Burn-induced Myxedema Crisis
| författare | tillhörighet |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, Institutionen för akutmedicin, Winston-Salem, North Carolina |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
introduktion
fallrapport
diskussion
slutsats
abstrakt
myxedema Crisis (MC) är en sällsynt men livshotande sjukdom som kännetecknas av organskador i flera system från sköldkörtelhormonbrist som ofta uppstår genom en uppkomsthändelse., Vi presenterar fallet med MC med en snabb progression av hypotermi, förändrad mental status och andningsfel som anstiftades av en blixtbränning i ansiktet. Patientens tillstånd var eldfast mot återuppvärmning och stödjande ansträngningar tills sköldkörtelhormonet ersattes. Detta fall illustrerar behovet av ett högt index för misstanke för patienter med snabb insättande metabolisk encefalopati omedelbart efter en skada eller bränning.
Inledning
myxedema crisis (MC) är en sällsynt, livshotande sjukdom som orsakas av en allvarlig brist på sköldkörtelhormon., Utlösande faktorer inkluderar infektion, läkemedel (tillbakadragande av levotyroxin, opiater, litium, amiodaron, anestetika och lugnande medel), cerebrovaskulär olycka, hjärtsvikt, hypotermi och trauma.1 tecken och symtom på MC omfattar flera organsystem och är icke-specifika. De inkluderar hypotermi, generaliserat ödem, ptos, torrt eller grovt hår, trötthet, förstoppning, sinus bradykardi, grenblock, komplett hjärtblock, fördröjd reflexavslappning och minskad mentation.,2 ett högt misstänkt index är kritiskt för tidig diagnos eftersom dödligheten närmar sig 60% om inte snabbt behandlas.3 behandling inkluderar stödjande åtgärder, ersätter sköldkörtelhormoner, stress dos glukokortikoider, och ta itu med anstiftan händelse eller sjukdom.4 vi presenterar ett fall av MC med snabb progression av hypotermi, förändrad mental status och andningsfel som anstiftades av en blixtbränning i ansiktet.
fallrapport
en 49-årig kvinna hällde bensin i en löpande lövblåsare vilket resulterade i en blixtexplosion som brände hennes ansikte och händer., Hon sprang från scenen till sitt hus där hon enligt uppgift fortfarande brann tills hennes familj gjorde första hjälpen. Hon togs till närmaste akutmottagning (ED) där hon fick ett tetanusskott, sårvård i ansiktet, opiat analgesi (4 mg hydromorfon) och bensodiazepiner (2 mg lorazepam) under en tvåtimmarsperiod. Poster från det yttre sjukhuset dokumenterar henne som förvirrad men normotermisk vid ankomsttiden. Hon överfördes till vår ED för vidare utvärdering och förvaltning.,
vid ankomsten hade hon en hjärtfrekvens på 68 slag per minut, blodtryck 126/81 mm Hg, andningsfrekvens på 7 andetag per minut, temperatur 31,8 °C (89,2 °f) och en syremättnad på 97% på 3 liter syre via nasal kanyl. Första och andra gradens brännskador noterades på hennes ansikte och händer. Hon verkade vara i en dumhet, men skulle väcka till verbala stimuli och följa kommandon med maning. Hennes förändrade mentala status och hypotermi var ursprungligen hänförlig till polyfarmacy, och omvärmning påbörjades med en tvångsluft omvärmande filt och uppvärmda intravenösa (IV) vätskor., Plastikkirurgi utvärderade hennes brännskador och rekommenderade mild tvättning med tvål och vatten, applicera bacitracin och poliklinisk uppföljning. Men hennes övergripande kliniska bild av ihållande hypotermi trots omvärmande ansträngningar och den nya utvecklingen av kräkningar ledde till ytterligare laboratorie-och bildtagningsstudier. Hennes fullständiga blodvärde, metabolisk panel, mjölksyra och urinalys var normala. En arteriell blodgas visade en respiratorisk acidos (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Hennes sköldkörtelfunktion rev upp ett förhöjt sköldkörtelstimulerande hormon (TSH, 25.,8 µIU/ml) och deprimerat fritt tyroxin (T4) (0, 8 ng/dL) i överensstämmelse med hypotyreoidism. En lungröntgen erhölls som visade atelektas utan infiltration, och hon hade kliniskt inga tecken på lunginflammation innan hon brändes. Två perifera blodkulturer skickades och negativa för tillväxt vid 72 timmar.
baserat på hennes förhöjda TSH, korta perioder av bradykardi, episoder av kräkningar (vilket tyder på en ileus), andningssvikt och historia av en uppviglande händelse uppfyllde hon kriterier för MC. Hon fick 200 mcg IV levotyroxin och 100 mg hydrokortison IV., Hennes mentala status förbättrades snabbt med denna behandling, och hennes temperatur ökade till 34,7 °C (94,5 °F) innan hon flyttades till sin inpatientbädd. Hon fortsatte att förbättras snabbt efter att ha fått hormonersättning med upplösning av hennes vitala teckenavvikelser och andningssvikt inom 24 timmar efter inträde. Hon övergavs till oral levotyroxin, och ytterligare steroider hölls på grund av normala kortisolnivåer. Hon släpptes efter två nätter med polikliniska resurser för hennes brännskador och levotyroxin för hypothyroidism.,
diskussion
Vi presenterar det ovanliga fallet MC som orsakas av svåra brännskador i ansiktet. MC är ett sällsynt tillstånd med vaga, icke-specifika kliniska egenskaper som ofta leder till förseningar i diagnos och sämre resultat.4 diagnos beror på att patienten har karakteristiska egenskaper såsom hypotermi, förändringar i mental status, laboratorieresultat som är karakteristiska för hypotyreoidism och uteslutning av andra orsaker. Ett diagnostiskt poängsystem finns (tabell) men används sällan på grund av det lilla antalet patienter från vilka det härleds.,5 poäng mellan 20-60 anses vara i riskzonen för MC, medan poäng större än 60 anses hög risk eller diagnostisk. Denna patient nådde en poäng på 80 baserat på graden av hypotermi, somnolens, närvaro av en utlösande händelse, gastrointestinala manifestationer av ileus och andningssvikt.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 dessutom kommer de flesta patienter att beskriva vissa egenskaper hos hypothyroidism före sjukdomsuppkomsten, men detta är inte enhetligt.1 före skada var patienten frisk och utan uppenbara symptom på hypothyroidism, även om hon senare återkallade att ha onormal sköldkörtelfunktion flera år före denna händelse. Hennes presentation var snabb med svår hypotermi, korta perioder av bradykardi, förändrad mental status och andningsfel som utvecklades inom fyra timmar efter att ha bränts., Detta tyder på att hon var bland en liten andel patienter med kompenserad hypothyroidism, vars symptom manifesteras på grund av nedsatt stressrespons.7
en förvirrande eller bidragande faktor i detta fall var mängden opiater och bensodiazepin som hon fick före ankomsten till vårt sjukhus. Totalt administrerades 4 mg hydromorfon under en tvåtimmarsperiod på grund av svår smärta före ankomst till vår anläggning. Ytterligare doser av opiater och andra lugnande ämnen uteslöts på grund av hennes deprimerade mentala status vid ankomsten., Medan man kunde hävda att en blandad narkotisk-bensodiazepinöverdos kan orsaka hypotermi, ileus och förändrad mental status i frånvaro av hypotyroidism, noterade vi att hennes symptom kvarstod i fem timmar efter ankomsten och mer än sex timmar efter hennes sista dos av lugnande läkemedel. Dessutom var hennes hypotermi eldfast mot försök till aktiv omvärmning och korrigerades endast när sköldkörtelhormon ersattes. Dessutom kan iatrogen överdosering förklara några av hennes kliniska egenskaper, men det skulle inte förklara den karakteristiska höjden i TSH och depression i hennes fria T4., Således känner vi att polyfarmacy eventuellt bidrog till utvecklingen av MC, men står inte i sig för hela den kliniska bilden.
trots fall av myxedema koma som rapporterats så tidigt som 1800-talet, är mycket lite känt om optimal behandling.8,9 stora, randomiserade kontrollerade studier hindras av sjukdomens sällsynthet. därför är behandlingsrekommendationer baserade på fallserier och rapporter samt expertutlåtande., Holvey och kollegor uppskattade att cirka 500 mcg IV tyroxin (T4) krävs för att fylla brister ses i MC, och de visade effekten av T4 doser som sträcker sig från 200-500 mcg i ett fall serie av sju patienter. Vitala tecken förbättrades inom 6-12 timmar, och försökspersoner återvände till medvetandet inom de följande 24-36 timmarna.8 En annan fallserie av 11 patienter fann en trend mot lägre dödlighet när högdos T4 (500 mcg IV) administrerades jämfört med lägre doser.,10
hydrokortison och trijodtyroin (T3) ges ofta trots viss kontrovers kring användningen av T3 på grund av rapporter om kardiovaskulära komplikationer.9 T4 kräver omvandling till det aktiva hormonet T3, och patienter med allvarlig sjukdom har nedsatt omvandling.11 tyvärr är T3 associerad med ökad mortalitet från kardiovaskulära effekter hos patienter med hög ålder, hjärtkomorbiditet och höga initiala doser av T4 (>500 mcg) eller T3 (>75 mcg).,12 således är lågdos T3 (10-20 mcg) ofta reserverad för unga patienter utan hjärt-kärlsjukdom.6,9 dessutom är binjurebarksvikt vanligt hos patienter som uppvisar symtom på MC och kan vara svåra att skilja från primär hypothyroidism. Även om det inte finns några studier som visar en klar fördel för användning av hydrokortison, anses den potentiella nyttan uppväga risken.4
vi började terapi med 200 mcg T4 och 100 mg hydrokortison. En 10 mg dos av T3 beställdes men gavs inte i ED., Eftersom patientens tillstånd förbättrades markant innan hon nådde sin inpatientbädd valde det tillåtna laget att hålla inne T3 på grund av potentialen för kardiovaskulära komplikationer i samband med detta läkemedel.
slutsats
Sammanfattningsvis diagnostiserades detta sällsynta fall av MC som orsakades av brännskador i ansiktet snabbt när den kliniska bilden noterades vara i proportion till den ursprungliga skadan. En snabb eskalering av diagnostik och terapeutik resulterade i signifikant förbättring och ett positivt resultat., Detta belyser behovet av ett ökat index för misstanke vid trauma och brännfall som har plötsliga, oförklarliga systemiska symptom.
fotnoter
Sektionsredaktör: Rick A. McPheeters, gör
fullständig text tillgänglig genom öppen åtkomst på http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
adress för korrespondens: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd. Winston-Salem, NC-27157. E-post: [email protected]., 1: 98 – 100
Inlämningshistorik: Revision mottagen 16 juni 2016; inlämnad 10 December 2016; accepterad 12 December 2016
intressekonflikter: genom CPC-EM artikel inlämningsavtalet, alla författare är skyldiga att avslöja alla anknytningar, finansieringskällor och finansiella eller förvaltningsrelationer som kan uppfattas som potentiella källor till partiskhet. Författarna avslöjade ingen.
1. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Sköldkörteln nödsituationer. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.
2. Dubbs SB, Spangler R. Hypothyroidism: orsaker, mördare och livräddande behandlingar., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.
3. Gupta KJ. Myxedema coma: en sovande jätte i klinisk praxis. Är J Med. 2013;126(12):e3-4.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Klinisk praxis riktlinjer för hypotyreos hos vuxna: cosponsored av American Association of Clinical Endocrinologists och American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Ett diagnostiskt poängsystem för myxedema koma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Myxedema coma: en ny titt på en gammal kris. J Sköldkörteln Res. 2011;2011:493462.
9. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema koma. J Intensivvårdsmedicin. 2007;22(4):224-31.
10. Rodríguez jag, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Faktorer associerade med mortalitet hos patienter med myxedema koma: prospektiv studie i 11 fall behandlade i en enda institution. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.
11. Wartofsky L, Burman KD. Förändringar i sköldkörtelfunktionen hos patienter med systemisk sjukdom:”eutyreoid sick syndrome”. Endocr Rev. 1982;3(2):164-217.
12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Faktorer associerade med mortalitet i myxedema koma: rapport av åtta fall och litteraturundersökning. Sköldkörteln. 1999;9(12):1167-74.