Testicular auto‐examinare și cancer testicular: o cost‐utilitate, analiza
Discuții
cancer Testicular rămâne cea mai comună solidă tumori maligne la bărbați tineri. Întârzierile în diagnostic pot avea un impact dramatic asupra supraviețuirii, supraviețuirile relative medii de 5 ani scăzând de la 99% pentru cancerul limitat la testicul la 74% pentru boala metastatică 1. Moul și colab. a demonstrat o scădere a supraviețuirii pentru tumorile cu celule germinale cu mai mult de 16 săptămâni de întârziere în diagnostic 15., Întârzierile de Diagnostic sunt o sursă bine recunoscută de morbiditate, cu o povară mai mare a tratamentului și un risc crescut de boli cardiovasculare ulterioare, toxicitate pulmonară și infertilitate. cu o lipsă de dovezi care examinează problema screeningului pentru cancerul testicular, Obiectivul studiului nostru a fost de a determina potențialele ramificații fiscale ale Est efectuate corect, incorect sau deloc și care se prezintă cu cancer testicular localizat și avansat. Am creat scenarii clinice practice care sunt frecvent întâlnite de orice furnizor care efectuează un examen scrotal., Deoarece majoritatea bărbaților au cancer testicular o singură dată în timpul vieții, pare adecvat să se compare eficacitatea fiscală pentru o evaluare clinică a unei Est anormale cu riscul de viață, care este de 1 din 260 de bărbați. Pe baza 313-330 fals‐pozitive sau negative clinice vizite de evaluare pentru un avansat seminom și NSGCT, respectiv, se sugerează că screening-ul ar putea fi eficiente în raport cu o prezentare de cancer în stadii avansate de boală., Acest lucru nu a fost observat cu raportul de 125 și 168 vizite de birou negative la costul tratamentului unui cancer precoce/localizat și potențial detectat precoce.studiul a reprezentat posibilitatea ca un clinician să fie defensiv sau nesigur/neexperimentat cu o constatare a examenului fizic testicular, așa cum este prezentat în scenariul B. Bosl și colab. a arătat că cea mai lungă perioadă de întârziere de diagnostic a fost de fapt din cauza medicilor în două treimi din cazuri 5., Ecografia scrotală îmbunătățește rata de eroare pentru detectarea unui cancer comparativ cu EST sau examenul clinic singur, cu o sensibilitate și specificitate de 98% și, respectiv, 66,7% 16. Am arătat că 180-190 de vizite cu ultrasunete scrotale costă la fel ca detectarea, tratamentul și urmărirea unui cancer testicular avansat. Lipsa specificității cu ultrasunete a fost luată în considerare în scenariile C și D., Am inclus posibilitatea unei constatări nedeterminate pe ecografii seriale și / sau intervenții chirurgicale exploratorii ulterioare pentru un rezultat benign și, prin urmare, o constatare fals pozitivă pentru cancerul testicular. În ciuda naturii fals pozitive și invazive a scenariilor C și D, au existat 79-83 evaluări și 6-7 intervenții chirurgicale pentru costul unei prezentări tardive a cancerului testicular. Aceste două scenarii sunt exemple de supraevaluare și tratament cu timpul asociat și consecințele psihologice., Masele testiculare și intratesticulare palpabile care rămân nedeterminate vor continua întotdeauna să necesite monitorizare și, ocazional, explorare chirurgicală. Nu am cont pentru scenariu în cazul în care inghinala explorare intraoperatorie cu ultrasunete pentru a identifica un intratesticular leziune și, ulterior, congelate secțiune a fost benigne și testicul economisesc, deoarece ne-am dorit să ia în considerare cele mai comune scenarii care prezintă, în special la bărbați cu două testicule. Managementul bărbaților cu un testicul solitar și care economisesc testicul a fost dincolo de scopul modelării noastre., De asemenea, în prezent nu există o bază de date care să ne permită să determinăm numărul de bărbați care se încadrează în aceste grupuri la nivel național. Cel mai bun lucru pe care îl putem face este să extrapolăm din studii limitate. Carmignani și colab. a arătat că 98% dintre ecografiile pentru leziunile intratesticulare au fost benigne/fals pozitive 10. Este important să ne amintim că Est este liber și unele constatări fals pozitive au o posibilă semnificație, de exemplu, varicocel cu atrofie testiculară, infertilitate și/sau durere. am arătat că tratamentul unui cancer testicular precoce sau regional este jumătate din costul unui caz avansat., De asemenea, am estimat că costul total al tratamentului cancerului testicular în 2013 a fost de 201 milioane de dolari. Din aceasta, aproximativ 48 de milioane de dolari ar fi pentru tratamentul bolii metastatice avansate și 153 de milioane de dolari pentru tratamentul localizat și/sau regional. Aceasta este o diferență sau o creștere semnificativă față de estimarea publicată în 2000 13, 14. Incidența de 12% a cancerului avansat în 2013 a reprezentat 24% din costul total al tuturor îngrijirii cancerului testicular.
au existat limitări ale studiului nostru. Am optat pentru a utiliza Medicare, deoarece este singurul standard de cost național în SUA., Am fost conștienți de faptul că majoritatea bărbaților din grupa de vârstă cu cea mai mare incidență nu vor fi acoperite de Medicare, dar aceasta a fost cea mai practică metodă de standardizare a rambursării. Rambursarea nu reprezintă corect costul real, dar nu am avut acces la aceste date confidențiale de la instituția noastră, care variază în funcție de regiuni în baza contractelor cu furnizorii și companiile de asigurări. Din cauza inconsecvențelor din listele de taxe ale spitalului și a costurilor reale, rambursarea de către Medicare a fost considerată cel mai bun standard., Proiectul de cost și utilizare a asistenței medicale (HCUP) nu acoperă scenariile prezentate. Am lucrat cu schema noastră regională de plată Medicare, dar suntem conștienți de variațiile regionale și posibile rambursări mai mari în funcție de indicele de cost al practicii geografice (GPCI). Nu am medie costul în SUA, deoarece diferența nu a fost considerată suficient de semnificativă pentru a justifica această analiză suplimentară. Rambursările Medicare sunt adesea cu 20-40% sub asigurările private și, ca atare, este posibil să ne fi subevaluat analiza costurilor. De asemenea, nu am ținut cont de inflația viitoare a costurilor., Medicare rambursarea este predispus la cel mai mic grad de variație Ore suplimentare. Am luat doar într-o nouă vizită pacient bazat pe prezentarea la un singur furnizor, dacă oncolog, urolog, sau furnizor de ingrijire primara. Adăugarea a una sau două consultații suplimentare nu ar fi modificat semnificativ costul total sau rapoartele. De asemenea, nu am calculat costul tuturor scenariilor posibile cu subtilitățile de cost asociate. Am considerat doar cele mai comune prezentări., Am fost în imposibilitatea de a factor în analiza noastră costurile asociate pierdut locul de muncă și și-a pierdut sau fertilitate redusă care rezultă din orice tratament special pentru boala avansată, cu o vastă chimioterapie si stationar de îngrijire postoperatorie după salvare RPLND. În plus, având în vedere vârsta tânără a populației, o analiză a anilor de viață pierduți, ajustați în funcție de calitate, ar demonstra un cost mai mare. Anxietatea din cauza investigației este menționată ca una dintre preocupările USPSTF cu TSE ca instrument de screening., Nu am luat în considerare costul anxietății induse fie de gestionarea unui Est fals-pozitiv, fie de diagnosticarea cancerului localizat/metastatic. Acesta este un cost relativ intangibil, cu excepția cazului în care este legat de timpul liber de muncă sau de vizitele de sănătate mintală.o altă limitare a modelului a fost că a trebuit să facem unele presupuneri: bărbații au efectuat efectiv o TSE; au găsit o anomalie corect sau incorect, cu sau fără simptome precoce sau tardive; și au solicitat evaluarea medicală., A trebuit să facem o presupunere că bărbații vor prezenta o TSE anormală sau simptome constituționale din boala metastatică și vor fi detectați pentru cancer, devreme sau târziu. Deși acestea sunt ipoteze, ele sunt, de fapt, exact modul în care pacienții prezintă oricum. Nu am putut ține cont în mod direct de masele intratesticulare care prezintă boala metastatică, dar scenariile de boli regionale sau avansate ridică această posibilitate, deoarece astfel se vor prezenta în cele din urmă.deși costul singur nu echivalează cu screening-ul, acesta servește ca mijloc de a determina câți bărbați pot fi văzuți., Cancerul Testicular nu poate fi prevenit și poate fi foarte tratabil, așa cum indică USPSTF, dar are o morbiditate și mortalitate semnificativă, în ciuda acestui fapt, dacă este detectat cu întârziere. Îngrijirea bolii avansate va costa întotdeauna mai mult din punct de vedere medical, psihologic și financiar decât boala localizată și este important să se reducă acest cost, morbiditate și mortalitate prin detectarea și tratamentul precoce. Modul în care se realizează acest lucru este dificil de determinat fără conștientizarea pacientului și continuarea cercetării bazate pe dovezi pentru a valida evaluarea și detectarea timpurie, chiar dacă screeningul nu este încă dovedit.