Baroreflex misslyckande

arteriella baroreflex buffertar akuta fluktuationer i blodtryck som uppstår under hållning, stress eller andra manövrar. När blodtrycket stiger, överförs vaskulär distension till nervös elektrisk aktivitet, utlöser reflex parasympatisk aktivering och sympatisk inhibering. Hjärtfrekvensen saktas och kärlmotståndet minskar, buffrar ökningen av blodtrycket., Omvänt minskar baroreceptoraktiviteten när blodtrycket faller, vilket ger en reflexmedierad ökning av hjärtfrekvensen och perifert motstånd. Baroreceptoraktivitet återställs under ihållande ökningar av blodtrycket så att hos patienter med essentiell hypertoni upprätthålls baroreceptor-responsen. Återställningen av baroreflex spelar emellertid åtminstone en tillåtande roll vid upprätthållandet av högt blodtryck., Guyton hävdade att baroreflex är ansvarig för minutreglering av blodtryck, men att den långsiktiga blodtrycksregleringen är relaterad till volymmekanismer som justeras av njurarna.1 men felaktiga baroreflexer kan ibland påverka långsiktig blodtrycksreglering. Ett exempel är tillståndet för baroreflexfel. Sådana patienter är en diagnostisk utmaning och en terapeutisk mardröm.

fall 1

en 65-årig kvinna hänvisades till vårt centrum för utvärdering av eventuellt baroreflexfel. Hennes främsta symptom var flyktig hypertoni., Patienten hade en familjehistoria av arteriell hypertension. Antihypertensiv behandling inleddes vid ung ålder och blodtrycksmätningarna var stabila i många år. Tjugotvå år före inträde diagnostiserades en papillär sköldkörtelcancer. Hon behandlades framgångsrikt med thyroidektomi och lokal strålning följt av radiojodbehandling. Sex år före inträde upplevde patienten ett nacktrauma under en skidolycka. En vänster gemensam carotidartärstenos sekundär till strålningsskada behandlades med angioplastik och stentimplantation 4 år före inträde., Efter skidolyckan blev blodtrycket mycket flyktigt. Systoliska blodtrycksvärden så höga som 230 mm Hg hade registrerats även under antihypertensiv behandling med amlodipin, ramipril, spironolakton, metoprolol och moxonidin. Hypertensionen förvärrades av psykisk stress och mindre fysisk aktivitet så att den tidigare aktiva kvinnan var begränsad till sitt hem. Hon noterade också symptomatisk hypotension med blodtrycksmätningar på 60/30 mm Hg. Hypotensiva episoder förvärrades med amlodipinbehandling., Vid ett tillfälle tog hon 2 mg nifedipin-lösning under en hypertensiv episod. Inom 15 minuter minskade systoliskt blodtryck > 100 mm Hg. Hon rapporterade inte ortostatiska symptom eller andra symtom på autonom dysfunktion. Andra sekundära orsaker till arteriell hypertension hade noggrant uteslutits på ett annat sjukhus.

blodtrycket i den bakre positionen var 145/70 mm Hg, med en hjärtfrekvens på 80 bpm. Efter 5 minuter stående var blodtryck och hjärtfrekvens 132/69 mm Hg respektive 88 bpm., Respiratorisk sinusarytmi reducerades djupt, vilket tyder på nedsatt efferent parasympatisk aktivering av hjärtat. Vi genomförde baroreflex testning med muskel sympatisk nervaktivitet (MSNA) inspelningar. MSNA ökade även vid vila (Figur 1). Låga fenylefrin-och nitroprussiddoser framkallade ett alltför stort blodtryckssvar jämfört med friska försökspersoner. Kompensatorisk baroreflexmedierad hjärtfrekvens och MSNA-förändringar minskade kraftigt (figurerna 1 och 2). Intravenös applicering av 150 µg klonidin minskade blodtrycket med 57 / 23 mm Hg., Vi avbröt behandlingen med moxonidin och amlodipin och startade patienten på α-metyl-DOPA. Terapin dämpade tryckstöt.

Fall 2

den 64-årige kvinnan presenterade en presumptiv diagnos av baroreflex misslyckande för ytterligare diagnostisk upparbetning och behandling. Den tidigare normotensiva patienten upplevde en cerebrovaskulär olycka 21 år före inträde till följd av fibromuskulär dysplasi hos halspulsåderna. Därefter utvidgades båda inre halspulsåder kirurgiskt. Två år senare noterade patienten en smärtsam massa nära ärret på vänster sida av nacken., Massan inkräktade på sköldkörteln och avlägsnades kirurgiskt. Under operationen skadades den vänstra halspulsådern så att ett carotidplåsttransplantat måste sättas in. Patologisk undersökning av massan avslöjade en aggressiv fibromatos. För att förhindra återfall behandlades patienten med strålbehandling till nacken. Efter proceduren noterade patienten Flyktig hypertoni med stora blodtrycksgungor. Ett vänstersidigt Horner syndrom och pares av den återkommande larynx noterades också. Hypertoni förvärrades under stress, medan hypotension inträffade i vila., Blodtrycksvärden så höga som 250/130 mm Hg hade registrerats, vilket resulterade i akutmottagning vid flera tillfällen. Eftersom mindre ansträngning inducerade ett djupt pressorrespons kunde patienten inte leda ett normalt liv. Sekundära orsaker till högt blodtryck hade uteslutits. Behandling med klonidinplåster kunde inte kontrollera blodtrycket.

blodtrycket i den bakre positionen var 247/132 mm Hg med en hjärtfrekvens på 90 bpm. Efter 3 minuter stående var blodtrycket 239/136 mm Hg med en hjärtfrekvens på 90 bpm. Respiratorisk sinusarytmi reducerades kraftigt., MSNA ökade även i vila. På grund av det ökade basala blodtrycket utfördes baroreflex-testning endast med nitroprussid. Patienten var ytterst nitroprussid överkänslig. Kompensatorisk baroreflexmedierad hjärtfrekvens och MSNA-förändringar minskade kraftigt (Figur 2). Intravenös applicering av 120 µg klonidin minskade blodtrycket med 78 / 45 mm Hg. Patienten startades på α-metyl-DOPA. Vid denna behandling var blodtrycket fortfarande mycket flyktigt, men hypertensiva episoder försvagades.,

diskussion

Baroreflexer har en central roll i blodtrycksreglering. Förändringar i blodtryck framkalla förändringar i sträcka av karotid och aorta baroreceptorer. Den förändrade baroreceptorsträckan förmedlas till medullära hjärnstamkärnor via glossopharyngeal och vagusnerven. De primära afferenta relästationerna i hjärnstammen är kärnorna tractus solitarii (NTS). I hjärnstammen är information från baroreceptorer integrerad med ingång från andra afferents och kortikal ingång., Efferent parasympatisk och sympatisk aktivitet justeras för att kompensera för förändringen i systemiskt blodtryck. Således dämpar baroreflex alltför stora blodtrycksförändringar. Denna mekanism tjänar till att upprätthålla blodflödet till organen, särskilt hjärnan. Dessutom skyddas vaskulaturen från stora, potentiellt skadliga fluktuationer i blodtrycket. Nyare studier tyder på att baroreflexmekanismer också är involverade i långsiktig blodtryckskontroll., Faktum är att kronisk lossning av carotidbaroreceptorer inducerad av ligering av den gemensamma halspulsådern proximal till sinus kan producera neurogen hypertoni under en 7 – dagarsperiod.2 dessutom ger bilateral elektrisk stimulering av carotid bihålor ihållande hypotension hos hundar i 7 dagar.3

nästan fullständig förlust av afferenta baroreflex funktion orsakar baroreflex fel (Figur 3). I detta tillstånd, ”hjärnan vet inte om systemiskt blodtryck och gör vad den vill.,”Alla afferenta bågstruktur inklusive baroreceptorer, de afferenta neuroner som överför informationen från baroreceptorer eller afferenta hjärnstamkärnor kan vara inblandade.4-7 hos de flesta baroreflex-patienter verkar den afferenta lesionen vara associerad med skador på efferenta neuroner i vagusnerven. Skadan resulterar i partiell eller fullständig parasympatisk denervation av hjärtat (”icke-selektiv baroreflex misslyckande”). De 2 patienterna i fallet vignette faller in i denna grupp. Hos en minoritet av patienterna är efferenta parasympatiska neuroner till hjärtat intakta (”selektivt baroreflexfel”).,7 selektivt och icke-selektivt baroreflexfel kan skilja sig åt i den kliniska presentationen.

orsaker till Baroreflexfel

hos de flesta patienter föreslås mekanismen som ledde till bilateralt avbrott i afferenta baroreflex-ingång av historien.5 en vanlig orsak till baroreflexfel är omfattande nackkirurgi och strålbehandling för cancer i nacken, vilket kan skada baroreceptorer eller afferenta baroreflexneuroner.5,8,9 hos vissa patienter resulterar den bilaterala förlusten från upprepad trauma i nacken.,7 baroreflexfel har också beskrivits hos patienter med familjär paragangliom syndrom.5 Bilateral skada på NTS, den viktigaste relästationen för afferenta autonoma ingång, är en sällsynt orsak till baroreflex misslyckande.6,10 i en annan patient var baroreflexfel sekundärt till paraneoplastisk encefalomyelit.11 hos ett antal patienter med typiska tecken och symtom på baroreflexfel kunde ingen etiologi dokumenteras.

epidemiologi

det finns en stor mängd litteratur om baroreflex funktion hos olika djurarter och hos människor., Antalet patienter med baroreflexfel som rapporterats i litteraturen är dock relativt litet. Nedsatt baroreflex-funktion verkar vara vanlig efter strålbehandling för larynxcancer och efter ensidig carotid endarterektomi. Overt baroreflexfel verkar dock vara ovanligt under båda förhållandena.12,13 Det lilla antalet rapporterade fall kan tyda på att baroreflexfel är ett sällsynt tillstånd. Kanske är sannolikheten att uppleva bilaterala skador på afferenta baroreflex strukturer låg., En alternativ förklaring till det lilla antalet rapporterade fall är att många fall av baroreflex-fel går oupptäckta.

kliniska egenskaper

de flesta patienter som slutligen diagnostiseras med baroreflexfel skickas till tertiära vårdcentraler för utvärdering av svår och Flyktig arteriell hypertension. I de flesta patienter orsakas emellertid inte Flyktig arteriell hypertoni av baroreflex-misslyckande. Alternativa orsaker till Flyktig hypertoni, såsom renovaskulär hypertoni eller feokromocytom, bör övervägas först., Hypertensiva episoder åtföljs vanligtvis av takykardi, en så kallad ”spårning” av blodtryck och hjärtfrekvens.5,7 många patienter upplever känslor av värme eller rodnad, hjärtklappning, huvudvärk och diaphores. De hypertensiva episoderna utlöses av faktorer som psykisk stress, fysisk träning och smärta. En minoritet av patienterna med episoder av hypotension och bradykardi. Hypotensiva episoder kan observeras när patienterna vilar och kortikal inmatning minskar. Svår ortostatisk hypotension är inte ett typiskt symptom på baroreflexfel., Ortostatisk hypotension kan observeras hos patienter med baroreflexsvikt som är dehydrerade eller behandlade med sympatolytiska läkemedel.

feokromocytom, panikattack, generaliserat ångestsyndrom, hypertyreoidism, alkoholabstinens och drogmissbruk kan orsaka symtom som liknar baroreflexfel. Vissa läkemedel, såsom amfetaminer och kokain, kan ibland efterlikna baroreflex misslyckande.

uppkomsten av baroreflexfel kan vara mycket abrupt eller mer gradvis. En abrupt symtomdebut uppträder vanligen hos patienter med baroreflexfel hänförligt till nackkirurgi., Anländer till rätt diagnos kan vara okomplicerad i denna grupp. Baroreflex misslyckande med en mer gradvis start som en följd av strålbehandling eller neuronal degenerering kan vara svår att diagnostisera.

graden av högt blodtryck verkar vara annorlunda under den akuta och kroniska fasen av sjukdomen. Efter akut avbrott av afferenta baroreflex ingång, är blodtrycket särskilt högt (”Entzügelungshochdruck”, dvs, unleashed hypertoni).14,15 apneiska stavar kan ses under de första 24 timmarna, när karotidkroppsinmatningen till centrala nervsystemet (CNS) förloras., I den mer kroniska fasen tenderar det genomsnittliga blodtrycket att minska. Men blodtrycket är fortfarande mycket varierande. En liknande tidseffekt har observerats i djurmodeller av baroreflex-fel.

på grund av förlusten av baroreflex buffring är patienter med nedsatt baroreflex-funktion extremt överkänsliga mot vasoaktiva läkemedel. Standarddoser av antihypertensiva medel kan orsaka ett djupt depressivt svar. Pressor-medel, som kan finnas i receptfria mediciner eller kosttillskott, kan höja blodtrycket till farligt höga nivåer., Baroreflex misslyckande patienter är extremt volymkänsliga. Volymförlust förvärrar hypotensiva episoder. Volymexpansion har motsatt effekt.

diagnostisk testning

de flesta av de viktiga kliniska egenskaperna hos baroreflexfel kan belysas med noggrann historia och fysisk undersökning. Hos patienter med baroreflexfel är ortostatisk hypotension inte ett typiskt resultat. Vissa baroreflex-felpatienter har en ökning av blodtrycket med stående.,7 däremot upplever patienter med dysfunktion av baroreflexens efferenta båge (dvs autonom misslyckande) djup ortostatisk hypotension i avsaknad av en adekvat hjärtfrekvensökning.16,17 hypotension är omedelbart reversibel i ryggläge. De särdrag hos baroreflex misslyckande och autonom misslyckande ges i tabellen. Enkla kardiovaskulära autonoma tester, såsom bestämning av respiratorisk sinusarytmi, en Valsalva-manöver och kallpressor och handgripstestning, kan vara till hjälp för att ytterligare belysa patofysiologin., Sympatiska efferenter till kärl och till hjärtat är intakta hos patienter med baroreflexfel. Därför uppvisar dessa patienter ett normalt eller till och med ett ökat pressorespons på kallpressor-och handgripstest. Däremot dämpas dessa svar hos patienter med autonom misslyckande. Respiratorisk sinusarytmi reduceras vid icke-selektiv baroreflexfel eftersom parasympatiska efferenter till hjärtat är skadade. Däremot kan respiratorisk sinusarytmi behållas vid selektivt baroreflexfel.,7 tjugofyra timmars blodtrycksmätare kan vara användbar för att visa de stora blodtrycksfluktuationerna och spårning av blodtryck och hjärtfrekvens.,

baroreflex-testning bör övervägas hos patienter med typiska tecken och symtom på baroreflexfel efter att fler vanliga enheter har uteslutits., Baroreflex hjärtfrekvenskontroll kan bedömas icke-invasivt med hjälp av tvärspektral analys18 eller sekvensmetoden.19,20 dessa metoder har inte utvärderats hos patienter med baroreflexfel och kan inte rekommenderas som ett diagnostiskt test i denna inställning. I stället bör baroreflex-funktionen utvärderas med farmakologiska metoder. Under baroreflex-testning måste blodtryck och hjärtfrekvens övervakas kontinuerligt. Den diagnostiska abnormiteten är frånvaron eller en väsentlig minskning av ett bradykardiskt svar på pressor-medel eller ett takykardiskt svar på en vasodilator.,5 normala patienter kommer att minska hjärtfrekvensen 7 till 21 bpm som svar på en fenylefrindos som höjer systoliskt blodtryck 20 mm Hg och ökar hjärtfrekvensen 9 till 28 bpm som svar på en nitroprussiddos som sänker blodtrycket med 20 mm Hg. Däremot ändrade inte baroreflex-patienter sin hjärtfrekvens med >4 bpm med antingen manöver. Förlusten av baroreflex blodtrycksbuffring hos dessa patienter är förknippad med en 10 – till 20-faldig överkänslighet mot vasoaktiva läkemedel., Därför bör baroreflex-testning utföras med början vid låga doser fenylefrin (12,5 µg) och nitroprussid (0.1 µg/kg). Doserna bör ökas för att erhålla en förändring av systoliskt blodtryck på minst 20 till 25 mm Hg. Teoretiskt skulle man vilja bedöma baroreflexreglering av hjärtfrekvens och sympatisk nervtrafik, som båda är nedsatt vid baroreflexfel.4,7 emellertid är inspelning av sympatisk aktivitet endast tillgänglig i några specialiserade institutioner. Onormala baroreflex-tester ensamma är inte tillräckliga för att diagnostisera baroreflexfel., Frånvaro av hjärtfrekvensförändringar under baroreflex-testning kan också observeras hos patienter med autonom misslyckande. Bestämning av noradrenalin svar på klonidin kan vara användbart för att skilja baroreflex fel från feokromocytom. Bestämning av känslighet för klonidininducerat depressor-svar kan vara användbart för att bekräfta sympatiskt medierad hypertoni och för att styra behandlingen.

behandling

det första steget i behandlingen av patienter med nedsatt baroreflex-funktion är utbildningen av patienten, familjemedlemmarna och de hänvisande läkarna., Patienter och familjemedlemmar måste utbildas hur man mäter blodtrycket. Det är särskilt viktigt att förmedla den information som många läkemedel som inte framkalla förändringar i blodtryck hos friska försökspersoner kan ha en dramatisk effekt i baroreflex misslyckande patienter. Till exempel mötte vi en patient som upplevde livshotande hypotension efter applicering av en standarddos sublingual nitroglycerin.7 Därför bör vasodilaterande läkemedel såsom kalciumkanalblockerare undvikas hos patienter med baroreflexfel., Läkemedel som kan förändra sympatisk aktivitet eller vaskulär ton, inklusive en mängd olika receptfria läkemedel, måste användas med stor försiktighet hos mottagliga individer. Förändringar i natriumbalansen kan flytta det genomsnittliga blodtrycket till högre eller lägre värden hos patienter med baroreflexfel. Antihypertensiv behandling med diuretika kan därför inte rekommenderas för majoriteten av patienterna.

ett av huvudmålen vid behandling av patienter med baroreflex-misslyckande är att förhindra episoder av extrem hypertoni., Klonidin och α-metyl-DOPA minskar sympatisk aktivitet i CNS och i periferin. Dessutom orsakar de mild sedering. Dessa effekter dämpar tryckstötar.5,7 vår erfarenhet av patient 2 tyder på att klonidinplåster kanske inte är lämpliga för alla patienter. Vi spekulerar att klonidinabsorption genom huden kan försämras under sympatisk aktivering som är associerad med hud vasokonstriktion. Hos vissa patienter med baroreflexfel kan klonidin eller α-metyl-DOPA orsaka oacceptabla biverkningar, såsom förvärring av depression., Hos dessa patienter har perifert verkande sympatolytiska medel, såsom guanetidin och guanadrel, använts med framgång.7 tyvärr är dessa läkemedel inte längre tillgängliga i många länder. Kanske kan α-adrenoreceptor-och β-adrenoreceptorblockerare användas hos patienter som inte tolererar centrala sympatolytiska medel. Vår andra patient upplevde betydande volymretention efter initiering av α-metyl-DOPA-behandling. Hos sådana patienter kan låga doser diuretika tillsättas försiktigt., Eftersom hypertoni hos patienter med baroreflexfel ofta drivs av kortikal ingång, som inte står i strid med baroreflex, framkallar bensodiazepiner en minskning av blodtrycket och kan användas hos utvalda patienter. Bensodiazepiner är särskilt användbara i den akuta fasen av baroreflexfel.särskilt patienter med selektiv baroreflexfel upplever hypotensiva episoder.7 ibland förvärras hypotension akut av den antihypertensiva behandlingen., Men på lång sikt kan förebyggande av högt blodtryck dämpa tryckinducerad volymförlust genom njurarna. Således kan effektiv kontroll av hypertoni förbättra hypotension. Vi uppmuntrar patienter som upplever hypotoni vid kronisk antihypertensiv behandling att öka sitt kostsaltintag. Hos utvalda patienter krävs farmakologisk behandling av hypotension. På grund av dess långa verkningstid är fludrokortison ett bra val för behandling av hypotoni hos dessa patienter. Andra pressor medel bör användas med stor försiktighet.,

hos ett fåtal patienter med malign vagotoni kan hypotensiva episoder åtföljas av livshotande bradykardi och asystol. Implantation av en pacemaker kan krävas hos dessa sällsynta patienter.7,21

sammanfattning

baroreflex fel beror på bilaterala skador på baroreflex afferents. Hos de flesta patienter åtföljs den afferenta lesionen av efferent parasympatisk dysfunktion (icke-selektiv baroreflexfel). Hos sällsynta patienter, med selektivt baroreflexfel, sparas parasympatiska efferenter., De flesta baroreflex misslyckande patienter närvarande med Flyktig arteriell hypertension. Hypertoni förvärras av sympatiska stimuli. Hypotension och bradykardi är särskilt vanliga hos selektiva patienter med baroreflexsvikt och uppträder medan patienterna är avslappnade och vilande. På grund av förlusten av baroreflex blodtrycksbuffring kan patienter uppleva potentiellt livshotande hypotension med vasodilaterande läkemedel. Sympatolytiska läkemedel är ganska användbara för att dämpa tryckstötar., Den paradoxala kombinationen av sympatolytiska läkemedel med pressor-medel kan krävas hos enstaka patienter med särskilt allvarliga hypotensiva episoder. Symptomatisk bradykardi vid selektivt baroreflexfel är en indikation på pacemakerimplantation.

Fotnoter