det rätta sättet att gå mot medicinsk rådgivning (Ama): 8 element för att adressera
exempel: 42 y/o man presenterar med höger nedre kvadrant buksmärta och har betydande ömhet vid Mcburneys punkt på tentamen. I väntan på en datortomografi för att utvärdera för eventuell blindtarmsinflammation patienten sliter ut sin IV och berättar sjuksköterskan ” jag lämnar, jag vill inte sitta här hela natten,och du kan inte få mig att stanna.,”Sjuksköterskan drar dig ut ur ett annat rum och ger dig standarden mot medicinsk rådgivning (ama) pappersarbete.
lämnar ama
1992 lämnade ca 0.1% av patienterna i akutmottagningen (ED) ama. Under åren sedan har detta antal ökat betydligt med nya studier som visar att upp till 2% av ED-patienterna lämnar AMA. Dessa patienter utgör en särskild utmaning för ED-leverantörer ur både diagnostisk och riskhanteringssynpunkt.,
risker för patienten
ur medicinsk synvinkel tenderar patienter som lämnar AMA att ha en ökad risk att få ett negativt resultat. Baptist et al. fann att astmapatienter som lämnade AMA hade en ökad risk för både återfall och efterföljande ICU-antagningar . På samma sätt hade patienter med bröstsmärta som lämnade AMA en högre risk för hjärtinfarkt än andra patienter med liknande egenskaper som stannade i ED för att slutföra sin upparbetning .,
risker för leverantören
patienter som lämnar mot medicinsk rådgivning är upp till 10x mer benägna att stämma akutläkaren jämfört med andra ED-patienter. Vissa uppskattar att 1 i 300 ama fall resulterar i en rättegång jämfört med 1 i 30,000 standard ED besök .
samtidigt som det utgör en särskild utmaning för leverantörerna finns det flera grundläggande steg som kan tas när man hanterar en patient som lämnar AMA som kan bidra till att förbättra patientresultaten samtidigt som det ger betydande medicinskt skydd till leverantörerna.,
hur man gör det ordentligt
”patienten ser nykter ut. Jag sa till dem om de lämnar att de kunde dö.”
När det ses på diagram i ED: s över hela landet, erbjuder dokumentation som denna i huvudsak inget rättsligt skydd och bör inte användas. När patienter insisterar på att lämna AMA finns det åtta vanliga standarder som bör diskuteras och dokumenteras med alla patienter.,
i grund och botten måste leverantören fastställa att patienten kan fatta rimliga beslut och i det här fallet fick all information som skulle vara nödvändig för att fatta ett välgrundat beslut.
åtta delar av AMA-processen
1. Kapacitet
denna term avser patientens medicinska förmåga att fatta beslut. Att dokumentera att patienten ”förstod” ger lite skydd, samtidigt som man dokumenterar en patients förmåga att fortsätta en konversation och visa anledning ger ett mycket mer övertygande exempel på deras förmåga att fatta beslut., Dessutom bör patienter noteras att vara kliniskt nykter som ett sätt att stödja sin kapacitet. Exempel: ”patienten är kliniskt nykter, fri från distraherande skada, verkar ha intakt insikt och omdöme och anledning och enligt min mening har kapacitet att fatta beslut.”
2. Tecken och symtom
patienten och leverantören måste komma överens om både patientens symptom och även leverantörernas oro. Exempel: ”patienten presenterar med buksmärta. Jag har förklarat att jag är oroad över att detta kan representera appendicit; de har verbaliserat en förståelse för mina bekymmer.,”
3. Omfattning och begränsning av tentamen
dokumentera vad som har gjorts samt de begränsningar som fortfarande finns. Exempel: ”Jag har berättat för patienten att medan deras labb var normala kunde de fortfarande ha appendicit.”
4. Nuvarande behandlingsplan
exempel: ”Jag har diskuterat behovet av en CT-skanning för att få mer information om potentiella orsaker till patientens smärta.”
5. Risken för föregående behandling
helt enkelt dokumentera ”du kan dö om du lämnar” är otillräcklig., Patienten ska informeras om rimligen förutsebara komplikationer, inklusive funktionshinder och död. Särskilda hot som förlust av fertilitet för testikelpatologi/ovarialpatologi eller synförlust för okulära klagomål bör inkluderas när så är lämpligt. Exempel: ”Jag har sagt till patienten att om de lämnar och har appendicit kan de bli mycket värre, bli kritiskt sjuka och eventuellt bli inaktiverade eller dö.”
6. Alternativ till föreslagen behandling
leverantörer bör tydligt dokumentera de ansträngningar de har gjort för att förhindra att patienten lämnar AMA., Förutom alternativ diagnostik och behandlingar kan diskussioner med familj och vänner inkluderas. Exempel: ”Jag har erbjudit att ge patienten mer smärtstillande läkemedel. Jag har bett dem att stanna på sjukhuset för seriella bukprov. Jag har erbjudit mig att få en ultraljud utförd istället för en datortomografi. Jag har diskuterat dessa problem med patientens fru som är vid sängkanten och hon kan inte övertyga dem om att stanna för vidare utvärdering.”
7. Explicit uttalande av AMA och om vad patienten vägrade
exempel: ”patienten är inte villig att genomgå en CT-skanning., Han är ovillig att stanna över natten för övervakning. Han vägrar ytterligare vård och lämnar mot medicinsk rådgivning.”
8. Frågor, uppföljning, läkemedel, instruktioner
När patienter lämnar AMA bör leverantörer göra vad som är möjligt för att begränsa dåliga medicinska resultat. En vanlig missuppfattning är att ge en patient med recept eller pappersarbete på något sätt förnekar deras ama-status och placerar leverantören i fara., I själva verket ökar vägran att tillhandahålla utsläppsmedicin eller instruktioner bara chansen att patienten kommer att få ett dåligt resultat, vilket väsentligt ökar leverantörens risk. Till exempel, om en patient med lunginflammation lämnar AMA, bör de ges lämpliga antibiotika, och leverantören bör erbjuda att inrätta poliklinisk uppföljning. Alla frågor ska besvaras. Exempel: ”Jag kan inte övertyga patienten att stanna, Jag har bett dem att återvända så snart som möjligt för att slutföra sin utvärdering., Jag har talat med täckning för deras primärvårdsläkare när det gäller deras buksmärtor. Jag har svarat på alla deras frågor.”
nedre raden
patienter kommer att fortsätta att lämna AMA. Leverantörer bör erkänna dessa situationer som hög risk för både patienten och leverantören. När patienter insisterar på att lämna noggrann diskussion med patienten och specifik dokumentation kan förhoppningsvis förbättra resultaten.
- Döparen AP, Warrier jag, Arora R, et al. Hospitaliserade patienter med astma som lämnar mot medicinsk rådgivning: egenskaper, orsaker och resultat. J. Allergy Clin., Immunol. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
- Lee TH, Kort LV, Helt DA, et al. Patienter med akut bröstsmärta som lämnar akutmottagningar mot medicinsk rådgivning: prevalens, kliniska egenskaper och naturhistoria. Generallöjtnant Med. 3 (1): 21-4. PMID 3339484
- Bitterman RA. Mot medicinsk rådgivning: när ska du ta” nej ” för ett svar? Föreläsning presenterad vid ACEP Scientific Assembly. Chicago, Okt. 30, 2008.
- Monico EP, Schwartz I. lämnar mot medicinsk rådgivning: inför problemet i akutavdelningen. J Healthc Risk Ledn. 2009;29 (2): 6-9, 13, 15., PMID 19908647
- Miller S. erhålla en giltig ama (mot medicinsk rådgivning). JEMS. 1996;21 (2): 54-5. PMID 10154651
det här inlägget tillhör Dr.Matthew Delaneys serie om daglig Risk i akutmedicin (EREM).,IV>
Matthew DeLaney, MD
biträdande medicinsk direktör
University of Alabama i Birmingham
@mdelaneymd
senaste inlägg av Matthew Delaney, md (se alla)
- lumbalpunktion på en antikoagulerad patient i akutavdelningen: är det säkert?, – Juni 27, 2016
- EREM: fallgropar och faror för Akutmottagningens Utsläppsinstruktioner – 6 juli 2015
- fyra skäl att inte beställa ett Snabbinfluensatest – 27 April 2015