Babesia (Svenska)

Babesia microti – Blood protozoan

antimikrobiell behandling måste övervägas för:

• symtomatiska patienter om Babesia detekteras på blodutstryk eller genom polymeraskedjereaktion (PCR).

• asymtomatiska individer om Babesia har påvisats på blodutstryk eller genom PCR under längre tid än 3 månader.

antimikrobiell behandling bör inte övervägas när:

• Babesia inte detekteras på blodutstryk eller genom PCR.,

• Babesia har påvisats i blodutstryk eller genom PCR i mindre än 3 månader hos en asymptomatisk individ.

Initial behandling av mild babesios bör bestå av en 7-10-dagars kurs av följande:

symtomen bör börja minska inom 48 timmar efter behandlingsstart och lösas fullständigt inom 1-3 månader. Om symtomen kvarstår och om babesiorganismer kvarstår ska antimikrobiell behandling förlängas till minst 6 veckor, inklusive 2 veckor efter det att babesiorganismer inte längre har påvisats., Om symtomen kvarstår men babesiorganismer inte längre upptäcks, bör man överväga möjligheten att lägga till samtidig Lyme-sjukdom (orsakad av spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto i USA) och/eller samtidig Human granulocytisk anaplasmos (orsakad av den obligatoriska intracellulära bakterien Anaplasma fagocytophilum). Tillägg av doxycyklin kommer att ta itu med båda infektionerna. Andra fästingburna patogener, även om de är av mindre förekomst, inkluderar Borrelia miyamotoi, hjortkäcksviruset (Powassan-virus typ II) och ett Ehrlichia muris-liknande medel.,

undersök alltid och överväg att behandla samtidig infektion med B. burgdorferi och Anaplasma hos varje patient som behandlas för babesios om inte transfusionsrelaterad.

Initial behandling av svår babesios bör bestå av en 7-10-dagars kurs av följande:

parasitemi och hematokrit bör övervakas varje dag eller varannan dag tills symtomen avtar och parasitemi recedes under 5%. Om symtomen kvarstår och om babesiorganismer kvarstår ska antimikrobiell behandling förlängas till minst 6 veckor, inklusive 2 veckor efter det att babesiorganismer inte längre har påvisats., Om symtomen återkommer, bör Babesia organismer undersökas med blodutstryk eller PCR. Om Babesia-organismer upptäcks ska en andra behandling med antimikrobiell behandling påbörjas och pågå i minst 6 veckor, inklusive 2 veckor efter det att Babesia-organismer inte längre har påvisats.

hos immunkompromiserade individer rekommenderas högre doser azitromycin (600-1 000 mg / D), vilket är en längre kurs. Hos vissa immunkompromiserade patienter med recidiverande babesios på grund av för tidigt avbrytande av behandlingen har resistens mot en andra kurs av azitromycin plus atovakvon noterats., Mekanismerna bakom detta motstånd är okänd.

När kinin avbryts på grund av allvarliga biverkningar kan klindamycin kombineras med azitromycin plus atovakvonregimen. Hos svårt sjuka patienter med ihållande eller återfallande babesios har flera flerläkarregimer använts, men ingen särskild behandlingsregim verkar vara överlägsen. Utöver rekommenderade standardregimer har alternativa regimer bestått av atovakvon plus klindamycin och azitromycin plus kinin., I vissa fall, om än få, har antimikrobiell behandling inkluderat andra läkemedel, såsom:

• atovakvon-proguanil

• artemisininderivat

• interferon gamma

• symptomen inkluderar en gradvis början av trötthet, sjukdom och svaghet. Feber är intermittent eller ihållande och åtföljs av ett eller flera av följande: frossa, svettningar, huvudvärk, myalgi, artralgi och anorexi., Mindre frekventa symtom är ont i halsen, torr hosta, nackstelhet, andfåddhet, smärta i övre vänstra kvadranten eller ”tyngd”, illamående, kräkningar, viktminskning, diarré och mörk urin.

• det huvudsakliga fysiska fyndet är feber. Mild splenomegali och hepatomegali noteras ibland, men lymfadenopati är frånvarande. Gulsot är sällsynt. Faryngeal erytem, retinopati med splinterblödningar och retinala infarkter har rapporterats.,

• på grund av icke-specifika symtom, såsom feber, frossa, svettningar, huvudvärk, myalgi, artralgi och anorexi, kan babesios misstas för en virussjukdom och har kallats ”sommarinfluensa”. Andra sjukdomar som kan likna babesios inkluderar borrelia (i avsaknad av erythema migrans utslag), anaplasmos, rickettsial sjukdom, och även bakteriell endokardit.

• I resenärer som återvänder från tropiska regioner men har smittats med Babesia i tempererade klimat, har babesios misstas för malaria.,

• patienter som upplever babesios kan förekomma med erytem migrans kutan utslag, men detta tecken tyder på samtidig Lyme-sjukdom och är inte patognomonisk av babesios.

resultat som överensstämmer med diagnosen

anemi är vanligt. Låg haptoglobin och förhöjt laktatdehydrogenas överensstämmer med hemolytisk karaktär av anemi. Retikulocytos indikerar ökad erytropoes. Vid allvarlig sjukdom kan schistocyter och hjälmceller ses på blodutstryk.

trombocytopeni är vanligt.,

antalet vita blodkroppar (WBC) är normalt eller milt minskat. Förhöjda WBC-värden (>5×109/L) är associerade med svår babesios.

förhöjt alkaliskt fosfatas (>125 U / L) är prediktivt för svår babesios. Förhöjt bilirubin, aspartataminotransferas och alaninaminotransferas indikerar också leverpåverkan.

förhöjt urea (bun) och serumkreatinin indikerar njurkompromiss och allvarlig sjukdom.

urinanalys kan avslöja hemoglobinuri, överskott av urobilinogen och proteinuri.,

resultat som bekräftar diagnosen

• definitiv diagnos görs genom mikroskopisk visualisering av parasiter på Giemsa (eller Wrights) färgade tunna blodutstryk (under oljemänkning) eller genom förstärkning av parasit DNA genom PCR.

  B. mikroti trofozoiter förekommer ofta som ringar med en ljusblå cytoplasma och en eller två röda kromatiska prickar. Ringar är pleomorfa (dvs runda, ovala, päronformade eller amoeboid).

  B. mikroti merozoiter är ordnade i tetrader, även kallade ”maltesiska korset”. Dessa former ses sällan på smet., Tetrad kan också observeras i humana röda blodkroppar invaderade av Babesia duncani eller Babesia divergens.

  B. mikroti ringar kan misstas för Plasmodium falciparum tidigt stadium trofozoiter, men malaria kan uteslutas genom resehistoria och noggrann mikroskopi. Utmärkande egenskaper hos B. microti är: pleomorfa ringformer, extracellulära merozoiter, frånvaro av synliga gametocyter och brist på en brunaktig hemozoinavsättning.

• PCR är användbar för att diagnostisera babesios när parasitemi är låg (dvs vid symptomstart och under konvalescens).,

  tillkomsten av realtid PCR har kraftigt sänkt detektionsgränsen, och erbjuder möjlighet till speciering.

  persistens av BABESIALT DNA har associerats med persistens av symtom och förkortas med standard antimikrobiell behandling.

• serologi bekräftar vanligtvis diagnosen genom mikroskopi eller PCR. Antikroppar detekteras genom indirekt immunofluorescerande antikroppstestning (IFA). Antikroppar mot B. microti antigen inte korsreagera med antigen från B. duncani, B. divergens eller Babesia venatorum.,

  reciproka IgG-titrar som är större än eller lika med 1024 indikerar aktiv eller ny infektion.

  titrar minskar inom 6-12 månader och anses vara negativa när mindre än 64.

  med tanke på att antikroppar kvarstår bortom upplösning av symtom, serologi och symtom är dåligt korrelerade.

  persistensen av antikroppar är användbar för identifiering av asymptomatiska bärare, särskilt de som är involverade i transfusionsöverförd babesios.

• inga avbildningsstudier behövs.,

komplikationer av svår babesios

• Allvarlig babesios har associerats med parasitemi större än 4% och kräver sjukhusvistelse. Riskfaktorer för svår babesios inkluderar ålder (>50 år), splenektomi och immunsuppression.

• nästan hälften av sjukhus patienter utvecklar komplikationer. Riskfaktorer för komplikationer är svår anemi (hemoglobin <10 g/dL) och hög parasitemi (>10%).,

• de vanligaste komplikationerna är andnödssyndrom hos vuxna och disseminerad intravaskulär koagulation. Mindre vanliga komplikationer inkluderar hjärtsvikt och njursvikt. Mjältinfarkter och mjältruptur har dokumenterats.

• bland patienter på sjukhus för babesios har dödligheten varierat från 6-9%. Bland immunkompromiserade patienter och de som kontraherade infektionen genom transfusion av förorenade blodprodukter är dödligheten cirka 20%.,

tilläggsbehandling

• transfusion av partiellt eller fullständigt RBC-utbyte (RCE) rekommenderas för patienter med parasitemi större än 10%, allvarlig anemi eller pulmonell, lever-eller njurkompromiss. Tänk också på RCE för alla patienter som är allvarligt sjuka och har en parasitemi som är större än 5%.

• en 90% minskning av parasitemi bör vara det önskade målet för RCE och uppnås sannolikt genom att utbyta 2,5 gånger patientens beräknade RBC-volym.

parasit livscykel

• B. microti är en parasit av små gnagare.,

  den primära reservoaren är den vita foten mus (Peromyscus leucopus). Andra kompetenta reservoarer inkluderar shrews, chipmunks, voles och rats.

  B. microti invaderar endast RBC. Mer än en parasit kan invadera en enda värdcell.

  efter inträde mognar parasiter i trofozoiter som fritt rör sig i cytoplasman. Asexuell replikering ger fyra merozoiter.

  som merozoites egress, värdcellen lyses. Gratis merozoiter fäster snabbt till närliggande RBC, återorienterar sig och invaderar dessa värdceller.

• Ixodes scapularis tick upprätthåller B., microti i sin enzootiska cykel.

  i slutet av sommaren (år 1) tar tick larver en blodmjöl på vita footed möss. I endemiska områden har en betydande del av dessa möss B. microti. Som larver foder ackumuleras Babesia infekterade RBC i deras tarm. Babesia gametocytes släpper så småningom ut från RBC och skiljer sig åt i gameter. Gametes säkrar för att bilda zygoter som översätter över tick gutepitelet. Vid basal lamina blir zygoter ookineter, som kommer in i hemolymfan och når spyttär acini., En gång i de sekretoriska och interstitiella cellerna i acini, ookinetes hypertrofi i sporoblaster som förblir vilande.

  larver övervintrar och smälter in i nymfer under följande Vår (år 2). Om larver är infekterade med B. microti, hamnar de resulterande nymferna parasiten (trans-stadial överföring). I slutet av våren och början av sommaren (år 2) tar nymfer en blodmjöl på varmblodiga ryggradsdjur. När nymfer håller sig i nära kontakt med sådant ryggradsdjur initieras sporogoni. Varje sporoblast ger upp till 10 000 sporozoiter. När tick utfodring är nästan klar (dvs,, inom 48-72 timmar av fästingfäste) levereras sporozoiter i dermis hos ryggradsdjur värd. Sporozoiter når så småningom blodomloppet och invaderar RBCs.

  på hösten (år 2) smälter nymfer till vuxna som matar på vitstjärtad hjort (Odocoileus virginianus). Hjort är inte kompetenta reservoarer för B. microti, men ger en blodmjöl till vuxna fästingar som sedan kompis. Vuxna kvinnliga fästingar lägger ägg på följande vår (År 3). Även om vuxna kvinnliga fästingar har B. microti, gör deras ägg inte (ingen transovarial överföring).,

  larverna kläcks från äggen i början av sommaren (år 3) och matas på vitfotade möss på sensommaren.

• överföringsmetoder för B. microti till människor.

  fästingbett är det primära sättet att överföra till människor. Ixodes scapularis nymfer är den primära vektorn, även om vuxna fästingar också kan mata på människor. Inkubationstiden (från fästingbett till symtom) varar vanligtvis från 1-6 veckor.

  Transfusion av blodprodukter erhållna från asymptomatiska bärare är det näst vanligaste sättet att överföra. Inkubationsperioden varar vanligtvis från 1-9 veckor.,

  Transplacental (vertikal) överföring är sällsynt.

• säsongsmässiga skillnader i infektionsincidensen observeras.

  på grund av att nymfer matar på sen vår och tidig sommar och att inkubationsperioden varar från 1-6 veckor, förekommer de flesta fall av tick-överförd babesios från maj till September. Tre fjärdedelar av sådana fall diagnostiseras i juli och augusti.

  eftersom asymtomatisk infektion kan kvarstå i mer än 1 år kan transfusionsöverförd babesios förvärvas när som helst under året., Med tanke på säsongligheten av tick-överförd babesios förekommer dock de flesta fall av transfusionsöverfört babesios från juni till November.

• miljöförhållanden som predisponerar för babesios inkluderar en stor hjortpopulation (som hjort krävs för överlevnad och parning av vuxna fästingar) och områden med högt gräs, borstar och lövverk (där fästingar och vitfotade möss trivs).

• babesios orsakad av B. microti är mycket endemisk i USA.,

  I Usa, sedan länge etablerade endemiska områden är södra Massachusetts (Cape Cod, Nantucket och Martha ’ s Vineyard), södra Rhode Island (inklusive Block Island), kustnära Connecticut och öar (Long Island, Shelter Island, Fire Island), Lower Hudson Valley, och centrala New Jersey. Mycket endemiska län finns också i Wisconsin och Minnesota.

  den geografiska fördelningen av babesios har nyligen expanderat., Fall har rapporterats från southern Maine, södra New Hampshire, västra och nordöstra Massachusetts, Pennsylvania, Delaware och Maryland.

  utanför USA är B. microti-infektion sällsynt. Ett sådant fall har diagnostiserats i Kanada och ett annat Tyskland. Två fall i Taiwan och ett i Japan har hänförts till B. mikroorganismer. Flera fall av B. microti-infektion har dokumenterats i sydvästra Kina. Ett fall rapporterades från Australien.

• andra Babesia-arter än B. microti kan orsaka babesios hos människa.,

  Tre fall (Kentucky, Missouri och Washington State) har hänförts till B. divergens-liknande organismer som finns i östra cottontail kaniner.

  flera fall i Washington State och norra Kalifornien har orsakats av B. duncani och B. duncani – typ parasiter som finns i vilda djur i västra USA.

  de flesta fall i Europa har hänförts till B. divergens, en patogen av nötkreatur, och förekommer i Frankrike, Storbritannien och Irland. Ett fall av B. divergensliknande infektion rapporterades från Kanarieöarna., Fyra fall (Italien, Österrike och Tyskland) har orsakats av B. venatorum, en parasit som vanligen finns i rådjur.

  fall av B. venatorum infektion har nyligen erkänts i en Nordöstra provinsen av fastlandet Kina.

  fall som rapporterats från Afrika, Sydamerika och Indien har hänförts till Babesia, även om orsaksmedlen inte var molekylärt karaktäriserade.

• riskfaktorer för svår babesios är ålder (> 50 år), Kön (man), splenektomi, HIV / AIDS och immunosuppressiva behandlingar för cancer och transplantation.,

  Åldersförvärvad känslighet för babesios är inte fullständigt förstådd men beror på en minskning av värdimmunfunktionerna.

  den högre andelen män bland symptomatiska fall förblir oförklarlig, även om män kan engagera sig oftare än kvinnor i utomhus yrken, såsom gräsklippning, landskapsarkitektur och fastighetsförvaltning.

  den känslighet som asplenia ger, ofta på grund av splenektomi, överensstämmer med observationerna att mjälten är kritisk för att avlägsna Babesia-infekterade RBC., Mjälten är också immunodominantorganet och platsen för extramedullär erytropoes i babesios.

  känsligheten hos HIV / AIDS-individer är förenlig med CD4+ T-cellers centrala roll i värdresistens mot babesios. Denna observation bekräftas av känsligheten hos transplantationspatienter under immunosuppressiv behandling.,

  patienter som upplever B-cellslymfom och behandlas med rituximab (anti-CD20) är benägna att ihållande eller återfallande babesios, vilket indikerar att humoral immunitet är nödvändig för fullständig upplösning av symtom och parasitemi, åtminstone hos vissa värdar.

• babesios är en framväxande infektionssjukdom i USA.

  förekomsten av babesios orsakad av B. microti har ökat under de senaste 2 decennierna, särskilt längs nordöstra kusten.

  i januari 2011 förklarade CDC babesios en nationellt anmälningspliktig sjukdom.,

  ökad incidens har tillskrivits: en utvidgning av hjortpopulationen, människors intrång i djurlivsmiljön, ökad medvetenhet hos lokala läkare och samhällen, en bättre rapportering till folkhälsomyndigheterna och ökad rörlighet/exponering för utsatta individer, inklusive äldre och den immunkompromiserade.

infection control issues

• anti-infective profylax har aldrig testats.

• ett vaccin mot human babesios är inte tillgängligt.,

• strategier för att undvika exponering för fästingvektorn inkluderar: undvik områden med högt gräs, borstar och lövverk, särskilt från maj till September, täcka delar av kroppen som kan utsättas för fästingar och impregnera eller spruta kläder med fästingavvisande medel, såsom dietyltoluamid (DEET) eller permetrin.

• den nuvarande strategin för att undvika överföring av babesios genom blodtillförseln bygger på användningen av ett frågeformulär. Blivande donatorer som rapporterar en historia eller symtom på babesios hindras från att donera blod på obestämd tid., Donatorer som är involverade i fall av transfusionsöverförd babesios skjuts upp på obestämd tid, och deras blodenheter eller blodprodukter kasseras.

• Akarider kan riktas till gnagare (Damminix eller fipronil) eller till rådjur. Utslaktning av hjortpopulationen är svårare men har visat sig vara effektiv för att minska fästningstätheten i en ö. Personer som bor i eller reser till endemiska områden bör söka sin kropp efter fästingar. Fästingar ska omedelbart och försiktigt avlägsnas med pincett.,

• virulensfaktorer har identifierats:

  Variabla merozoitytantigener (VMSA) har identifierats som ytbeläggningsmolekyler på Babesia bovis merozoiter och sporozoiter och är involverade i deras fastsättning på RBC.

  BMN-proteiner är GPI-förankrade proteiner som är mycket immunogena och tros vara involverade i bindningen till och/eller invasionen av RBC av B. microti.

  flera proteiner som finns i det apikala komplexet har varit inblandade i invasionsprocessen:

  RAP-1 utsöndras från båda B., bovis merozoiter och sporozoiter.

  BbAMA-1 och BbTRAP är mikronemproteiner som utsöndras av B. bovis merozoiter.

  BdSUB-1, ett subtilisinliknande serinproteas som lagras i de täta granulerna, har varit inblandat i invasionen av RBC av B. divergens merozoites.

• inget direkt samband har fastställts mellan virulensfaktorer och kliniska manifestationer.

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?

Vannier, E, Krause, PJ.. ”Mänsklig babesios”. N Engl J Med. vol. 366. 2012. PP., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. ”Behandling av babesios”. N Engl J Med. vol. 344. 2001. 773

Wittner, m, Rowin, KS, Tanowitz, HB. ”Framgångsrik kemoterapi av transfusionsbabesios”. Ann Praktikant Med. vol. 96. 1982. s. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. ”Klinisk bedömning, behandling och förebyggande av Borrelia, Human granulocytisk anaplasmos och babesios: klinisk praxis riktlinjer från Infectious Diseases Society of America”. Clin Infekterar Dis. vol. 43. 2006. PP. 1089

Wormser, GP, Prasad, a, Neuhaus, E., ”Framväxten av resistens mot azitromycin-atovakvon hos immunkompromiserade patienter med infektion”. Clin Infekterar Dis. vol. 50. 2010. 381

---