CHA2DS2-VASc poäng och Stroke förutsägelse i förmaksflimmer hos vita, svarta och Hispanics

introduktion

förmaksflimmer (Af) är förknippad med en ökad risk för tromboembolisk stroke.1 gällande praxis riktlinjer rekommenderar riskstratifiering med CHA2DS2-VASc poäng för att identifiera lämpliga kandidater för systemisk antikoagulation för att förhindra tromboembolisk stroke.,2,3 även om den används i stor utsträckning och rekommenderas av nuvarande praxis riktlinjer, CHA2DS2-VASc poäng har blygsam diskriminerande kapacitet för ischemisk stroke (IS) hos patienter med AF. I en meta-analys av 8 kliniska studier, C-statistik av CHA2DS2-VASc score var bara 0.675.4 Identifiering av nya faktorer som kan förbättra prestanda för CHA2DS2-VASc score kan förfina vår förmåga att förhindra AF relaterade till stroke.

ras är en potentiell sådan faktor. Flera studier har rapporterat att patienter med Af av afrikansk härkomst har högre risk för stroke jämfört med vita.,5-9 I själva verket en nyligen publicerad artikel baserad på Medicare fordringar data—slutsatsen att tillägg av black race till CHA2DS2-VASc score förbättrar stroke förutsägelse i AF patienter.Denna studie var dock endast begränsad till patienter i åldern>65 år. Med tanke på begränsade uppgifter i denna fråga krävs dessutom mer bevis från andra oberoende kohorter.,

för att ta itu med de ovan nämnda kunskapsluckorna hade vår studie 3 mål: (1) Jämför incidensen av IS eller transitorisk ischemisk attack (TIA) av CHA2DS2-VASc-poäng i svarta och spanska mot Vita, (2) jämför modelldiskrimineringen av CHA2DS2-VASc-poäng för IS eller TIA hos svarta och spanska mot vita, och (3) Bestäm förbättringen av riskklassificeringen av CHA2DS2-VASc-poängen från tillägg av ras/etnicitetsinformation. Vi utvärderade våra mål i Optum Clinformatics—en stor administrativ fordringar databas av kommersiella och Medicare Advantage hälsa plan inskrivna.,

metoder

de data som stöder resultaten av denna studie är tillgängliga från Optum, Inc.

datakälla

Vi genomförde en retrospektiv analys av administrativa påståenden data från Optum Clinformatics, vilket inkluderar privat försäkrade och Medicare Advantage enrollees i hela USA.11 cirka 17,5 miljoner patienter inkluderades per år under analysperioden mellan 2009 och 2015., Denna databas innehåller inskrivningar från geografiskt olika regioner i hela USA; således är det en representant för den amerikanska befolkningen med kommersiella och Medicare Advantage hälsoplaner. Databasen innehåller uppgifter om slutenvård, öppenvård, akutmottagning, laboratorium och apotekskrav med länkad inskrivningsinformation., Medicinska påståenden inkluderar International Classification of Diseases, nionde revideringen (ICD-9), klinisk modifiering diagnoskoder; ICD-9 procedurkoder; nuvarande Procedurterminologi, version 4 procedurkoder; Vård gemensam procedur kodning system procedurkoder; och plats för servicekoder. Godkännande för studien erhölls från University of Minnesota Institutionell Översyn Ombord., Informerat samtycke inte erhålls från patienter eftersom denna studie involverade analys av deidentified administrativa fordringar data

studiepopulationen

Vi identifierade 935 727 patienter inskrivna i Optum Clinformatics mellan 2009 och 2015 med 1 sluten eller 2 öppenvården anspråk för AF (ICD-9–Kliniska Ändring 427.3, 427.31, och 427.32, i alla lägen). De 2 polikliniska af-diagnoserna måste vara minst 1 veckors mellanrum och < 1 års mellanrum., Efter att ha exkluderat patienter med saknade rasinformation (n=60 538) eller asiatisk ras på grund av små tal (n=13 831), patienter med <180 dagars inskrivning före af-diagnos (n=280 976) och de som använde en oral antikoagulant på eller före af-diagnos (N=105 171), förblev 267 419 patienter för analys. Ett flödesschema över studiepopulationen finns i Figur 1.

fastställa IS och TIA

vårt primära resultat var en sammansatt av IS och TIA. Är och TIA fastställdes med hjälp av urladdningsdiagnoser (endast första position) från akuta sjukhusvistelser för IS och TIA. Identifierades med ICD-9 koder 433.x1, 434 (utom 434.x0) och 436. TIA identifierades med ICD-9-kod 435.

fastställa ras och etnicitet

vi ansåg 3 ras / etnicitet grupper: vita, svarta och spansktalande., Cirka 30% av ras / etnicitet data i denna studie samlades in direkt från offentliga register (t.ex. körkort poster), medan de återstående uppgifterna tillskrivs med hjälp av kommersiell programvara (E-Tech av etnisk teknik) som använder algoritmer som utvecklats med US Census data Postnummer (zip+4) och för-och efternamn. Denna imputationsmetod har validerats och visar 97% specificitet, 48% känslighet och 71% positivt prediktivt värde (PPV) för att uppskatta rasen av svarta individer.,12

kovariater

variablerna i CHA2DS2-VASc—poängen—kongestiv hjärtsvikt, högt blodtryck, ålder, diabetes mellitus, stroke eller TIA, komplicerad kärlsjukdom (hjärtinfarkt eller perifer arteriell sjukdom) – definierades baserat på närvaron av relevanta diagnostiska koder i vilken position som helst på något polikliniskt eller inpatientkrav före diagnosen af., CHA2DS2-VASc beräknas baserat på närvaron av hjärtsvikt (1 poäng), hypertoni (1 poäng), ålder ≥75 år (2 poäng), ålder 65 till 74 år (1 poäng), diabetes mellitus (1 poäng), tidigare stroke eller TIA (2 poäng), kvinnligt kön (1 poäng) och kärlsjukdom (1 poäng). Datum för första orala antikoagulerande användning efter af erhölls från polikliniska apotekskrav. Se Tabell I i online-endast datatillägg för detaljer om ICD-9 koder för kovariater.,

statistisk analys

vi rapporterar medel med SDs eller medianer och interkvartila intervall för kontinuerliga variabler och räknar med procentsatser för kategoriska variabler.

Vi patienter grupperade i följande CHA2DS2-VASc score kategorier: 0 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 9. Vi beräknade incidensen av IS eller TIA, stratifierad av ras / etnicitet och CHA2DS2-VASc score kategorier., Vi beräknade också det negativa prediktiva värdet, PPV och oddsförhållandet (eller; 95% CI) av CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 och ≥3 för IS eller TIA, inte censurering och censurering för initiering av oral antikoagulation. För att utvärdera modelldiskriminering av CHA2DS2-VASc-poängen för IS eller TIA baserat på ras/etnicitet beräknade vi 1-års C-statistik, stratifierad av ras/etnicitet. Vi lade också till en ras/etnicitet variabel (icke-spansktalande vita, svarta och spansktalande vita) till CHA2DS2-VASc poäng för att avgöra om lägga till en ras / etnicitet variabel skulle förbättra modelldiskriminering., Dessutom lade vi till interaktionsvillkor (ras/etnicitet×CHA2DS2-VASc-variabler) och beräknade C-statistiken för att bestämma förbättring av modelldiskriminering.

för att bedöma förbättring av riskklassificering genom att överväga ras / etnicitet, vi lagt till ras / etnicitet variabel (vita, svarta och latinamerikaner) till CHA2DS2-VASc poäng och beräknade kontinuerlig och kategorisk netto omklassificering förbättring (NRI) och relativ integrerad diskriminering förbättring (idi)., Idi bedömer omklassificering som ett kontinuerligt resultat över riskområdet. ingen förbättring av den förutsedda risken betecknas med ett värde på noll. Närmare bestämt är relativ idi förhållandet mellan den absoluta skillnaden i diskrimineringsbackar för de två modellerna över diskrimineringsbacken för modellen utan den ytterligare variabeln av intresse. Däremot utvärderar NRI förändringar mellan definierade riskkategorier; i denna studie, för kategorisk NRI, utvärderade vi kliniskt relevanta 1-åriga riskkategorier: <1%, 1% till <2%, ≥2%., Detaljerade formler för denna statistik tillhandahålls på annat håll.13 av notera, i alla de ovan nämnda analyserna censurerade vi patienter vid tidpunkten för databasavskrivning.

Vi utförde 3 känslighetsanalyser. För det första, eftersom giltigheten av ICD-9-kod 435 (TIA) är mindre robust, upprepade vi våra analyser exklusive TIA från vår resultatdefinition. För det andra upprepade vi våra analyser som censurerade patienter som började orala antikoagulantia vid tidpunkten för det första orala antikoagulantia receptet., För det tredje, för att utvärdera nongender stroke riskfaktorer, kategoriserade vi patienter i följande grupper: grupp1: lågrisk CHA2DS2-VASc = 0 hos män och 1 hos kvinnor; Grupp 2: 1 nongender riskfaktor, CHA2DS2-VASc=1 hos män och 2 hos kvinnor; grupp 3: 2 nongender riskfaktorer, CHA2DS2-VASc=2 hos män och 3 hos kvinnor, och så vidare.

slutligen, eftersom ras / etnicitet information var algoritmiskt beräknad för två tredjedelar av provet, genomförde vi en probabilistisk känslighetsanalys14 för att korrigera för ras / etnicitet felklassificering och slumpmässigt fel samtidigt., Med hjälp av känslighet och specificitetsdata från den imputerade algoritmen för att förutsäga svart eller vit ras från DeFrank et al,12 sprang vi 1000 iterationer av simuleringen som omklassificerar ras/etnicitet och beräknade den konventionella eller (rå eller av stroke när ras är felaktigt klassificerad), systematisk eller (eller korrigerad för ras felklassificering), och totalt fel eller (eller korrigerad för ras felklassificering och slumpmässigt fel) för risk för stroke hos svarta mot vita.

statistiska analyser utfördes med användning av SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Alla P rapporterade var dubbelsidiga och tröskelvärdet för statistisk signifikans valdes som 5%.

resultat

studiepopulation

analysprovet bestod av 267 419 patienter (medelålder, 73,1 år; 46,6% kvinnor; 84,2% vit, 8,5% svart, 7,3% spansktalande). Medelåldern och könsfördelningen var inte signifikant olika bland de 3 ras/etniska grupperna. Jämfört med vita var den genomsnittliga CHA2DS2-VASc-poängen och prevalensen av dess enskilda komponenter högre hos svarta och latinamerikaner (Tabell 1).,

incidens av IS eller TIA efter ras/etnicitet

efter en genomsnittlig uppföljning på 22 månader var det 6202 IS-eller TIA-händelser. Tabell 2 visar förekomsten av IS eller TIA, stratifierad av ras. Den totala incidensen av IS eller TIA var 1, 27 (95% CI, 1, 24–1, 30) per 100 personår. Jämfört med vita var incidensen av IS eller TIA högre hos svarta och latinamerikaner. I en känslighetsanalys exklusive TIA från resultatet var incidensen av IS 1, 03 (95% CI, 1, 00–1, 06) per 100 personår., På samma sätt observerade vi en lägre förekomst av är bland vita jämfört med svarta och Hispanics (Tabell 2). I synnerhet var riskkvoten för svarta och Hispanics för IS eller TIA (vita som referentkategori) väsentligen oförändrad efter justering för CHA2DS2-VASc-variabler, inkomst och utbildningsnivå. Figurerna i och II i online-endast Datatillskottet visar ras / etnicitet-stratifierade Kaplan-Meier kurvor för IS och TIA och är, respektive., I en annan känslighetsanalys när vi censurerade patienter vid tidpunkten för oral antikoagulantinitiering var den totala incidensen av IS eller TIA högre vid 1, 32 (95% CI, 1, 28–1, 35) per 100 personår (tabell II i Online-enda Datatillskottet). Återigen, jämfört med vita, var incidensen av IS eller TIA högre hos svarta och latinamerikaner.

Vi genomförde en probabilistisk känslighetsanalys (eller simuleringsresultat, n=1000) för att korrigera för potentiell felklassificering och slumpmässigt fel. Analysen gav följande median ELLER (2.5 th–97.,5: e percentilen) för risk för stroke hos svarta mot vita: konventionell eller 1,13 (1,03–1,22); systematisk eller 1,30 (1,23–1,38); och totalt eller 1,30 (1,17–1,44). Därför ökade korrigeringen för potentiell felklassificering och slumpmässigt fel styrkan i sambandet mellan ras och stroke risk.

Förekomsten av ÄR eller TIA av Ras/Etnicitet och CHA2DS2-VASc Score

Det negativa prediktiva värdet, PPV, och / ELLER (95% CI) CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 och ≥3 för ÄR eller TIA redovisas i Tabellerna III och IV i online-Data Tillägg., Figur 2 visar incidensen av IS eller TIA av CHA2DS2-VASc-poäng stratifierad av ras / etnicitet. I alla 3 ras/etnicitetsgrupper ökade incidensen av IS eller TIA monotont från 0,2 per 100 personår i CHA2DS2-VASc-poäng på 0-1 till 2,5-3,3 per 100 personår i CHA2DS2-VASc-kategorin 7 till 9. Förhållandet mellan CHA2DS2-VASc-poängen och incidensen av IS eller TIA skilde sig inte åt beroende på ras / etnicitet (P för interaktion=0,17)., Ett liknande mönster observerades när vi utförde en känslighetsanalys som censurerade patienter vid tidpunkten för oral antikoagulantinitiering (figur III i online-only data Supplement) och när vi utvärderade nongender stroke riskfaktorer (figur IV i online-only Data Supplement).

Modell Diskriminering och riskklassificering av CHA2DS2-VASc Score för ÄR eller TIA av Ras/Etnicitet

I hela provet, C statistik för CHA2DS2-VASc score för 1-års risk ÄR eller TIA var 0.679 (95% CI, 0.670–0.686; Tabell 3). Tillägg av en ras / etnicitet variabel inte ändra C statistik. Dessutom förbättrade inte tillägg av interaktionsvillkor (ras/etnicitet×CHA2DS2-VASc-variabler) modelldiskriminering (tabell V i online-endast Datatillägget)., MODELLPRESTANDAN för CHA2DS2-VASc-poängen för IS eller TIA var jämförbar i alla tre ras/etnicitetsgrupper från 0, 649 (95% CI, 0, 620-0, 679) hos latinamerikaner till 0, 682 (95% CI, 0, 658–0, 706) hos svarta.

på samma sätt, den kategoriska NRI av -0.045 (95% CI, -0.067 till -0.025) indikerar att tillägg av en ras / etnicitet variabel inte förbättra riskklassificeringen av CHA2DS2-VASc poäng för IS eller TIA (Tabell 4). Andelen IS-eller TIA-händelser som omklassificerades korrekt var -0.,028, och andel av IS eller TIA nonevents som korrekt omklassificerades var -0.016. Den kontinuerliga NRI på 0, 045 (95% CI, 0, 025–0, 068) och relativ idi på 0, 016 (95% CI, 0, 014–0, 018) indikerar att någon förbättring av riskklassificeringen endast var marginell.,

diskussion

vår studie—baserad på en stor administrativ skadedatabas—har 3 viktiga resultat: (1) eftersom CHA2DS2-VASc ökade, var det en liknande relativ ökning av IS-eller TIA-risken genom ras/etnicitet, (2) modelldiskriminering av CHA2DS2-VASc-poängen för IS eller TIA var jämförbar i alla tre ras/etnicitetsgrupper, och (3) tillägg av ras/etnicitetsinformation förbättrade inte förutsägelsen av CHA2DS2-Vasc poäng för IS eller TIA., Våra resultat var robusta för 2 känslighetsanalyser som uteslöt TIA från utfallet eller censurerade patienter som initierade orala antikoagulantia under uppföljningen. Kollektivt föreslår våra resultat att trots sina begränsningar och tills vi har ett bättre instrument, bör CHA2DS2-VASc-poängen användas för att stratifiera risken för Af-relaterad är hos svarta och spansktalande vita. Våra resultat tyder också på att trots ras – baserade skillnader i risken för Af-relaterade är, med tanke på ras / etnicitet information inte förbättrar stroke förutsägelse av CHA2DS2-VASc poäng.,

sedan den ursprungliga publiceringen av CHA2DS2-VASc-poängen 2010,15 har detta riskprognossystem antagits över hela världen och godkänts av praktiska riktlinjer för att stratifiera är risk hos patienter med AF.2,3 den globala antagandet av CHA2DS2-VASc-poängen har inträffat trots att dess prediktiva förmåga för stroke bara är blygsam., Senaste data från den Kinesiska befolkningen (Taiwan sjukförsäkringen Forskning Databas) tyder på att en modifierad CHA2DS2-VASc (där åldern 50-74 år räknas som 1) är bättre än den CHA2DS2-VASc (där ålder 65-74 år räknas som 1 poäng) i att förutsäga ÄR.16 CHA2DS2-VASc score är också påstods ha större förmåga än de äldre CHADS2 score på att identifiera patienter med FÖRMAKSIMMER som löper låg risk ÄR., Senare studier har dock funnit att de absoluta riskerna i dessa lågriskgrupper är högre: Chao et al16 rapporterade från en hälsopåståendedatabas att incidensen av stroke var 1,15 och 2,11 per 100 personår för CHA2DS2-VASc-poäng på 0 respektive 1. En annan studie rapporterade en årlig risk för stroke på 1,06% för CHA2DS2-VASc på 0 poäng och 1,72 procent för CHA2DS2-VASc score 1,17 Dessutom en artikel nyligen rapporterade betydande skillnader mellan åldersgrupper i den totala stroke priser motsvarande CHA2DS2-VASc punkt poäng.,18 sammantaget tyder efterföljande studier efter 2010 på att CHA2DS2-VASc-poängen, trots den utbredda användningen, bara har en blygsam prediktiv förmåga För IS.

flera studier har visat att black race kan vara en oberoende riskfaktor för stroke hos AF-patienter.5-9 En studie med Medicare-data visade att risken för stroke var högre hos svarta (29, 3 per 1000 patientår) jämfört med Vita (14, 8 per 1000 patientår).En annan studie visade att efter justering för existerande comorbidities och antikoagulationsstatus hade svarta en 46% högre risk för IS jämfört med vita.,20 dessa data ger upphov till 2 tantaliserande frågor: för det första, om CHA2DS2-VASc-poängen kan användas för att förutsäga risken för Af-relaterad är i svarta; och för det andra, om man överväger svart ras skulle förfina förutsägelse av IS. Kabra et al. adresserade dessa frågor genom att genomföra en retrospektiv analys med hjälp av Medicare hävdar data och fann att förekomsten av IS hos patienter med AF var högre hos svarta patienter än hos icke-svarta patienter.,10 Det fanns dock ingen interaktion mellan CHA2DS2-VASc-poängen och ras / etnicitet, det vill säga den relativa ökningen av strokerisken genom ras/etnicitet, eftersom CHA2DS2-VASc-poängen ökade var likartad. Dessutom fann de att tillägg av svart ras till CHA2DS2-VASc-poängen inte förbättrade modelldiskriminering (C-statistiken ökade marginellt från 0,60 till 0,61). Även om den kontinuerliga NRI var 7,6%, var idi endast 1,2%; kategorisk NRI rapporterades inte.,10

Vår rapport förskott kunskap om detta ämne på flera fronter: (1) Genom att inte begränsa sig till patienter i åldern >65 år (som redan har 1 stroke risk faktor som bygger på ålder), har vi möjlighet att utvärdera resultatet av CHA2DS2-VASc över ett bredare åldersintervall och hälsa, (2) genom att beräkna kategoriska ENGÅNGSPOSTER med kliniskt meningsfull korvsjöar—snarare än att endast kontinuerlig ENGÅNGSPOSTER—vi kan utvärdera om tillägg av ras/etnicitet skulle översätta till en betydelsefull förändring i klinisk ledning., I överensstämmelse med studien av Kabra et al, 10 fann vi att incidensen av IS eller TIA var högre hos svarta jämfört med spansktalande och icke-spansktalande vita. På samma sätt observerade vi att tillägget av en ras / etnicitetsvariabel inte förbättrade modelldiskrimineringen av CHA2DS2-VASc-poängen. Viktigast, även om vi noterade en liknande kontinuerlig NRI (4.5%), var vår kategoriska NRI inte kliniskt signifikant (-4.5%).

flera begränsningar bör noteras., För det första är studien baserad på administrativa data som är mottagliga för under-eller överkodning och saknar utfall och diagnosvalidering i kliniska prövningar och register. En databas med administrativa påståenden liknar emellertid mer en verklig patientpopulation än en klinisk studie, som vanligtvis registrerar högt utvalda patienter. För det andra beräknades ras/etnicitetsdata hos ungefär två tredjedelar av patienterna. Denna imputationsmetod hade emellertid 97% specificitet och 71% PPV för att uppskatta rasen av svarta individer.,Data om PPV för latinamerikanska patienter var dock inte tillgängliga. Dessutom uteslöts 8% av den totala patientpopulationen på grund av okänd ras – /etnicitetsinformation eftersom ras/etnicitet inte kunde tilldelas av imputationsalgoritmen eller de tillsattes till datauppsättningen efter att imputationen hade utförts. Vår biasanalys korrigering för potentiella ras / etnicitet felklassificering ökade styrkan i sambandet mellan ras/etnicitet och stroke risk. Därför bör framtida studier med mer giltig ras/etnicitetsinformation genomföras., För det tredje kunde vi på grund av små siffror inte utvärdera asiater eller Stillahavsområden. Slutligen är data för att stödja en ökad risk för stroke hos svarta med AF jämfört med vita observationella,5-9 och det finns inga tydligt definierade biologiska förklaringar eller mekanismer. Därför behövs mer forskning innan vi överväger att rekommendera antikoagulationsbehandling baserat på ras/etnicitetsinformation.,

sammanfattning

vår rapport—baserad på en stor databas för administrativa anspråk—visar att den prediktiva förmågan hos CHA2DS2-VASc-poängen för IS eller TIA hos patienter med AF är jämförbar bland vita, svarta och hispaniker. Således, tills vi har ett mer raffinerat instrument än CHA2DS2-VASc-poängen, bör den senare användas för att stratifiera risken för Af-relaterad är hos svarta och latinamerikaner. Eftersom att lägga till ras/etnicitetsvariabel till CHA2DS2-VASc-poängen inte förbättrar stroke förutsägelse, fortsätter strävan att identifiera nya faktorer som förbättrar stroke förutsägelse.,

fotnoter