Testarea rezistenței în evaluarea durerii
studiu de caz #2
Domnul y, un bărbat în vârstă de 42 de ani, a suferit o meniscectomie medială stângă parțială. La un an după operație sa plâns de slăbiciunea piciorului stâng. El a fost trimis pentru un medic IME care a opinat că el a „da slăbiciune” a piciorului stâng, și atribuit o depreciere 1% la extremitatea inferioară pe baza tabelului 64 Din ghidurile AMA, ediția a patra.2 El a fost trimis pentru un alt IME. Folosind un dinamometru de măsurare a tensiunii pentru a evalua puterea piciorului Domnului Y, sa constatat că forța generată de mușchiul cvadriceps stâng a fost de 30 lbs., Aceste măsurători au fost reproductibile, iar coeficientul de variație a fost mai mic de 10%. Mușchiul cvadriceps Drept a fost de 50 lbs. I s-a atribuit o depreciere de 5% a întregii persoane pe baza tabelului 39 (de la pagina 77) al celei de-a patra ediții.
Revizuirea literaturii
metoda de testare manuală a mușchilor a fost inițial concepută de Lovett3 în 1912. MMT atribuie un număr pe o scară ordinală, cu un descriptor verbal corespunzător ca măsură de forță. Clasele MMT sunt după cum urmează: cinci (5) este” normal ” sau mișcare completă a articulației pe care mușchiul de interes acționează cu rezistență deplină., Patru (4) este „bun”, sau mișcare comună completă împotriva gravitației cu rezistență parțială. Trei (3) este „corect”, sau mișcare completă numai împotriva gravitației. Două (2) este „slabă”, sau mișcare completă posibil, dar numai în cazul în care gravitația este eliminată prin testarea într-o mișcare în întregime orizontală. Unul (1) este „urme sau dovezi ale contracției musculare, dar fără mișcare detectabilă. Zero (0) nu este o contracție musculară detectabilă. Notele de la zero la trei sunt total obiective, deoarece punctajul necesită doar observarea de către examinator fără participare activă., Cu toate acestea, a face distincția între clasele patru și cinci este total subiectivă. În determinarea de rutină a dizabilității, avem de-a face în primul rând doar cu clasele patru și cinci și, prin urmare, gradul de subiectivitate este destul de influent.
În 1939, Kendall și Kendall4 propus mai precis numerice echivalente de cinci puterea note cu valori de 0, 25, 50, 75 și 100% din puterea normală pentru clasele de la zero la cinci, respectiv. Acest sistem de procente este încă utilizat în ghidurile AMA1 cu unele modificări., Ghidurile vorbesc în termeni de” deficit motor la sută”, unde puterea variază de la clasa 1 (normal), sau 0% deficit motor, la clasa 6 (echivalentul Kendall grad zero), sau 100% deficit motor. De asemenea, ghidurile permit intervale de procente în cadrul fiecărei clase, astfel încât clasa 5 (echivalentul gradului 4) poate fi notată oriunde în intervalul de la 1% la 25%. Ghidurile notează că gradul 4 acoperă o gamă largă de slăbiciune minimă față de ceea ce este de obicei considerat slăbiciune severă, când numai rezistența minimă poate fi depășită., Singura orientare cu privire la metoda de notare în cadrul fiecărui grad este „examinatorul trebuie să utilizeze judecata clinică pentru a estima procentul adecvat …”1
testarea manuală a mușchilor s-a dovedit a fi o metodă nesigură pentru evaluarea rezistenței în mai multe studii clinice. Beasley5 a constatat că examinatorii calificați care efectuează MMT au evaluat adesea rezistența normală la pacienții care au avut o pierdere de rezistență de până la 50%, măsurată prin teste cantitative., Krebs6 a constatat că testarea manuală a mușchilor nu a putut detecta slăbiciunea asociată cu neuropatia femurală atunci când deficitul de rezistență a fost mai mic de 50% la testarea cantitativă. Frese și colab.7 studiate inter consistență (măsura în care doi sau mai mulți examinatori sunt de acord) în TSM-a efectuat pe 110 pacienți, fiecare dintre care a fost examinat de către doi dintre unsprezece participante terapeuti fizice. Ei au descoperit că în patru mușchi testați, cei doi examinatori au convenit asupra gradului atribuit doar 28% până la 47% din timp.ca o evaluare subiectivă dependentă de examinator, MMT este plină de probleme., Există mai multe moduri de a efectua MMT. Terapeuții pot folosi fie tehnicile standard ale lui Daniels și Worthingham8, fie cele ale lui Kendall și McCreary.9 Există teste ” make „și teste” break”. Într-un test” make”, examinatorul aplică rezistență la mușchiul testat, care este egal sau aproape egal cu forța generată de subiect, începând devreme sau în mijlocul intervalului de mișcare a articulației acționat de mușchiul respectiv. Examinatorul instruiește subiectul să ” împingă împotriva mea cât de tare poți., Examinatorul face apoi o judecată subiectivă a cantității de rezistență necesară, în raport cu” rezistența completă”, pentru a opri sau încetini mișcarea articulară, pe baza experienței sale clinice. Examinatorul folosește o bază internă pentru compararea rezultatelor testelor, ajustarea pentru vârstă, sex și mușchiul special testat. Această judecată poate fi destul de variabilă. Într-un test de „pauză”, examinatorul plasează articulația într-o poziție de pornire, apoi instruiește subiectul să „țină, să nu mă lase să te mișc” în timp ce aplică o forță care depășește („rupe”) forța generată de subiect., Se face apoi o judecată subiectivă dacă cantitatea de forță necesară pentru rupere este normală sau mai mică decât în mod normal. Acest test se face în general cu poziția comună fie la neutru, fie la sfârșitul intervalului său de mișcare. Această reacție de subiect a fost numit ” da departe.”10 este ironic faptul că același termen este mai frecvent utilizat cu o conotație destul de diferită. Ori de câte ori un examinator se confruntă cu un pacient cu un anumit grad discutabil de slăbiciune, există o tendință de a afirma că există așa-numita „dăruiește slăbiciune”, ceea ce înseamnă că reclamantul se preface într-un fel., Cu toate acestea, toată slăbiciunea—indiferent dacă este prefăcută sau nu—poate fi definită „dă slăbiciune” atunci când slăbiciunea este evaluată cu un test de pauză.
Nicholas și colab.11 au arătat că examinatorii interpretează în necunoștință de cauză forța musculară bazată mai mult pe cantitatea totală de efort pe care o exercită (care este influențată de durata de timp în care forța este exercitată), mai degrabă decât pe forța de vârf reală. O altă sursă de eroare este variabilitatea puterii între diferiți examinatori., Examinatorii cu membrele superioare relativ slabe vor fi adesea incapabili să depășească contracțiile grupurilor musculare din extremitatea inferioară a subiectului, în timp ce alți examinatori pot rupe această forță. În această situație, un subiect va fi considerat ca având 0% deficit motor atunci când, de fapt, poate exista o adevărată slăbiciune. O altă eroare poate apărea dacă examinatorul aplică forța prea repede. În această situație, un subiect se poate „rupe”, dar aceeași forță, aplicată mai lent, nu ar depăși subiectul. Acest lucru ar duce la o subestimare a puterii. Wakim și colab.,12 a observat că gradul de stabilizare a pacientului este un factor important. Dacă un mușchi nu este stabilizat în mod adecvat, atunci acesta va fi incapabil să genereze forța maximă de contracție. Astfel, forța mușchilor stabilizați inadecvat va fi subestimată în această situație. Stabilizarea poate fi afectată de poziția subiectului, de capacitatea subiectului de a contribui la stabilitate prin utilizarea mușchilor stabilizatori, de fermitatea suprafeței pe care pacientul stă sau se așează și de eforturile examinatorului., De exemplu, extensorii genunchiului nu pot genera atâta forță atunci când subiectul este așezat pe o pernă moale. Alternativ, fixarea inadecvată a trunchiului poate provoca, de asemenea, supraestimarea rezistenței, deoarece mușchii proximali mai puternici pot înlocui mușchii distali mai slabi în timpul unui test. Poziția comună la începutul testului poate avea, de asemenea, un impact semnificativ asupra estimării rezistenței, deoarece forța musculară se schimbă foarte mult pe măsură ce se schimbă poziția comună., Variația pozițiilor comune duce la modificări ale avantajului mecanic al sistemului de pârghii scheletice și, de asemenea, modifică lungimea mușchiului, schimbând astfel poziția sa în relația lungime-tensiune. Problemele folosind TSM condus Sapega de stat: „probabil Că nu este o exagerare să compare manual musculare testarea forței musculare la auscultația inimii fără un stetoscop.,”13
în dinamometria manuală, forța izometrică maximă generată de subiect este transmisă printr-un traductor electronic sau mecanic și este apoi cuantificată într-un afișaj digital sau analogic. Exemple sunt testerul muscular manual Nicholas, folosind un traductor electronic, și dinamometrul Jamar, folosind un traductor mecanic, hidraulic. În dinamometria izokinetică computerizată, forța maximă de rotație izometrică generată de subiect este măsurată în întreaga gamă comună de mișcare, mai degrabă decât într-un unghi standard. Unghiul de îmbinare variază la o viteză fixă., Rezultatele dinamometriei izokinetice computerizate sunt grafice, mai degrabă decât un singur număr.
coeficientul de variație (CV) al testelor repetate la un subiect a fost utilizat pentru a evalua fiabilitatea efortului subiectului, adică dacă efortul este sincer sau prefăcut. În general, CV-urile pentru efortul maxim adevărat tind să fie mai mici decât CV-urile dacă slăbiciunea este prefăcută. Cu toate acestea Dvir14 a arătat că Cv-urile pot fi folosite pentru a detecta boala, deoarece nici un punct de oprire pentru CV-ul poate fi identificat care separă adevărat maxim efort de simulat efort., Cele două distribuții ale valorilor CV pentru efortul prefăcut și Maxim au un grad prea mare de suprapunere. Mai mult, Simonsen15 a constatat că CV-urile medii în efortul sincer au variat între diagnostice. Cu toate acestea, valorile foarte scăzute ale CV pot exclude malingering.Dinamometria a fost demonstrată a fi fiabilă, atât atunci când se compară mai multe măsurători efectuate de un examinator, cât și atunci când se compară mai multe măsurători între diferiți examinatori. S-a demonstrat că este fiabil atât la subiecții sănătoși, cât și la subiecții cu dizabilități., De asemenea, s-a demonstrat că este fiabil atunci când se utilizează fie teste de testare, fie teste de rupere. Scott și colab.16 a studiat fiabilitatea dinamometrelor în evaluarea rezistenței șoldului atunci când se utilizează teste de pauză. Au găsit fiabilitate pentru flexie, răpire și extensie. Ei au descoperit în continuare că un dinamometru ancorat pentru stabilitate a fost mai fiabil decât un dinamometru portabil (HHD) în evaluarea extensiei șoldului. Agre și colab.17 a demonstrat fiabilitatea HHD în evaluarea extremităților superioare, inclusiv flexia și extensia cotului și flexia umărului, folosind teste make., Hsieh și Phillips18 au demonstrat fiabilitatea HHD pentru rotația internă a umărului, flexia șoldului și rotația externă a șoldului. În timp ce cele trei studii de mai sus au fost efectuate pe subiecți sănătoși, Bohannon și Andrews19 au studiat pacienți cu tulburări medicale care afectează puterea—în principal Accidente cerebrovasculare. Ei au descoperit că testarea HHD a trei grupuri musculare atât în extremitățile superioare, cât și în cele inferioare a fost fiabilă. Wang și colab.20 a constatat că HHD a fost fiabil pentru testarea membrelor inferioare la persoanele în vârstă cu o varietate de diagnostice. Ottenbacher și colab.,21 a arătat că HHD a fost fiabil pentru testarea rezistenței extremității superioare și inferioare atunci când a fost efectuat de examinatori laici non-terapeut instruiți. Dinamometria izokinetică computerizată s-a dovedit, de asemenea, fiabilă la pacienții cu AVC.22
discuție
În cazul doamnei X, cinci medici diferiți—de—a lungul mai multor ani-au stabilit că există un deficit de forță valabil prezent în brațul stâng. Mai mult, o evaluare a capacității funcționale a stabilit că poate face doar muncă sedentară și ușoară., De ce atunci neurologul IME a constatat că nu există deficit de forță în brațul stâng? Deși este evident în interesul financiar al transportatorului să constate că nu există nicio depreciere—prin urmare, nu este nevoie de compensații monetare— se speră că foarte puțini medici necinstiți ar da opinii părtinitoare în favoarea intereselor sursei de trimitere. O cauză mai probabilă de a raporta puterea Doamnei X ca fiind normală este dorința unui medic examinator, cum ar fi acest neurolog, de a fi precis și de a nu raporta o anomalie în care nu există dovezi concludente., Observăm în mod obișnuit în practica medicală că examinatorul, conștient sau inconștient, folosește aproximativ un prag de probabilitate de 95% pentru raportarea unei anomalii. Cu alte cuvinte, el / ea nu raportează o anomalie decât dacă este cel puțin 95% sigur că este cu adevărat prezent. În timp ce, pe de altă parte, în cadrul litigiilor civile, este necesar să existe doar o probabilitate minimă de 51% ca o propoziție să fie adevărată pentru ca aceasta să fie considerată adevărată.,unii medici cred că dacă nu există atât rezultate pozitive ale EMG, cât și rezultate anormale la o scanare RMN care sunt în concordanță cu aceste constatări EMG, atunci radiculopatia nu trebuie diagnosticată. Aceasta este o eroare. De fapt, radiculopatia este adesea prezentă în absența EMG anormale. radiculopatia poate fi diagnosticată clinic prin prezența unor constatări caracteristice într-un istoric atent și examen fizic singur. Zambelis și colab.23 a constatat că valuri ascuțite pozitive și / sau fibrilații au fost găsite la doar 21,2% dintre pacienții cu radiculopatie lombosacrală cronică cunoscută., Se presupune că baza fiziologică a posibilului deficit de forță al Doamnei X este o posibilă radiculopatie cervicală. Rezultă că, dacă neurologul consideră că radiculopatia nu poate fi diagnosticată din cauza studiilor EMG negative, atunci duce la concluzia că nu există nicio bază pentru un deficit de forță. Dacă se pare că nu există nicio explicație medicală pentru un deficit de forță, atunci un examinator poate fi părtinitor împotriva găsirii unuia. Cu toate acestea, cauza presupusă a slăbiciunii nu ar trebui să fie un factor în determinarea afectării motorii. Slăbiciunea este slăbiciune., Singura modalitate sigură de a asigura absența părtinirii este utilizarea unui mijloc total obiectiv de măsurare a rezistenței, cum ar fi un dinamometru. O altă cauză a subraportării deficitelor de forță în examinările medicale independente este prejudecata generală din comunitatea medicală cu privire la solicitanții de dizabilități. Fără rezultatele testelor definitive, există tendința de a crede că plângerile de slăbiciune sunt „funcționale” și de a eticheta reclamantul un malingerer., Dacă s-au folosit măsurători obiective ale rezistenței, cum ar fi un dinamometru sau alt instrument similar, atunci este probabil ca concluzia neurologului despre doamna X să fi fost diferită.
aspecte practice
cum se poate măsura mai precis puterea în extremități? Figura 1 prezintă o diagramă a măsurării forței în mușchiul biceps brachii, care este frecvent descrisă în manualele de Neurologie. Este posibil să obțineți o idee bună despre problemele de slăbiciune musculară prin testarea bicepsului brachii (C5,C6), triceps (C7,C8), cvadriceps (L2,3,4) și gastrocnemius (L5, S1)., În general, punctele forte ale acestor mușchi ar trebui să fie egale.după cum se menționează în Figura 1, plasarea mâinii la antebraț este modul în care majoritatea clinicienilor evaluează puterea motorului. Plasarea unui dinamometru în această poziție ar da o citire numerică a forței maxime. Acest lucru ar îmbunătăți semnificativ precizia măsurătorilor. Lungimea brațului pârghiei dintre punctul de atașare al mușchiului și traductorul de la antebraț trebuie să fie aceeași între repetări., Este important ca punctul de plecare pentru acțiunea de rupere să fie în același interval de poziție de mișcare pentru fiecare test și repetare. Acest lucru este necesar din cauza variațiilor largi în vigoare mușchii pot exercita depinde de punctul de plecare al acțiunii de rupere. Rezistența trebuie construită fără probleme până la atingerea punctului de rupere (peste 2 – 3 secunde).24
o metodă și mai bună ar fi utilizarea unui aparat computerizat care ar oferi o curbă de timp a forței în loc de o simplă citire a forței maxime. Un exemplu de urmărire este prezentat în Figura 2., În efectuarea acestor teste, este important să se ia cel puțin trei lecturi. Coeficienții de variabilitate pot fi calculați pentru a ajuta la determinarea fiabilității.
concluzie
pacienții cu durere se plâng adesea de slăbiciune la nivelul extremităților. Alegerea tehnicii de evaluare a rezistenței care este efectuată asupra unui solicitant poate avea un impact semnificativ asupra ratingului final de depreciere. În timp ce ghidurile AMA recomandă utilizarea testelor musculare manuale pentru determinarea deficitului de forță, acest lucru este destul de problematic, în special dacă deficitul este de 25% sau mai puțin., Studiile de cercetare au arătat că această testare poate pierde o pierdere de rezistență de 50%. Ca atare, pacienții pot fi etichetați ca având „da slăbiciune”, ceea ce implică malingering. Metodele obiective, folosind diferite tipuri de echipamente, au fost dezvoltate mai recent și ar trebui utilizate în schimb. De mult ca inclinometry a înlocuit evaluare vizuală pentru o mai bună determinare a gamei de mișcare a deficitelor cantitative tehnici de măsurare—cum ar fi un dinamometru—sunt indicate pentru a fi mai precis puterea de evaluare (a se vedea Figura 3)., Aceste metode mai obiective ar trebui utilizate în preferința testării musculare manuale, mai ales că instrumentele de diagnosticare pentru testarea forței musculare nu sunt neapărat costisitoare.