Avvänjning av patienter av PPI

introducerad på 1970-talet för användning för att minska magsyraproduktionen är protonpumpshämmare (PPI) bland de mest sålda drogerna i världen. omeprazol visas på Världshälsoorganisationens Modelllista över viktiga läkemedel. De används vid behandling av tillstånd som gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), dyspepsi, refluxesofagit, magsår (PUD) och hypersekretoriska tillstånd (t. ex.,, Zollinger-Ellisson syndrom), och ingår som en del av utrotningsterapi för Helicobacter pylori bakterier (Cochrane databas med systematiska recensioner 2015, nummer 11. Konst. Nej. CD011969. doi: 10.1002 / 14651858. CD011969).

PPI används också ofta på lång sikt för att förebygga esofagit orsakad av laryngofaryngeal reflux (LPR). PPI är effektiva för att minska magsyra, men forskare har noterat risken för skada som kommer från långvarig receptnivåanvändning, inklusive en ökad risk för benfrakturer som inte finns med kortvarig, lågdosanvändning. USA., Food and Drug Administration inkluderade en varning på PPI-läkemedelsetiketter under 2010 och noterade att tillgängliga data visar att patienter med störst risk för frakturer fick höga doser av receptbelagda PPI och/eller använde ett PPI i ett år eller mer, men bestämde sig för att lägga till en varningsetikett i receptversioner.,

tillsammans med en ökning av risken för benfrakturer, långtids högdos PPI bär andra risker, inklusive risken för störningar med absorptionen av järn, kalcium, magnesium och vitamin B-12 på grund av en minskning av nedbrytningen av mikronäringsämnen som frigörs av magsyra (Curr Gastroenterol rep.2010;12: 448-457). Långvarig användning har också förknippats med en ökad risk för lunginflammation och Clostridium difficile kolit, enligt Cochrane-rapporten.,

detta väcker en viktig fråga för kliniker som ser patienter med LPR: hur bedömer du om en patient ska vara på PPI på lång sikt och hur spenderar du dem av medicinen om det behövs?

varför avvänja?

eftersom PPI-användning blir allt vanligare är det viktigt att notera att vissa patienter kanske inte behöver dem som en del av en vanlig behandling—en ny studie noterade att upp till 50% av PPI-användarna är otillbörligt föreskrivna medicinen (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

en del av problemet är att medan LPR-symtom skiljer sig från GERD-symtom genom att LPR vanligtvis inte innehåller halsbränna och regurgitation, är de symtom som oftast rapporteras i LPR (mild heshet och behovet av att rensa halsen, globus, post-nasal dropp, kronisk hosta, svårighet att svälja, ont i halsen och en irriterad, svullen struphuvud) ospecifik och kan bero på andra faktorer som allergi, rökning, miljöirriterande, infektion eller vokalmissbruk (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Forskarna som genomförde studien rapporterade i Annals of Pharmacotherapy noterade också att 22% till 70% av patienterna som ordineras en PPI inte har en lämplig indikation för det.

termen för avvänjning av patienter av medicinering är ”avskrivning”, en process som innebär att långsamt dra tillbaka och stoppa medicinen., ”Tyvärr finns det verkligen inte mycket information när det gäller en” guldstandard ”om vilka avvänjningsprotokoll som är mest effektiva”, säger Karla O ’Dell, MD, biträdande professor i klinisk otolaryngologi vid University of Southern California Voice Center i Los Angeles. ”Anekdotiskt tror jag att de flesta använder en nedtrappning: om en patient är på en maximal dos två gånger om dagen, skulle du minska dosen och sedan gå från två gånger om dagen till en gång om dagen. Vissa läkare kommer att övergå patienter från en PPI till en H2-blockerare och sluta sedan helt.,”

eftersom det inte finns någon cut-and-dried diagnostik för LPR, använder vissa läkare en PPI som ett slags diagnostiskt test. Men vi tänker inte alltid på att få patienter tillbaka från PPI om det testet misslyckas. – Karla O ’ Dell, MD

flera studier har tittat på sätt att avvänja patienter från PPI-behandling., Clark Rosen, MD, professor of otolaryngologi vid University of Pittsburgh School of Medicine i Pittsburgh, och hans kollegor fram en retrospektiv genomgång på 2016 Triological Samhället möte på den Kombinerade Otolaryngologi Vårens Möten (COSM) i Chicago. Trettiosju patienter med misstänkt LPR instruerades att avvänja från PPI med hjälp av ett standardiserat avvänjningsprotokoll efter framgångsrik behandling av deras symtom. Tjugotvå av de 37 patienterna (59%) förblev symptomfria efter depression. Femton patienter (41%) hade symptomåterfall och 12 (32%) behövde gå tillbaka på en PPI., Forskarna fann också att högt kroppsmassindex var prediktivt för ett misslyckande att avvänja medicinen.

En nyligen publicerad retrospektiv kohort undersökt 188 patienter som behandlas för LPR mellan den 1 April 2011 och den 30 April 2014, på Queens Hospital Center Otolaryngologi Klinik i New York (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-50)., Kliniken hade instiftat ett standardiserat kliniskt protokoll för LPR-diagnos och hantering i 2012, med diagnos med klinisk bedömning styrd av Reflux Symptom Index och Reflux Finding Score, behandling med PPI och avvänjningsterapi efter symptomupplösning. Detta gjorde det möjligt för forskarna att skilja mellan patienter som hade behandlats genom protokollet och de som inte hade det. Den primära utfallsmätningen var fullständigt svar på behandlingen och de sekundära utfallsmätningarna var något svar (helt eller delvis) och framgångsrik avvänjning av PPI-behandling.,

de patienter som behandlades med LPR-protokollet hade högre svarsfrekvens, även om det inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i svarsfrekvensen (helt eller delvis) mellan de två grupperna och var mer benägna att avvänjas från PPI-behandling än de som inte behandlades enligt protokollet. 12-månadersavvänjningsgraden var 52% för patienter som behandlades med protokollet jämfört med 23% för patienter som behandlades utan.,

syftet med en prospektiv studie som publicerades 2015 var att bedöma genomförbarheten av en patientcentrerad avskrivning i en population av vuxna med komplex polyfarmacy (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Den patientcentrerade avskrivningsprocessen bestod av fem steg:

1. samla in en omfattande medicinhistorik;
2. identifiera potentiellt olämpliga mediciner;
3. bestämma om medicinen kunde avbrytas;
4. planera uttagsregimen, avsmalnande vid behov; och
5. tillhandahålla övervakning, support och dokumentation.

femtiosju PPI-användare rekryterades; deltagarna var 70 (± 14) år gamla och tog 14 (± 6) mediciner., Indikation för användning verifierades hos 43 deltagare och bedömdes som potentiellt olämplig i 19; åtta av dem var lämpliga för försöksavbrott och sex samtyckte. Alla sex avbröt framgångsrikt eller minskade deras PPI-användning, vilket var kvar vid sex månader i fyra deltagare.

hinder för avskrivning

även om avskrivning har varit framgångsrik i många studier, finns det vissa hinder för att framgångsrikt genomföra denna strategi i klinisk praxis., Vissa läkare föredrar att fortsätta förskriva PPI oavsett faktiska indikationer, och många patienter som kan göra bra utan PPI sätter press på läkare för att fortsätta förskriva dem. Bristen på tydliga avvänjningsriktlinjer och rädslan för tillbakadragande eller rebound symptom är viktiga bekymmer för båda. (Rebound syra hypersekretion efter PPI avbrytande kan leda till ökad magsyra produktion, börjar cykeln igen.,)

Reeve och kollegor fann att även om deltagarna accepterade avvänjningsprotokollet, gjorde den tid som krävdes för att få tillgång till fullständig medicinsk historia och bedöma uppföljningsförhållanden processen svår att hantera under regelbundna medicinska samråd.

patientens livsstilsval utgör ett hinder för deprecription. ”Patient livsstilsförändringar kan påverka LPR-symtom-äta sent på natten och kaffekonsumtion, till exempel. Men att anta livsstilsförändringar är svårt”, säger Dr O ’ Dell. ”Dessa ändringar blir ett problem i hur framgångsrik avvänjning kommer att bli., Jag tror att fler patienter skulle kunna komma av medicinen om de kunde göra och upprätthålla livsstilsförändringar.”

”dessutom, som läkare kan vi komma in i ett mönster där om patienterna mår bra, förskriver vi samma mediciner, oavsett faktiskt behov. vi vet inte att LPR verkligen behöver livslång behandling”, tillade hon. ”Eftersom det inte finns någon cut-and-torkad diagnostik för LPR, använder vissa läkare en PPI som ett slags diagnostiskt test. Men vi tänker inte alltid på att få patienter tillbaka från PPI om det testet misslyckas., Jag tror att det är förmodligen värt att försöka avvänja dem och se om PPI är vad som verkligen hjälper till att förbättra sina symtom.”

grunden kan vara att behandla patienter med LPR med samma tillvägagångssätt som nu rekommenderas för patienter med kronisk bihåleinflammation och antibiotika: bedöma situationen för huruvida medicinen behövs, förskriva när symtomen verkligen motiverar det och ge en slutpunkt där det är möjligt när symtomen har löst sig.

totalt sett anses PPI vara mycket säkra mediciner, säger Dr., O ’Dell,” men på grund av de potentiella biverkningarna tror jag att om patienter inte behöver vara på medicinen på lång sikt, är det bättre att avvänja dem från det.”

Amy E. Hamaker är en frilansande medicinsk författare baserad i Kalifornien.,

---