecologia comportamentală oferă cel mai apropiat cadru comparabil. Explică comportamentul în ceea ce privește semnificația sa funcțională și efectele asupra succesului reproductiv, explicații esențiale pe lângă cele bazate pe mecanisme . De exemplu, explică comportamentul de căutare a hranei în ceea ce privește costurile și beneficiile strategiilor alternative. Aceasta explică atașamentul în ceea ce privește efectele sale asupra aptitudinii copilului și a mamei., Acest lucru permite analiza variațiilor modelelor de atașare-ambivalente, evitante și sigure-ca strategii alternative cu costuri și beneficii în diferite situații . Câmpul este adesea numit „Ecologie comportamentală evolutivă”, deoarece astfel de explicații se bazează pe modul în care selecția formează creierul și mecanismele psihologice care reglează comportamentul în moduri care maximizează fitnessul Darwinian .
aplicațiile timpurii ale ecologiei comportamentale se dovedesc utile. Tulburările de alimentație pot apărea din cauza dereglării sistemelor care reglează aportul alimentar ., Sindroamele care rezultă din eșecurile atașamentului au fost studiate în detaliu . Stima de sine scăzută și narcisismul pot apărea din cauza dereglării comportamentelor de concurență a statutului . Tulburările de dispoziție pot fi înțelese ca perturbări ale sistemului care adaptează indivizii la situații care variază în mod propice . Gelozia și diverse simptome legate pot apărea din mecanismele care reglementează concurența de mate și întreținerea relațiilor ., Înțelegerea dysregulării în aceste sisteme în termeni ecologici comportamentali nu este un substitut pentru înțelegerea cauzelor sale într-un individ, dar oferă o abordare a înțelegerii funcționării normale oarecum paralelă cu ceea ce fiziologia oferă restului medicinei .constatările în unele sindroame mentale coexistă, nu pentru că provin dintr-o etiologie comună, ci pentru că apar din eșecul sau dereglarea unui sistem funcțional sau pentru că sunt răspunsuri adesea asociate cu o situație comună, cum ar fi o căsătorie abuzivă., Acest lucru sugerează că unele plângeri cu privire la comorbiditatea și eterogenitatea diagnosticelor DSM pot apărea din așteptări nerealiste. Nu există nici un motiv să se aștepte ca sindroame care decurg din sistemele dysregulated va avea cauze specifice sau limite ascuțite, și nici un motiv să se aștepte ca un sistem de diagnostic bazat pe creier va fi vreodată în măsură să le clasifice în mod adecvat. Comorbiditatea, eterogenitatea și limitele neclare ale multor categorii DSM pot reflecta cu exactitate realitatea clinică.,tulburările cauzate de eșecurile sistemului de control sunt numite „funcționale”, dacă apar din cauza funcționării anormale a unui sistem, în ciuda lipsei anomaliilor tisulare identificabile. Unele, cum ar fi tremorul esențial, au semne clinice observabile. Altele, cum ar fi tinitus, amețeli, oboseală, dureri de cap și dureri cronice, pot avea doar manifestări subiective. În loc de patologie celulară specifică, astfel de tulburări pot fi cauzate de dereglarea feedback-ului la niveluri ridicate de organizare.,cercurile vicioase rezultate din feedback-ul pozitiv la nivel macro sunt responsabile pentru multe tulburări. De exemplu, apendicita este inițiată de inflamație care compromite circulația la gâtul apendicelui. Aceasta scade capacitatea de a controla infecția, ducând la mai multe infecții, provocând mai multe inflamații și compromiterea ulterioară a circulației, într-un ciclu care escaladează până la izbucnirea apendicelui. Pe o scară mai lentă de timp, osteoporoza poate provoca dureri care limitează exercițiile fizice și duce la pierderi osoase suplimentare.tulburarea de panică poate rezulta, de asemenea, din feedback pozitiv ., La pacienții preocupați de sănătatea lor, ușoare modificări ale ritmului cardiac și ale respirației provoacă frică, ceea ce provoacă excitare fiziologică suplimentară, ceea ce crește și mai mult frica, într-o spirală care escaladează într-un atac de panică. O explicație completă necesită înțelegerea diferențelor individuale în creier și cunoaștere care fac ca unii oameni vulnerabili la situațiile actuale să trezească anxietatea și ciclul de feedback pozitiv la nivelurile cunoașterii și emoției .explicațiile cibernetice pot ajuta, de asemenea, la explicarea altor tulburări mintale ., Dieta provoacă binging, ceea ce trezește o teamă mai mare de obezitate și o dietă mai intensă? Retragerea depresivă din viața socială provoacă o depresie crescută și o retragere ulterioară? Suspiciunea provoacă un comportament ciudat, care are ca rezultat bârfe șoptite, provocând suspiciuni escaladate și un comportament din ce în ce mai ciudat și șoptind în continuare care trezește mai multă suspiciune? Tulburările care decurg din spiralele de feedback pozitiv nu sunt susceptibile de a avea modificări neurofiziologice specifice tulburării., Caracteristicile lor tipice pot fi asociate, nu pentru că au o cauză comună sau pentru că apar dintr-o anomalie consistentă a creierului, ci pentru că interacționează aspecte ale unui ciclu de feedback.
apar unele probleme mentale la nivelul procesării informațiilor? Problemele Software pot bloca un computer chiar dacă hardware-ul este normal. Dacă un program intră într-o buclă infinită sau ajunge la un punct mort, sistemul va eșua, chiar dacă fiecare cip și conexiune sunt intacte. Dacă unele tulburări psihice apar din eșecuri analoage, trebuie să căutăm biomarkeri în sistemele informatice., Analogia minții cu computerele este departe de a fi perfectă. Software-ul este proiectat de ingineri care creează module cu funcții specifice. Programele pe care le scriu au redundanță limitată, astfel încât eșecul oricărei linii de cod poate bloca programul. Creierul / mintea sunt diferite; ele sunt cel mai bine înțelese folosind o metaforă complet diferită (cum ar fi „wetware”). Deoarece au fost modelate de selecția naturală între variațiile minuscule de-a lungul eonilor de timp, modulele lor sunt mai puțin discrete și au nenumărate interconexiuni redundante și o robustețe remarcabilă., Că un copil poate crește pentru a funcționa aproape normal după îndepărtarea timpurie a unei întregi emisfere a creierului ilustrează cât de diferite sunt creierele de la computere. Cu toate acestea, merită luată în considerare posibilitatea ca patologia mentală să apară la nivelul procesării informațiilor.